Вестник дерматологии и венерологии журнал псориаз

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бакулев Андрей Леонидович, Шагова Юлия Викторовна, Козлова Ирина Вадимовна

Псориаз один из самых распространенных хронических дерматозов, которым страдает от 1 до 5% населения планеты. В последнее время все чаще о псориазе говорят как о системном заболевании из-за вовлечения в процесс не только кожи, но и суставов, ряда внутренних органов, называя его «псориатичес ой болезнью». В обзоре литературы обсуждаются современные взгляды на патогенез , представлены инфекционно-иммунологическая, енетическая, обменная, нейроэндо ринная концепции его развития. Подробно рассмотрены изменения жел дочноишечно о тра та, сердечно-сос дистой, нервной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем и опорно-двигательного аппарата. Представлены современные методы лечения псориаза . Обсуждается тактика имму носупрессивной и антицитокиновой терапии.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бакулев Андрей Леонидович, Шагова Юлия Викторовна, Козлова Ирина Вадимовна,

Psoriasis is one of the most widespread chronic dermatoses which 1-5 % of the population of the planet suffers. They consider psoriasis as a systemic disease with not only lesions of skin, but also joints and visceral involvement, as «psoriasis disease». In the review there are discussed pathogenesis of psoriasis, submitted infectious-immunological, genetic, metabolic and neuroendocrine concepts. Changes of digestive, cardiovascular, nervous, hepatobiliary, urinary systems and suppoting-motive apparatus of patients with psoriasis are examined. Methods of treatment of psoriasis are presented. Immunosuppressive and anticytokine therapy is discussed.

% vVt ЧЧ-чГ. TíVvíW^ -i .*5 .•‘íív.íiáir ‘ .Л* . V.-Л.г • 4 tovVi • v.w’ * *уЛ’

ПСОРИАЗ КАК СИСТЕМНАЯ ПАТОЛОГИЯ

А.Л.Бакулев, Ю.В.Шагова, И.В.Козлова

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов, которым страдает от 1 до 5% населения планеты. В последнее время все чаще о псориазе говоряткако системном заболевании из-за вовлечения в процесс не только кожи, но и суставов, ряда внутренних органов, называя его «псориатической болезнью». В обзоре литературы обсуждаются современные взгляды на патогенез, представлены инфекционно-иммунологическая, генетическая, обменная, нейроэндокринная концепции его развития. Подробно рассмотрены изменения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем и опорно-двигательного аппарата. Представлены современные методы лечения псориаза. Обсуждается тактика имму-носупрессивной и антицитокиновой терапии. Ключевые слова: псориаз, патогенез, артрит, висцеральная патология, лечение.

PSORIASIS AS SYSTEM PATHOLOGY

A.L. Bakulev, Yu.V. Shagova, I.V. Kozlova

Saratov State Medical University

Psoriasis is one of the most widespread chronic dermatoses which 1-5% of the population of the planet suffers. They consider psoriasis as a systemic disease with not only lesions of skin, butalso joints and visceral involvement, as «psoriasis disease». In the review there are discussed pathogenesis of psoriasis, submitted infectious-immunological, genetic, metabolic and neuroendocrine concepts. Changes of digestive, cardiovascular, nervous, hepatobiliary, urinary systems and suppoting-motive apparatus of patients with psoriasis are examined. Methods of treatment of psoriasis are presented. Immunosuppressive and anticytokine therapy is discussed. Key words: psoriasis, pathogenesis, arthritis, visceral pathology, treatment.

Псориаз — распространенный хронический дерматоз, популяционная частота которого, поданным различных авторов, составляет от 1 до 5% [25,47]. В пос-ледние годы отмечены рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых, атипичных, инвалидизирующих, резистентных к проводимой терапии форм заболевания. Болезнь значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [40].

Псориаз — хроническое, рецидивирующее, генетически обусловленное, мультифакторное заболевание с ярко выраженными кожными симптомами, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение кератинизации, вызванное гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кера-тиноцитов, возникающее под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [4,8]. Основным патологическим изменением кожи при данном дерматозе становится ускоренный митоз эпидермоцитов, носящий

транзиторный характер и сопровождающийся нарушением их дифференцировки [16]. Морфогенез псориаза характеризуется нарушением архитектоники дермы, клеточной активацией и локальной инфильтрацией кожи воспалительными клетками (Т-лимфо-циты, нейтрофилы) [36].

На основании анализа многочисленных исследований, посвященных изучению этиологии и патогенеза псориаза, можно выделить ряд концепций его развития: инфекционно-иммунологическую, генетическую, обменную, нейроэндокринную [6,12,18]. Бактериальная и вирусная инфекции способны сенсибилизировать организм через систему Т-супрессо-ров и оказывать воздействие на базальную мембрану дермы, завершаясь активизацией синтеза циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и приводя к развитию гиперпролиферации клеток эпидермиса [8,13]. Обнаружена корреляционная связь между площадью поражения кожных покровов, активностью патологического процесса и уровнем клеток в проли-ферате [17].

