Вторичные элементы сыпи при псориазе

Кожные и венерические болезни
Учебник для студентов медицинских ВУЗов
проф. О. Л. Иванов

Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они разделяются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на доселе не изменённой коже, и вторичные – появляющиеся в результате эволюции первичных элементов на их поверхности или возникающие после их исчезновения. В диагностическом отношении наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, характер поверхности и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматоза, в связи с чем выявлению и описанию первичных элементов сыпи придается важное значение в локальном статусе истории болезни.

Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо- и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Гипо- и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае её появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев.

Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врождённом сифилисе).

Экскориация (excoriatio, синоним: ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо- или гиперпигментации.

Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулёзных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулёзные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путём эпителизации и заканчивается бесследно.

Язва (ulcus) – представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулёз) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.

Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, тёмные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе).

Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаще неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.

Рубец (cicatrix) – возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путём» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизменёнными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии.

Лихенификация (lichenizatio, синоним: лихенизация) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулёзной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулёзными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема).

Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулёзных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.

В том же учебнике:

По материалам www.dermatolog4you.ru

Вторичными элементами сыпи являются:

нарушения пигментации;
трещина;
эрозия;
экскориации (ссадины и травматические эрозии),
чешуйка;
язва;
рубец и рубцовая атрофия;
корка;
лихенизация или лихенификация;
вегетация.

К вторичным пигментациям относятся гиперпигментации и гипопигментации. Гиперпигментации, образующиеся вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных (узелков, пузырьков, бугорков, гнойничков, пузырей) и вторичных элементов сыпи (язв или эрозий), а также при отложении гемосидерина (кровяного пигмента) – при гемосидерозах кожных покровов.

Вторичные гипопигментации развиваются при уменьшении меланина в отдельных участках кожи с формированием вторичной лейкодермы.

Все вторичные пигментные элементы высыпаний точно повторяют очертания и величину первичных элементов, на месте которых они возникли.

Чешуйка (squamа) является вторичным элементом сыпи, представляющим собой отторгающиеся роговые пластинки. В норме незаметное отторжение пластинок рогового слоя кожи происходит постоянно – поверхностные пластинки удаляются с кожных покровов в результате смывания и/или трения одеждой. Но при некоторых патологических состояниях кожи образуются чешуйки – видимое патологическое шелушение.

В зависимости от размера и внешнего вида чешуек различают:

отрубевидное шелушение с наличием мелких, нежных чешуек, напоминающих муку или отруби (при отрубевидном лишае);
мелкопластинчатое шелушение- отслоение эпидермиса в виде пластинок (при псориазе);
крупнопластинчатое шелушение развивается более крупными пластинками или большими пластами (при скарлатиноподобном дерматите, эритродермиях).

При ряде дерматозов чешуйки считаются одним из постоянных и патогномичных объективных симптомов.Для диагностики этих патологических процессов имеют большое значение толщина, размер, цвет, плотность прилегания и консистенция чешуек (сухие, жирные, ломкие, твердые).

Паракератотические (легко отторгающиеся) чешуйки формируются при процессах паракератоза (при мягкой лейкоплакии, перхоти и эксфолиативном хейлите). Гиперкератотические (плотно прилегающие) чешуйки образуются в результате перерождения обычных роговых клеток в связи с нарушением рогообразования или кератоза (в большинстве случаев при ихтиозе, образовании мозолей).

Определение вида чешуек и формы шелушения помогает в диагностике дерматозов.

Специфическими видами чешуек являются:

плиссированные (гофрированные) чешуйки при розовом лишае;
воротникообразные («воротничок» Биетта) отмечаютсяпри сифилитических папулах;
центральное шелушение в виде «облатки» при парапсориазе;
периферическое шелушение при грибковых заболеваниях.

Цвет чешуек также считается основными признаками определенных нозологических форм дерматологических заболеваний – бело-серебристые чешуйки при псориазе, желтые, легко отторгающиеся наблюдаются при жирной себорее, а темные характерны для некоторых форм ихтиоза.

Для красной волчанки характерно болезненное снятие чешуек в связи с формированием шиповидных роговых выступов на их нижней поверхности, которые проникают в фолликулярные отверстия кожных покровов.

Корка (crusta) образуется при высыхании на коже различных экссудатов (гноя, крови, серозных жидкостей) с примесью микрочастиц применявшихся лекарственных препаратов.