В последние десятилетия установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, становятся ведущими механизмами в развитии псориаза. Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, проявляющуюся в виде иммунозависимого дерматоза [4,36]. Т- и В-звенья иммунитета выполняют важную роль в процессе поддержания адаптации и саморегуляции организма [48]. Наибольшее значение в развитии псориаза отводится изменениям в Т-клеточной системе, преобладают реакции Т-хелперов 1 типа, в кро-ви снижается иммунорегуляторный индекс [11]. Выявлена связь с увеличением количества Т^лимфо-цитов (в основном Т-хелперов) в пораженных участках кожи при их значительном дефиците в периферической крови, повышением уровня фибронектина в плазме крови, продукцией антител к фиброблас-там кожи [7, 10, 11,36]. В зависимости от активности патологического процесса меняется соотношение хелперов (Сй4) и супрессоров (Сй8). Так, Сй4-лим-фоциты доминируют в инфильтрате хронических стационарных очагов поражения. На поздних этапах эволюции поражения кожи отмечается избирательная аккумуляция Сй8-лимфоцитов. Развивая концепцию о клеточно-опосредованном механизме патогенеза псориаза, некоторые авторы приходят к заключению, что приток активированных Т-хелперов и увеличение показателя Сй4/С08 в коже больных псориазом могут провоцировать гиперпролиферацию эпидермиса, благодаря стимулирующим факторам, вырабатываемым клетками инфильтрата и активированными кератиноцитами [9,17].

В регуляции взаимовлияний иммунокомпетентных клеток существенное значение имеют медиаторы иммунного ответа — цитокины. Цитокины вырабатываются различными клетками (лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами) и обладают широким спектром биологической активности. В основе нарушений иммунного статуса лежат интерлейкинзависимые иммунодефициты [28]. Интерлейкины (ИЛ) в результате повышенной экспрессии мембранных рецепторов могут быть триггерным фактором, инициирующим пролиферацию кератиноцитов [23].

Имеются данные, что количество биологически активного ИЛ-1 снижается в коже, пораженной псориазом. В то же время в псориатических кератино-цитах наблюдается более высокий уровень рецепторов к ИЛ-1, чем в неизмененной коже. Какой из этих биохимических параметров играет ведущую роль в патогенезе псориаза, пока неясно, так как не изучена функциональная активность ИЛ-1-рецепторной системы [35]. При псориазе в пораженной коже повышен уровень ИЛ-6, который является митогеном для ^-лимфоцитов и кератиноцитов [35].

В сложном взаимодействии кератиноцитов и им-муноцитов при псориазе участвуют ИЛ-8, фактор некроза опухоли- а (ФНО-б). Основным эффектом ИЛ-8 является индукция инфильтрации эпидермиса полиморфно-ядерными лейкоцитами. Вместе с тем, увеличение концентрации ИЛ-8 при псориазе не является специфичным, так как его уровень повышен также и при других воспалительных дерматозах [28]. Современные исследователи подчеркивают ключевую роль ФНО-б в развитии псориаза [15]. Связьэто-го цитокина с развитием псориаза отмечалась давно, но впервые была подтверждена ех^уап^Ьив в 2000 году, когда исследователи отметили значительное

улучшение клинической картины псориаза у больной, которой с целью лечения болезни Крона была сделана инъекция инфликсимаба (препарата, содержащего моноклональные антитела к ФНО-а) [15].

Таким образом, в последние годы накоплен достаточный материал, подтверждающий многообразие иммунологических феноменов при псориазе, выявлена взаимосвязь изменений иммунокомпетентных клеток периферической крови с состоянием клеток кожи, однако механизмы иммунных нарушений при данной патологии до конца не изучены, что подтверждается противоречивыми сведениями об эффективности иммуномодулирующих препаратов при псориазе; в разных исследованиях показана эффективность как стимуляторов, так и ингибиторов клеточного иммунитета [5,15].

Не вызывает сомнений роль генетической предрасположенности в развитии псориаза. Предполагается полигенный тип наследования. Различают два типа псориаза. Псориаз первого типа определенно связан с системой антигенов Н1_А. В ряде работ описано увеличение при псориазе частоты встречаемости В13, В17, А1, \М6, В37, SW6, DW11, DWR7, что подтверждает связь между псориазом и различными белками системы Н_А. Первым типом псориаза страдают до 65% больных, заболевание чаще всего манифестирует в возрасте 20-25 лет. Псориаз второго типа не связан с системой Н_А и возникает в среднем и пожилом возрасте [1]. . В реализации генотипических нарушений немаловажную роль играют разрешающие факторы: повышение транскрипционной активности ряда протоонкогенов, воздействие бактериальных антигенов, стресс, алкогольная и никотиновая сенсибилизация, прием некоторых медикаментов, ВИЧ-инфекция, травмы и чрезмерная инсоляция.

Эндокринная концепция развития псориаза основана на клинических наблюдениях, в которых выявлена связь возникновения и обострения псориаза с функциональным состоянием половых желез. Этот дерматоз часто ассоциирован с менструальным циклом, лактацией [18]. Многими исследователями было обнаружено снижение или повышение функции щитовидной железы у больных псориазом. У большинства длительно болеющих псориазом выявляется снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что, вероятно, играет определенную роль в патогенезе заболевания. Однако выявить непосредственную роль какой-либо эндокринной железы или продуцируемого ею гормона в развитии псориаза не представляется возможным, подобные расстройства эндокринной функции наблюдаются при других заболеваниях и носят универсальный характер [18].

Сведения о роли нарушений разных видов метаболизма при псориазе противоречивы [18,37]. Основной обмен у пациентов с псориазом замедлен. Нередко выявляются значительные нарушения азотистого обмена. Одним из проявлений изменений азотистого метаболизма при псориазе может быть ги-перурикемия, обусловленная гиперпродукцией иммунных комплексов вследствие ускоренного метаболизма пуринов в активно пролиферирующих клетках кожи. Нарушение белкового обмена сопровождается диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, возрастанием альфа, бета- и гамма-глобулинов и, соответственно, понижением альбумино-глобулинового коэффициента [37].

У больных псориазом обнаружены нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестери-немией и гиперлипидемией [18]. Так, Е.С. Фортинс-кая и соавт.(1995) выявили повышенный уровень свободного холестерина в псориатических бляшках, коррелирующий с тяжестью течения кожного процесса [30]. Аналогичные изменения наблюдались и во внешне не измененных участках кожи. Важную роль в развитии псориаза играет повышение активности перекисного окисления липидов [14].

Обмен витаминов при псориазе также нарушен, что снижает адаптационные возможности организма. Содержание витамина С снижено в крови, повышено в коже; витаминов А, В6, В12 — снижено в крови. Аналогичные измененные соотношения наблюдаются между содержаниями меди, цинка и железа [18].

Нередко при псориазе наблюдаются функциональные нарушения нервной системы; важнейшими пусковыми механизмами возникновения и обострения псориаза являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение [18].

В настоящее время сформировалось представление о «псориатической болезни», которая, в свою очередь, протекает с рядом особенностей, характерных для системных болезней соединительной ткани [4,38].

Установлено, что псориаз сопровождается прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, сочетающейся с системным пролиферативно-деструктивным васкулитом, что является источником висцеральной патологии при этом заболевании [16]. В патологический процесс при псориазе могут быть вовлечены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарная система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [4,12,20,24]. Отмечено, что у больных экссудативным и пустулезным псориазом наблюдается выраженная соматическая отягощенность [24].

Артропатия при псориазе, по данным различных авторов, встречается в 0,9-25%, в среднем 5-10%. Артралгии встречаются еще чаще, причем, если при локальном(вульгарном) псориазе артрит диагностируется в 6-7% случаев, то при пустулезном — в 32%. При уже выявленном псориатическом артрите в 73,2% встречаются пустулезный или рупиоидный псориаз, псориатическая эритродермия [4].

В развитии псориатического артрита принимают участие многие факторы: генетические, иммунологические и внешне-средовые. Патогенетической его основой становится активация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью к дерматозу. Значение иммунных нарушений находит свое отображение в гиперпродукции циркулирующих иммунных комплексов, содержащих 1дА, поликлональной гаммапатии [48].

Клинические проявления псориатического артрита и его течение чрезвычайно многообразны: от моно- или олигоартрита до генерализованного поражения суставов и позвоночника с яркой висцеральной симптоматикой. Нередко в дебюте заболевание протекает с выраженным экссудативным компонентом в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением, что приводит к стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата в течение первых двух лет. У 40-57% паицен-тов наблюдаются эрозивный артрит и полиартикуляр-

ный характер поражения (артрит 5 суставов и более). Все это приводит к существенному снижению качества жизни и ранней инвалидизации [2,48].

Выделяют следующие основные варианты псориатического суставного синдрома: дистальный, моно-олигоартритический, полиартритический, остеолити-ческий и спондилоартритический. При остеолитичес-ком варианте псориатического артрита наблюдаются различные варианты костной резорбции — внутрисуставной или акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Костная резорбция нередко приводит к обезображивающему, «мутилирующему» артриту. Спондилоартритический вариант характеризуется развитием сакроилеита Ш-Мстадий и анкилозирующего спон-дилоартрита с функциональной недостаточностью позвоночника [2]. Помимо основных вариантов суставного синдрома, выделяют особые варианты псориатического артрита, к которым относятся синдром SAPHO, изолированный энтезит, синдром передней грудной клетки, онихо-пахидермопериостит, спонди-лодисцит, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит [41].