Корки часто возникают на коже при чесотке, пиодермиях, микозах, экземе, различных сифилидах и нейродермите, на красной кайме губ эти элементы сыпи образуются при пузырчатке, хейлите, пузырьковом лишае, герпетической инфекции.

В зависимости от вида экссудата выделяют — серозные, гнойные, серозно-гнойные или гнойно-геморрагические корки. Они могут образовываться при высыхании пузырьков, гнойничков, пузырей, изъязвленных бугорков или узлов, а также в связи с гнойным расплавлением или некрозом глубоких пустул. Одним из разновидностей этого вида вторичных элементов являются рупии (rupia) — массивные слоистые устрицеобразные корки с более старой, и в то же время маленькой верхней частью корки.

Цвет этих вторичных элементов высыпаний зависит от отделяемого первичных элементов сыпи, которые в результате эволюции преобразуются в корки:

при серозном экссудате — корки желтоватые или прозрачные;
при гнойных элементах – корки желтого или зеленовато-желтого цвета;
при кровянистых экссудатах образуются красные или коричневатые корки;
при смешанном экссудате и отделяемом происходит изменение цвета корок.

Смешанные наслоения на коже, которые состоят из корок и чешуек встречаются при себорее и экссудативном псориазе.

Эти вторичные элементы высыпаний представляют собой линейные повреждения кожных покровов или слизистых оболочек в виде разрыва, возникающие в результате чрезмерной сухости в связи с потерей эластичности при перерастяжениях кожи и/или воспалительной инфильтрации. Спровоцировать появление трещин может сенсибилизация организма, эндокринные нарушения, авитаминозы или изменения иммунологической реактивности организма.

В зависимости от глубины распространения нарушения целостности выделяют:

поверхностные трещины (fissura);
глубокие трещины (rhagas).

Поверхностные трещины (fissura) образуется только в пределах эпидермиса, а при заживлении не оставляет следов. Обычно они локализуются в межпальцевых складках, углах рта, на подошвах, ладонях, в области ануса или над суставами.

Глубокие трещины или надрывы (rhagas) – это дефекты кожных покровов и слизистых оболочек, которыекроме эпидермиса распространяются и на часть дермы, а также на более глубоко подлежащие ткани. После заживления этих элементов сыпи формируются линейные рубцы. Эти глубокие линейные дефекты кожи развиваются при хронической экземе, пиодермиях, опрелостях, интертригинозной эпидермофитии стоп, грибковых поражениях углов рта с возникновением заед и являются одним из признаков раннего врожденного сифилиса. Они локализованы вокруг естественных отверстий, которые при перерастяжении кожи склонны к кровоточивости.

Глубокие трещины сопровождаются выраженным болевым синдромом и выделением серозной или серозно-кровянистой жидкости (в зависимости от глубины поражения и повреждения кровеносных сосудов). Экссудат, как правило, засыхает и преобразуется в корки, по форме повторяющие трещины.

Рубец (cicatrix) является вторичным элементом сыпи, который образуется в местах глубоких дефектов кожных покровов в связи с их замещением волокнистой (грубой), соединительной тканью. Изменяется также гистологическое строение кожи — исчезают межсосочковые эпителиальные выросты, а сосочки сглаживаются. При этом на месте формирования рубца отсутствуют кожный рисунок, потовые и фолликулярные отверстия. Также в рубцовой ткани нет желез (сальных и потовых), волос, эластических волокон и сосудов.

на месте глубоких нарушений целостности кожных покровов (ожогов или порезов);
в результате изъязвления бугорков, глубоких пустул или узлов;
без предшествующего изъязвления первичных элементов сыпи (сухим путем) – при специфических воспалительных процессах (папулонекротическом туберкулезе кожи, при третичном бугорковом сифилисе).

Рубцы могут быть гладкими или неровными. Свежие рубцы имеют розовый или красный цвет, а на фоне старых рубцов развиваются вторичные нарушения пигментации – участки с гиперпигментацией или депигментацией.