При псориатическом артрите наблюдаются тесная взаимосвязь и взаимообусловленность кожного и суставного синдромов [2]. У большинства пациентов на всем протяжении болезни удается проследить отчетливый параллелизм между степенью поражения опорно-двигательного аппарата, системной симптоматикой, активностью воспалительного процесса, с одной стороны, и морфологическим вариантом псориаза, его распространенностью и стадией развития, с другой [2,20].

Выраженный полиморфизм характерен не только для суставного синдрома. Чрезвычайно многообразно и течение псориатического артрита. Выделяют тяжелое, среднетяжелое и легкое течение. Характер течения устанавливается на основании комплексной оценки темпов прогрессирования заболевания, выраженности деструктивного процесса в суставах, на -личия анкилозирующего спондилоартрита, функциональной способности суставов и позвоночника, выраженности системных проявлений. При высокой активности процесса развивается поражение глаз в виде подострого конъюнктивита, ирита, иридоциклита, эписклерита, увеита, склероза хрусталика [2].

Возможно возникновение псориатических бляшек на слизистой оболочке уретры, мочевого пузыря с развитием небактериальных уретритов, циститов, простатитов. Протеинурию, микрогематурию и повышение уровня креатинина в крови при дерматозе рассматривают как проявления псориатического нефрита. Изменения в клубочковом и канальцевом аппаратах почек характеризуются утолщением базальных мембран, склерозом, гиалинозом, лимфоцитарно-плазматической инфильтрацией. При длительно существующем псориазе возможно развитие амило-идоза почек [2,22,24].

Уже на ранних этапах развития псориатического процесса выявляются определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы — тахи-и брадикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочнов [4]. Показано, что сердечно-сосудистые нарушения при псориазе проявляются миокардиодистрофией, миокар-диофиброзом, неревматическим миокардитом, пороками митрального клапана без нарушения систем-

ного кровообращения [4]. При электрокардиографическом исследовании у части пациентов определяются отклонения электрической оси сердца, признаки мерцательной аритмии, гипертрофии желудочков, гипоксии миокарда. У больных псориазом нередко отмечаются ухудшение венечного кровообращения и снижение сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушениями липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического процесса [34]. Установлена зависимость между изменениями в сердечно-сосудистой системе и тяжестью течения дерматоза, что, вероятно, связано с увеличением кровотока через расширенные кровеносные сосуды кожи [34].

В ряде исследований установлено вовлечение в патологический процесс при псориазе желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени [20,31,42,44]. При псориазе возможны воспалительно-деструктивные поражения слизистых оболочек ротовой полости, различных участков желудочно-кишечного тракта вплоть до язвенно-некротических изменений [4].

Поражение желудка проявляется нарушением его морфологического и функционального состояния [3,27]. Проведенные эндоскопическое и морфологическое исследования показали, что патология желудка выявляется у 93% пациентов с псориазом. Степень морфологических изменений зависит от длительности заболевания: атрофические изменения чаще наблюдаются при давности псориатического процесса свыше 6 лет [27].

Отмечено снижение секреции соляной кислоты и пепсина, нарушение всасывательной функции желудка, увеличение секреции мукопротеидов. Это приводит к преобладанию в желудочном соке щелочного компонента, снижению его защитной функции и про-теолитической активности[3].

В последнее время уделяется внимание функциональному состоянию гепатобилиарной системы. Имеются данные о повышении смертности от цирроза печени среди больных псориазом [45]. С помощью пункционной биопсии были получены и исследованы 503 гепатобиоптата при псориазе, в которых в 24,0% случаев обнаружили жировую дистрофию, в 1,4% — неспецифическое портальное воспаление, в 1% — портальный фиброз.

Исследования ферментативной активности алани-наминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гам-ма-глутаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, монооксигеназной системы не позволили выявить каких-либо специфичных изменений. Отмечались лишь достоверные изменения функций печени при тяжелых, торпидных и осложненных формах псориаза [4,21]. У больных псориазом констатированы нарушение белковообразовательной, пигментной, антитоксической функций печени, равновесия желчных кислот, повышение активности фосфолипазы А2 и неспецифической липазы в сыворотке крови, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс не только печени, но и поджелудочной железы [33].

Существует гипотеза, в соответствии с которой в основе развития псориаза лежат функциональные и органические нарушения в работе пищеварительной системы [44]. По современным данным, патологические изменения тонкой кишки являются наиболее частой причиной возникновения дерматозов. В тонкой кишке нарушается всасывание пищевых компонен-

тов. Наиболее изученным является механизм всасывания углеводов. Гидролиз углеводов осуществляется как в просвете кишечника (полостное пищеварение), так и на мембранах микроворсинок эпителиальных клеток (мембранное пищеварение). Систему мембранного пищеварения образуют ферменты, локализованные на поверхности мембран энтероци-тов и обеспечивающие расщепление значительной части химических связей [29]. При псориазе происходит изменение всасывания, что влечет за собой накопление в организме продуктов неполного гидролиза и токсических субстанций, оказывающих ал-лергизирующее и токсическое действия на организм. Это создает условия для развития дерматозов [12]. У больных псориазом нарушается всасывание как низкомолекулярных, так и высокомолекулярных соединений. Повышенная проницаемость тонкого кишечника для углеводов и жиров коррелирует со степенью тяжести псориаза и длительностью заболевания [29].

Одним из факторов патогенеза псориатического артрита считают нарушение кальциевого гомеостаза. Снижение абсорбции кальция в кишечнике выявлено у 98,3% больных с псориатическим артритом. Одной из причин нарушения кальциевого метаболизма является снижение всасывания жиров и изменение белкового обмена [20].

Многие авторы отмечают роль вазоактивного кишечного полипептида в развитии псориаза, влияние измененной продукции этого пептида на пролиферацию кератиноцитов, присутствие его в псориатических бляшках [39,43].

При проведении морфологического исследования биоптатов, полученных из разных отделов желудочно-кишечного тракта, были выявлены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения покровного и железистого гастроинтестинального эпителия с деструкцией функционально ведущих цитоплазма-тическихорганелл эпителиоцитов. Г.И. Непомнящих и соавт. [26] определяют указанные изменения как «псориатическую гастроинтестинопатию» и предполагают ее вторичность по отношению к кожным проявлениям. Повреждение эпителия приводит к нарушению процессов секреции и всасывания. В толстой кишке в первую очередь страдает функция всасывающего аппарата колоноцитов. Обнаружена прямая зависимость между длительностью псориаза и степенью дистрофии слизистой оболочки толстой кишки [26].

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки обнаружены увеличение числа тучных клеток и эозинофилов, увеличение числа дуоденальных внут-риэпителиальных лимфоцитов [46]. Описано сглаживание (атрофия) слизистой оболочки тонкой кишки (укорочение ворсинок) у значительной части больных псориазом [33]. Считают, что при псориазе патологический процесс затрагивает все слои тонкой кишки независимо от распространенности кожного процесса, давности заболевания, наличия энтеральных или колитических жалоб. При этом практически всегда выявляется лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки [29].

Обнаружена взаимосвязь между псориазом и микрофлорой кишечника; патологические изменения микробиоценоза названы в качестве одной из наиболее вероятных причин повышенной кишечной

проницаемости [29]. Ряд авторов при оценке микрофлоры кишечника у больных псориазом указывает на наличие патологической флоры с преобладанием грибов рода Candida [31,44]. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника позволяет повысить эффективность терапии у больных псориазом. Показано положительное влияние различных вариантов энтеросорбции на течение псориатической болезни у различных возрастных групп больных [19].

Достаточно давно известна роль стрептококковой фокальной инфекции для возникновения как каплевидного, так и пятнистого псориаза [12]. B.S. Baker [36] с коллегами показали, что основными в-стрептококковыми антигенами (BS-антигенами), провоцирующими и поддерживающими хронический псориаз, являются BSP-антигены (b-Streptococci

Proteins)- стрептококковые клеточные и мембранные белки, являющиеся продуктами распада BS. Однако в этих исследованиях не выяснили причины присутствия BS-антигенов в коже после прекращения фокальной BS-инфекции или в тех многочисленных случаях, когда такой инфекции не было. Позже было высказано предположение, что единственное место, где стрептококки могут не проявлять свою патогенность — это слизистая кишечника. Они могут существовать здесь в течение всей жизни пациента, являясь комменсалами [12]. Заселение слизистой BS-колониями начинается с толстой кишки. При этом, если нарушена проницаемость белков, может возникнуть псориаз. Если не принимаются меры к устранению BS из толстой кишки, а моторика и состояние кишечника пациента таковы, что вероятность заброса BS из толстой кишки в тонкую велика (запоры, слабая бау-гиниева заслонка), то BS начнут заселение тонкой кишки. Продукты распада стрептококков при их гибели (в том числе, BSP-антигены) попадают в кровь, достигают кожи. Постепенное накопление BSP-антигенов в коже приводит к гиперпролиферации эпи-дермоцитов и активизации иммунного ответа [12].

Арсенал существующих средств терапии пациентов с псориазом достаточно широк. Множество лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения больных псориазом, свидетельствует о том, что до сих пор не существует достаточно эффективных средств предотвращения рецидива заболевания. Учитывая мультифакторную природу заболевания, многие исследователи рекомендуют применение комбинированного лечения, которое уменьшает частоту рецидивов, предотвращает осложнения [18,25].

Лечение псориаза направлено на подавление пролиферации кератиноцитов и устранение воспалительного процесса и назначается с учетом анамнестических данных, формы, стадии, распространенности процесса, сопутствующих заболеваний, возраста и пола больного, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату. Комплексная терапия предусматривает применение местных и системных препаратов [25].