В зависимости от структуры соединительной ткани рубцов выделяют:

рубцовая атрофия – рубец состоит из нежной соединительной ткани со значительным истончением кожи в области пораженного участка и в большинстве случаев лишена нормального рисунка, часто западает и находится ниже уровня окружающих кожных покровов. Рубцовая атрофия развивается при склеродермии и красной волчанке, склеродермии «сухим путем» без предшествующего изъязвления очагов поражения. При этом кожа при этом виде патологических процессов собирается в тонкие складки, напоминая папиросную бумагу;
келоидные рубцы (гипертрофические рубцы) возвышаются над уровнем кожи и формируются при образовании чрезмерного количества фиброзной плотной ткани.

Часто при диагностике заболевания помогают форма, локализация, величина, количество и окраска рубцов:

при сифилитической гумме образуется втянутый глубокий звездчатый рубец;
при колликватном туберкулезе кожи и при хронической глубокой пиодермии формируются неровные втянутые мостикообразные рубцы неправильной формы, локализованные в месте расположения глубоких гнойничков (при пиодермии) или в области лимфатических узлов (при туберкулезе);
четко очерченные штампованные поверхностные рубцы образуются при папулонекротическом туберкулезе кожи;
при бугорковом сифилиде в третичном периоде сифилиса формируются мозаичные рубцы с фестончатыми краями;
при туберкулезной волчанке на месте разрешившихся высыпаний образовываются участки с блестящей атрофией кожи.

Ссадина, или экскориация (excoriatio) представляет собой дефект кожи, который проявляется нарушением целостности кожного покрова в связи с механическим повреждением при расчесах и травмах. Ссадины иногда могут появляться первично — при травматическом повреждении кожи.

Экскориации в зависимости от глубины поражения подразделяют на поверхностные и глубокие ссадины.

поверхностные ссадины возникают при нарушении целостности эпидермиса и сосочкового слоя дермы ирегрессируют не оставляя следов или с формированием пигментаций, без образования рубца;
при более глубоком повреждении дермы формируются глубокие экскориации, а после их заживления остается пигментация, депигментация или рубец.

Экскориации, как правило, сопровождаются интенсивным зудом, а локализация и форма расчесов часто помогают в диагностике заболевания (при чесотке, экземе, атопическом дерматите, нейродермите).

Эрозия (erosio) является поверхностным дефектом кожи, без распространения за пределы эпидермиса. Они возникают после вскрытия гнойничков, пузырьков или пузырей и сходны по величине и форме с расположенными на этих участках первичными полостными морфологическими элементами. Эрозии чаще всего имеют красный или розовый цвет с влажной, мокнущей поверхностью и заживают без образования рубцов.

В зависимости от размеров выделяют мелкие и большие эрозии.

Мелкие эрозии образуются при вскрытии пузырьков у пациентов с опоясывающим или пузырьковым лишаем, экземой, дисгидротической эпидермофитии стоп или дисгидрозом.

Большие эрозии кожи и слизистых оболочек возникают при пузырчатке.

Своеобразным вариантом эрозии являются афты, локализующиеся на слизистой оболочке рта, которые являются признаком афтозного стоматита. При длительном существовании этого вида эрозий их края могут отекать с развитием инфильтраций и напоминают язвы (рубцующиеся афты). В этих случаях трудно отличить эрозии от язв и это может решиться только после их разрешения – на месте язв формируются рубцы, а эрозии эволюционируют без следа.

В ротовой полости рта и на соприкасающихся поверхностях кожи достаточно часто формируются эрозированные сифилитические папулы.

При некоторых патологических процессах, локализованных на губах и слизистой оболочке рта и реже на коже эрозии, образуются без предшествующего пузыря — при красной волчанке и красном плоском лишае (эрозивно-язвенной форме). Образование этих видов эрозий происходит при травматизации воспаленных слизистых оболочках или кожи с нарушением целостности отечного и мацерированного эпителия.

Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи с поражением всех слоев кожи (эпидермиса, дермы), реже с поражением подлежащих тканей.

Язвы могут развиваться на месте узлов, бугорков и при вскрытии глубоких пустул. Как особый вид выделяют трофические язвы, которые образуются в связи с первичным некрозом видимо здоровых тканей в результате нарушения их трофики при нарушении кровоснабжения кожных покровов.

Язвы бывают различной формы – округлые или овальные язвенные дефекты, а также язвы неправильной формы.

Цвет язвенных поверхностей может варьировать от ярко-красного до синюшного.