Общепринятой во всем мире схемы местного лечения псориаза в настоящее время не существует. Выбор средств наружной терапии проводится с учетом стадии заболевания и локализации очагов поражения [32]. Ограничиться применением только местного лечения можно при легком течении болезни, носящем локальный характер [25]. Используют гидратирующие средства (кремы на основе ланолина), кератолитические средства (препараты, содержащие

салициловую кислоту), угольную смолу [18,25,32]. Нередко применяются средства, содержащие антра-лин. Механизм действия антралина заключается в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессов фосфорилирования, результатом чего является снижение клеточной пролиферации [25].

Использование глюкокортикостероидных мазей -наиболее распространенный метод лечения псориаза благодаря быстрому достижению эффекта и удобству в применении [32]. Их назначение патогенетически обосновано, так как глюкокортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным действием, подавляют выработку провоспалительных цитокинов [25]. Однако нерациональная терапия глюкокортикостероидными мазями может вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие местные инфекции, гипопигментацию итахифи-лаксию и привести к переходу псориатической болезни в более тяжелую форму, плохо поддающуюся терапии [25,32]. Подобных нежелательных эффектов не отмечается при применении кальципотриола — производного витамина D для местного применения. Препарат вызывает торможение пролиферации клеток и ускоряет их морфологическую дифференциацию, нормализуя таким образом развитие клеток

Системная терапия включает в себя применение ароматических ретиноидов, цитостатических препаратов, глюкокортикостероидов. Показаниями к применению препаратов системной медикаментозной супрессивной терапии служат пустулезная форма псориаза, псориатическая эритродермия и полиартрит, а также вульгарный распространенный псориаз, резистентный кдругим методам лечения [32].

Ароматические ретиноиды (тигазон и неотигазон) заняли одно из ведущих мест в терапии больных псориазом. Механизм действия ароматических ретиноидов при псориазе заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы. Способность тигазона ингибировать миграцию нейтрофильных гранулоци-тов хорошо объясняет успех его применения при генерализованном пустулезном псориазе [18,25,32]. Однако частые побочные явления, особенно при длительном применении (шелушение кожи ладоней и подошв, трещины губ, сухость слизистых оболочек, выпадение волос, кровоточивость десен и слизистой носа, возможное развитие конъюнктивитов и изменения хрусталика, гепатотоксическое воздействие, возможный тератогенный эффект) являются сдерживающими факторами для их назначения [32].

В качестве иммуносупрессоров при псориазе используют и цитостатические иммунодепрессанты. В настоящее время в лечении наиболее часто применяют метотрексат и циклоспорин А. Метотрексат тормозит активность дегидрофолатредуктазы и тимидил-синтетазы, нарушая образование тетрагидрофолие-вой кислоты, которая в качестве кофермента участвует в превращении урацилдезоксирибозида в ти-мидин, что, в свою очередь, нарушает репликацию ДНК. Таким образом, подавляются клеточный митоз и пролиферация. Цикпоспорин-А («Сандиммун — Нео-рал») подавляет клеточный и гуморальный иммунный ответы, угнетая транскрипцию и-РНК, кодирую-

щую провоспалительные лимфокины и способность Т-хелперов синтезировать ИЛ-2. При псориазе с им-муносупрессивной целью применяют препараты витамина D3 и его аналоги — кальципотриол, такальци-тол. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол вызывает торможение пролиферации этих клеток кожи, ускоряет их морфологическую дифференциацию [18,32].

Эффективность глюкокортикостероидов при псориазе обусловлена их противовоспалительным, ан-тиэкссудативным действием, торможением клеточной активности и эпидермопоэза. Единственным показанием для назначения системной глюкокортикостероидной терапии при псориазе становится тяжелая псориатическая эритродермия. Столь узкие рамки использования этих препаратов объясняются большим числом побочных проявлений и риском трансформации псориаза средней тяжести в более тяжелые формы [32]. Применяют преднизолон внутрь — 40-60 мг\сут с постепенным снижением дозы до полной отмены, в эквивалентных — дексаметазон, бетамета-зон, триамцинолон внутрь и парентерально.

В комплексном лечении псориаза применяют витамины (B1, B2, B6, B12, A, E, PP, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту), гипосенсибилизирующие (препараты кальция, тиосульфат натрия), антигистаминные (кетотитифен, кларитин, фенкарол, фенистил, зиртек и др.), ферментные препараты (мезим, креон, энзи-стал и др.) и гепатопротекторы (эссенциале, гептрал, хофитол и др.), энтеросорбенты, психотропные средства [18,32].

Внимание многих специалистов в последние годы привлекает возможность применения при псориазе препаратов, воздействующих на иммунную систему. Продемонстрирована эффективность при псориазе ликопида, ксимедона, циклоферона, тимодепресси-на, полиоксидония [5,11,15,18]. При псориазе признано целесообразным применение и глутоксима [18], хотя этот препарат повышает продукцию таких провоспа-лительных цитокинов, как ИЛ-1 и ФНО-б.

В последние годы создана новая «биологическая» стратегия терапии больных псориазом, основанная на принципе блокирования провоспалительных цитокинов либо иммунокомпетентных клеток с помощью их специфических ингибиторов и использования технологии рекомбинантной ДНК. В данную группу лекарственных средств включены биологические препараты: аЫасер1 (Amevive), efalizumab (Raptiva),

etanercept (Enbrel), и infliximab (Remicade). В настоящее время в РФ накоплен определенный опыт использования моноклональных антител к ФНО-б, который играет ключевую роль в иммунопатогенезе дерматоза. Препарат инфликсимаб (ремикейд) назначают больным тяжелыми формами псориаза, включая псориатический артрит, лицам с среднетяжелыми формами заболевания при неэффективности системной терапии другими препаратами или при наличии противопоказаний к ПУВА-терапии. Первоначальная доза инфликсимаба составляет 5 мг/кг. Внутривенные вливания проводят через 2 и 6 недель после первого введения, далее — каждые 8 недель. Чрезвычайно важным является соблюдение схемы лечения, предполагающий несколько инфузий данного лекарственного препарата. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 14 недель лечение инфликсимабом должно быть прекращено. Инфликсимаб противопоказан при индивидуальной непере-

носимости, сепсисе, туберкулезе, абсцессе илилю-бой другой тяжелой инфекции, недостаточности кровообращения II и III степени, беременности, грудном вскармливании, а также лицам в возрасте до 18 лет. Селективный иммунодепрессант эфализумаб (рапти-ва) способен блокировать активность Т-лимфоцитов в лимфатических узлах, эндотелии сосудов и тканях. При этом раптива не оказывает цитостатического действия на активные Т-лимфоциты в кровяном русле, а следовательно, не вызывает цитопении. Назначается в дозе 1 мг/кг массы один раз в неделю подкожно длительно. Препарат показан для лечения псориаза средней и тяжелой степени у взрослых, у которых другие методы терапии, включая циклоспорин, метотрексат и фотохимиотерапию, оказались неэффективными или к ним имеются противопоказания. При выраженной инфильтрации в псориатических очагах лечение раптивой можно сочетать с назначением метотрексата. Раптива противопоказана при таких формах псориаза, как эритродермия, пустулезный, каплевидный и артропатический псориаз, а также при повышенной чувствительности к эфализумабу, злокачественных новообразованиях, активном туберкулезе, других тяжелых инфекционных заболеваниях и иммунодефицитных состояниях. После первой инъекции раптивы у 30% пациентов отмечается гриппоподобный синдром, который, как правило, не регистрируется после повторных введений лекарственного средства. После окончания курсового лечения раптивой у отдельныхлиц наблюдается геЬаип1-эффект в виде утяжеления течения псориаза и увеличения числа псориатической сыпи.

В лечении пациентов, страдающих псориазом, также широко используют физиотерапевтические методы. Проводится солнечное облучение; ультрафиолетовое облучение (УФО) различных диапазонов волн, в том числе селективная фототерапия (СФТ); УФО в сочетании с приемом фотосенсибилизирующих препаратов (фотохимиотерапия (ФХТ), или ПУВА-терапия); лазеротерапия, в том числе лазерная ФХТ; телерентгенотерапия и др. [18].

ПУВА-терапия (или фотохимиотерапия — ФХТ) яв-ляется одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза, особенно при тяжелых распространенных формах, плохо поддающихся обычным терапевтическим процедурам [18,25]. ПУВА-терапия -это сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей 360-365 нм и фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда псораленов: лама-дина, аммифурина, оксоралена-ультра [32]. При ФХТ основное значение придают взаимодействию фотосенсибилизатора, активированного ультрафиолетовыми лучами, с ДНК, что приводит к образованию моно- или бифункциональных связей и торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие ФХТ, возможно, связано с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным влиянием на имму-нокомпетентные клетки в коже, биосинтез и метаболизм простагландинов. По данным разных авторов, ПУВА-терапия эффективна у 70-95% больных псориазом. Обычно рекомендуют проводить не более 1-2 курсов в год [32].

У больных распространенными, торпидными формами псориаза, особенно эритродермической и пустулезной, наиболее эффективным является комбинированное применение ПУВА с ретиноидами (Ре-

ПУВА): тигазон или неотигазон назначают в течение 10-14 дней, а затем присоединяют ФХТ [6,25,32]. ПУВА-терапия имеет ряд побочных эффектов: фотодерматит, зуд, сухость кожи, возможное развитие катаракты, крапчатая пигментация кожи, гепатотоксич-ность [18]. С целью предотвращения и уменьшения побочных реакций, ФХТ проводят в комбинации с приемом других лекарственных препаратов и методов лечения, что позволяет сокращать время облучения и уменьшать дозу фурокумаринов. Для уменьшения гепатотоксического эффекта широко применяют препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (эссенциале) [6,18,32]. Эти препараты способствуют более быстрому разрешению дистрофических изменений кератиноцитов и нормализации их ультраструктуры. Указанные фосфолипидные препараты способны улучшать состояние липидного обмена, окислительно-восстановительных процессов в тканях, а также повышать функциональную активность ферментов монооксигеназной системы печени

[18,32]. Селективная фототерапия — метод менее эффективный, чем ПУВА-терапия, но может применяться у больных псориазом моложе 18 лет или имеющих противопоказания к ФХТ [32].