неровным и ровным;
покрытым различным отделяемым — серозным, кровянистым или гнойным;
с грануляциями (скудными или множественными).

Края язвенных дефектов бывают:

плотными или мягкими;
подрытыми, ровными и изъеденными;
возвышающимися или плоскими.

При гнойных воспалительных процессах края язвы, как правило, мягкие, отечные, отмечается выраженная гиперемия вокруг язвы, а дно покрыто обильным гнойным отделяемым.

При распаде специфических инфекционных гранулем (гумма при сифилисе) вокруг язвенного дефекта образуется застойная гиперемия с ограниченным плотным инфильтратом.

Лихенизация (lichenisatio) – уплотнение или утолщение кожи с усилением ее физиологического рисунка, гиперпигментациями, шероховатостью, сухостью и шагреневидностью.

Лихенификация может развиваться:

первично, в связи с длительным раздражением кожных покровов при расчесах (нейродермитах, атопических дерматитах);
вторично при формировании диффузной папулезной инфильтрации, которая развивается в связи со слиянием близлежащих папулезных элементов (при хронической экземе, псориазе).

Вегетации (vegetatio) образуются при длительном существовании воспалительного процесса в связи с усиленным разрастанием шиповатого слоя эпидермиса. Эти элементы имеют вид сосочков дермы или ворсинок с неровными, бугристыми поверхностями, напоминающими петушиные гребешки. При покрытии поверхности вегетаций утолщенным роговым слоем – они становятся сухими, жесткими и имеют серый цвет. При эрозировании вегетации, что возникает при их локализации в местах трения — они розово-красный или красный цвет, мягкую консистенцию и легко кровоточащую поверхность с отделением серозной или серозно-кровянистой жидкости, а при присоединении вторичной инфекции отмечается болезненность, ободки гиперемии по периферии и серозно-гнойное отделяемое.

По материалам sblpb.ru

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ

Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах.Все они разделяются на2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на доселе не измененной коже, ивторичные – появляющиеся в результате эволюции первичных элементов на их поверхности или возникающие после их исчезновения.В диагностическом отношении наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, характер поверхности и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматоза, в связи с чем выявлению и описанию первичных элементов сыпи придается важное значение в локальном статусе истории болезни.

ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).

Пузырек (vesicula)– первичный полостной морфологический элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно‑геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизмененной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Они чаще образуются за счет спонгиоза (при экземе, аллергическом дерматите) или баллонирующей дистрофии (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе).

Пузырь (bulla)– первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной.

Пузыри могут образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отека кожи, приведшего к отслоению эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula)– первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различаютповерхностныеиглубокие,фолликулярные(чаще стафилококковые) инефолликулярные(чаще стрептококковые) гнойнички. Поверхностные фолликулярные гнойнички формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое, диаметр их составляет 1–5мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато‑коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких изменений кожи, возможна лишь временная гипо– или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при остиофолликулитах, фолликулитах, обыкновенном сикозе. Глубокие фолликулярные пустулы захватывают при своем формировании весь волосяной фолликул и располагаются в пределах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гиподерму – фурункул, карбункул. При этом при фурункуле в центральной части пустулы формируется некротический стержень и после ее заживления остается рубец, при карбункуле формируется несколько некротических стержней.

Поверхностные нефолликулярные пустулы – фликтены – имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Они располагаются в эпидермисе и внешне выглядят как пузыри с точным содержимым. Наблюдаются при импетиго. При регрессе пустулы экссудат ссыхается в корки, после отторжения которых остается временная де– или гиперпигментация . Глубокие нефолликулярные пустулы –эктимы – формируют язвы с гнойным дном, наблюдаются при хронической язвенной пиодермии и др. На их месте остаются рубцы. Пустулы также могут сформироваться вокруг выводных протоков сальных желез (например, при вульгарных угрях) и, так как проток сальной железы открывается в устье волосяного фолликула, тоже носят фолликулярный характер. Глубокие пустулы, сформировавшиеся вокруг выводных протоков апокриновых потовых желез при гидрадените, образуют глубокие абсцессы, вскрывающиеся через свищевые ходы и оставляющие после себя рубцы.

Волдырь (urtica)– первичный бесполостной морфологический элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов). Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители. Наблюдается при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Клинически волдырь представляет собой плотноватый возвышающийся элемент округлых или неправильных очертаний, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся зудом, жжением.

Пятно (macula)характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бываютсосудистые, пигментные и искусственные.

Пятна сосудистые делятся на воспалительныеиневоспалительные. Воспалительные пятна имеют розово‑красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров делятся нарозеолы (до 1 см в диаметре) иэритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). Примером розеолезной сыпи может служить сифилитическая розеола, эритематозной – проявления дерматита, токсидермии и др.

Невоспалительные пятна обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок, не изменяют окраски при витропрессии. В частности, под воздействием эмоциональных факторов (гнев, страх, стыд) нередко отмечается покраснение кожи лица, шеи и верхней части груди, которое получило название эритемы стыдливости (erythema pudorum). Такое покраснение обусловлено кратковременным расширением сосудов. Стойкое расширение сосудов в виде красных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) или синюшных древовидно ветвящихся жилок (ливедо) встречается при диффузных болезнях соединительной ткани и др. При нарушении проницаемости сосудистых стенок образуются геморрагические невоспалительные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, которые не исчезают при надавливании и меняют окраску от красной до буровато‑желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний). Геморрагические пятна встречаются при аллергических ангиитах кожи, токсидермии и др. Пятна пигментные появляются в основном при изменении содержания пигмента меланина в коже: при его избытке отмечаются гиперпигментированные, а при недостатке – гипо– или депигментированные пятна. Эти элементы могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные гиперпигментированные пятна представлены родимыми пятнами (невусами). Приобретенными гиперпигментированными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар, депигментированными – лейкодерма, витилиго. Врожденной генерализованной депигментацией проявляется альбинизм. Пятна искусственные (татуаж, татуировка) представляют собой окрашивание кожи в результате отложения в ней нерастворимых красящих веществ. Они могут быть профессионального характера – обусловлены внедрением в кожу частиц угля, металла или другой пыли в процессе профессиональной деятельности или вводятся в кожу искусственно (татуаж).

Узелок (papula)– первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно. По глубине залегания выделяют папулы эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды), и эпидермодермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите). Узелки могут бытьвоспалительныеиневоспалительные. Последние формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома). Воспалительные папулы встречаются гораздо чаше: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При этом со стороны эпидермиса могут наблюдаться акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат. В зависимости от размера узелки бывают милиарными, или просовидными (1–3 мм в диаметре), лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5–0,7 см в диаметре) и нумулярными, или монетовидными (1–3 см в диаметре). При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние и формирование более крупных элементов – бляшек (например, при псориазе). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полициклическими), по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно‑эластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек. Такие элементы получили название папуло‑везикулы, или серопапулы (при пруриго).

Бугорок (tuberculum)– первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию.

Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др.

Узел (nodus)– первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома).

При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе).

В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов (экскориаций, чешуек, трещин и др.), придающих сыпи пестрый вид.

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio)может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев.

Трещина (fissura)– вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе).

Экскориация (excoriatio, син. ссадина)проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации.

Эрозия (erosio)возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно‑язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.

Язва (ulcus)– представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.

Чешуйка (squama)– представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо‑белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко‑корок (при экссудативном псориазе).

Корка (crusta)– возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно‑геморрагические корки получили название рупий.

Рубец (cicatrix)– возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии.

Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания)характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема).

Вегетация (vegetatio)характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно‑язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.

По материалам studfiles.net

Одно из распространенных заболеваний в дерматологической области – псориаз. Эта патология характеризуется хроническим течением с последовательной сменой рецидивов и ремиссий. Не смотря на то, что симптоматика псориаза описана многие столетия назад, истинная причина его так и не определена.

От тех или иных проявлений псориаза страдает до 4% населения Земли, болезнь в равной степени поражает женщин и мужчин. Наиболее часто манифестация происходит в молодом возрасте (18-25 лет), однако впервые проявиться патология может и у детей, и у пожилых людей.

Рассматривая происходящие в организме процессы, типичные для псориатического поражения, можно выделить два основных:

значительно ускоренная пролиферация эпидермиса, увеличение числа клеточных элементов;
аутоиммунные процессы: активность Т-клеток и макрофагов в отношении незрелых кератиноцитов.

Какой из этих процессов является первичным, а какой появляется как ответная реакция организма, — дискуссионный вопрос.

Воздействие следующих провоцирующих факторов способно вызвать обострение заболевания или его манифестацию:

перенесенное инфекционное заболевание (в особенности вызванное деятельностью кокковой флоры);
эндокринологическая патология (сахарный диабет, нарушения функционирования щитовидной железы) или физиологические гормональные изменения (например, после родов);
стресс;
употребление алкоголя (даже эпизодическое), курение;
несбалансированное питание;
использование некоторых медикаментов;
кожные проявления аллергии;
солнечные ожоги после избыточной инсоляции;
регулярное воздействие на кожный покров раздражающих веществ (растворителей, средств бытовой химии), злоупотребление
антибактериальным мылом, пересушивающим кожу.

Псориаз не является инфекционным процессом, он не вызывается деятельностью каких-либо микроорганизмов, а потому абсолютно не заразен.

Как правило, поставить диагноз несложно, особенно если речь идет о наиболее распространенном обыкновенном (бляшечном) псориазе. Обращаясь к дерматологу, пациент демонстрирует сыпь, сопровождающуюся зудом.

Врач видит типичные псориатические узелки (папулы), образующие более крупные элементы – бляшки. Бляшки имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой. Патологические элементы приподняты над поверхностью кожи, не затронутой болезнью.

Триада признаков, типичная при псориазе:

Поскабливая бляшку, врач видит значительное усиление шелушения. Даже если ранее на данном участке не были заметны чешуйки, при граттаже они становятся видны. Отделяющиеся чешуйки сухие, они имеют серебристый оттенок, своим видом напоминают растертые капли стеарина. Данное явление получило название феномена стеаринового пятна.
После отделения чешуек обнажается глянцевая красная поверхность, площадь которой совпадает с площадью бляшки. Эта поверхность называется терминальной пленкой, явление объясняется отсутствием зернистого слоя эпидермиса.
Нарушение целостности терминальной пленки приводит к образованию мелкоточечных кровотечений, не сливающихся между собой. Этот симптом иллюстрирует нарушения в дерме (папилломатоз): увеличение сосочков, разрастание сосочковых капилляров. Феномен назван по имени ученых, описавших его: Ауспитца, Полотебнова. Он известен и как феномен кровяной росы.
Изоморфная реакция (феномен Кёбнера): нарушение целостности кожного покрова влечет за собой появление новых папул, причем сыпь располагается там, где произошла травматизация.
Врач отмечает мономорфный характер сыпи: на коже возникают элементы только одного вида (как правило, это папулы). Возможен ложный полиморфизм из-за наличия первичных и вторичных морфологических элементов.
Рассасывание бляшек начинается в центре.
При псориазе отмечается периферический рост, при прогрессировании бляшки окаймлены красным ободком, на поверхности которого нет чешуек (ободок Пильнова).

Для псориаза характерная стадийность:

Стадия прогрессирования: образуется новая сыпь на коже, по периметру бляшки наблюдается ободок Пильнова. Выражена изоморфная реакция.
Стационарная стадия: новые патологические очаги не формируются, старые сохраняются.
Стадия регрессирования: постепенное рассасывание элементов. Вокруг бляшки находится псевдоатрофический ободок беловато-розового цвета (ободок Воронова).

Важно, что сыпь мономорфная: на коже не может одновременно существовать несколько первичных элементов сыпи (исключение – пустулизация при бляшечном псориазе).

Первичные элементы, наиболее часто встречающиеся при псориазе — округлой формы папулы (узелки). Этот бесполосной воспалительный элемент залегает в толще эпидермиса и дермы — эпидермодермальные папулы. Консистенция псориатических папул плотная. Исследуя биоптат под микроскопом, врач обнаруживает клеточный инфильтрат в дерме, изменения эпидермиса (акантоз, паракератоз, гиперкератоз).

Узелки покрыты чешуйками, которые легко снимаются при поскабливании. Скопление папул образует псориатическую бляшку, приподнятую над поверхностью здоровой кожи. Различают в зависимости от размера точечные, каплевидные, монетовидные бляшки. Псориатическая онихия (поражение ногтевых пластинок) представляет собой следствие формирования папул на ногтевом матриксе или ногтевом ложе.

Для пустулезных форм псориаза характерно образование пузырьков, а затем пустул – гнойничков. Сыпь может распространяться практически на весь кожный покров (пустулезный псориаз Цумбуша) или образовываться на поверхности ладоней и подошв (пустулезный псориаз Барбера).

При герпетиформном импетиго Гебры пустулы локализуются в области паха, внутренней поверхности бедер, подмышечных ямок. При псориазе содержимое пустул стерильно (если нет присоединения вторичной инфекции). Пустулы имеют склонность к слиянию, в результате формируются «гнойные озера». Поверхность покрыта чешуйками.

После вскрытия пустулезных элементов при псориазе образуются гнойные корки. Многослойные плотные гнойно-геморрагические корки называются рупиями.

Чешуйки – вторичные элементы сыпи. Они представляют собой ороговевшие пластинки эпидермиса. Псориаз характеризуется образованием пластинчатых чешуек. Для псориатической эритродермии – грозного осложнения псориаза – типично крупнопластинчатое шелушение. Чешуйки располагаются рыхло, их удаление не представляет труда. При бляшечном псориазе чешуйки сухие. Для себорейной формы характерно отделение крупных желтовато-серого цвета сальных пластин, напоминающих себорейную экзему.

При экссудативной форме типично формирование таких вторичных элементов сыпи как корки, чешуйко-корки. Чешуйки пропитываются серозным или серозно-гнойным отделяемым и склеиваются между собой. Пациенты отмечают выраженный зуд, мокнутие пораженной поверхности.
Поскольку пациенты отмечают зуд, нельзя исключать возникновение экскориаций – расчесов. Заживление происходит бесследно или с образованием гипер- или гипопигментированного участка (в зависимости от глубины расчеса).

Сыпь, сливающаяся в бляшки, отличается сухостью, снижением эластичности, ощущением стянутости. Травмирование псориатических элементов может повлечь за собой образование трещин – линейных кожных дефектов.

Раньше считалось, что элементы псориаза не поражают слизистые оболочки. Более глубокое изучение патологического процесса показало, что это утверждение ошибочное. Псориатическое поражение слизистых оболочек встречается нечасто при обыкновенном псориазе, но все же имеет место быть. Повсеместно распространено вовлечение в процесс слизистых оболочек в случае пустулезного процесса.

В патологический процесс может вовлекаться не только эпителиальная выстилка ротовой полости, но и конъюнктива, слизистые оболочки половых органов мужчин и женщин.

Как правило, кожный и слизистый покровы подвергаются изменениям параллельно друг другу, в одно и то же время происходит регрессирование заболевания. Очаги обыкновенного псориаза обнаруживаются на внутренней стороне щек, на языке, красной кайме губ. Они немного приподняты над неизмененными тканями, имеют различные очертания (овальные, округлые или неправильные), четко отграничены и имеют склонность к слиянию. По периметру каждого очага располагается бордюр розоватого оттенка.

Псориатическое поражение характеризуется отечностью, оно покрыто эксфолиациями или беловатым налетом. Снятие налета ведет к образованию мелкоточечных кровотечений, что является патогномоничным признаком.

При прогрессировании генерализованного или экссудативного псориаза может поражаться красная кайма губ. Наибольшая отечность обнаруживается по линии смыкания верхней губы с нижней. Очаг поражения тянется от одного угла рта к противоположному. Врач видит покраснение и инфильтрацию, растрескивание губ (обеих или только нижней), формирование чешуйко-корочек.

Пациенты редко ощущают субъективный дискомфорт из-за поражения слизистых оболочек, в редких случаях возможен зуд.

На половых органах дерматолог отмечает типичные псориатические элементы округлой формы. Папулы покрыты чешуйками или чешуйко-корками, они склонны к слиянию с образованием более обширных очагов поражения. Поскабливание чешуек ведет к легкому их отслоению.

При пустулезных формах обнаруживается сыпь с серозно-гнойным отделяемым. Нередко формируются эрозии и язвы – вторичные морфологические элементы. Эрозии представляют собой неглубокие дефекты эпителия. Язвы распространяются до соединительнотканного слоя. Заживление язв происходит с формированием грубоволокнистых соединительнотканных рубцов.

Дифференцировать псориаз слизистых оболочек необходимо от лейкоплакии, красного плоского лишая.

По материалам kaklechitpsoriaz.ru