Псориатический процесс носит хронический рецидивирующий характер течения. Ремиссия может быть длительной — от нескольких месяцев до десятков лет, однако у ряда пациентов ремиссия вообще не наступает. Прогноз для жизни при псориазе чаще всего благоприятный. Исключения составляют случаи тяжелого артропатического и пустулезного псориаза.

Таким образом, псориаз часто сопровождается системными проявлениями. Нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем оказывают негативное влияние на течение заболевания, ухудшают прогноз и качество жизни пациентов.

1. Азарова, В.Н. Генетика псориаза / В.Н. Азарова, И.В. Хамаганова, А.В. Поляков // Рос. журнал кожных и венерических болезней.- 2003. — №6. — С.29-33.

2. Бадокин, В.В. Псориатический артрит: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. д-ра мед.наук / В.В. Бадокин. — М., 2003. — 27с.

3. Богатырева, А .В. Состояние секреторной функции желудка у больных псориазом / А.В. Богатырева // Вестник дерматологии и венерологии. -1972. — №4. — С. 13-17.

4. Довжанский, С.И. Псориаз или псориатическая болезнь.В 2 ч./С.И. Довжанский, С.Р. Утц. — Саратов: Изд-во Сарат.ун-та, 1992.-272с.

5. Дядькин, В.Ю. Опыт применения тимодепрессина для лечения больных с тяжелыми формами псориаза / В.Ю. Дядькин, Б.А. Шамов // Дерматология. — 2003. — №1. -С.36.

6. Зависимость эффекта лечения УФ — облучением у больных псориазом от Arg/Pro 108 полиморфизма гена р53 / В.Р. Хайрутдинов, Е.Н. Имянитов, А.В. Самцов и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — №2. — С. 21-24.

7. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоци-тов в коже больных псориазом / A.M. Вавилов, В.А. Самсонов, Л.Е. Димант и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2000. — №4. — С. 4-5.

8. Казанцева, И.А. Апоптоз и его роль в патологии кожи / И.А. Казанцева // Рос. журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — №4. -С.17-22.

9. Катунина, О.Р. Иммуноморфологическая характеристика клеток воспалительного инфильтрата при псориазе / О.Р. Катунина // Вестник дерматологии и венерологии. -2005. — №2. — С. 25-29.

10. Клиническое значение изменения уровня фибро-нектина крови при псориазе / А.А. Архипенкова, Ю.С. Бутов, В.М. Верещагина и др. // Рос. журнал кожных и венерических болезней. — 2004. — №3. — С. 23-27.

11. Комплексная иммуномодулирующая терапия при псориазе / Н.Г. Короткий, В.Ю. Уджуху, А.Э. Абдуллаева и др. // Рос. журнал кожных и венерических болезней. — 2001.

12. Короткий, Н.Г. Псориаз как следствие включения бета-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) / Н.Г. Короткий, М .Ю. Песляк // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — № 1. — С. 9-19.

13. Корсун, В.Ф. О вирусной этиологии псориаза / В.Ф. Корсун, А.В. Станевич // Вестник дерматологии и венерологии. — 1999. — №4. — С. 9-12.

14. Костянова, Е.Н. Измерение показателей окислительного стресса у больных псориазом / Е.Н. Костянова // Материалы конференции, посвященной памяти А.Л. Машкил-лейсона. — М., 2004. — С. 73-74.

15. Курдина, М.И. Антицитокиновая терапия — новое направление в лечении псориаза / М.И. Курдина // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — №1. — С. 3-8.

16. Лыкова, С.Г. Дерматология. Интегральный подход к вопросам патогенеза псориаза / С.Г. Лыкова, О.Б. Нем-чанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — 2001. — №1. — С. 7-9.

17. Ляпон, А.О. Клинико-иммунологические параллели при различных формах псориаза: Автореф.дис. канд.-мед.наук / А.О. Ляпон. — М., 1982.

18. Маринина, Г.Н. Лечение псориаза / Г.Н. Маринина,

В.С. Маринин. — Харьков, 2007. — 104 с.

19. Машков, О.А. Энтеросорбция в комплексной терапии больных псориазом / О.А. Машков, Г.Я. Шарапова, Е.М. Воронцова // Вестник дерматологии и венерологии.

20. Милевская, С.Г. Псориатический артрит / С.Г. Милевская, П.Н. Нестерев. — Томск, 1997. — 208с.

21. Никифоров, А.П. Активность ферментов сыворотки крови у

мужчин и женщин при некоторых патологических состояниях / А.П. Никифоров // Клин. лаб. дигностика. -1995. — №1. — С. 14-15.

22. О системности псориаза (случай псориатической эритродермии, артрита и нефрита) / А.П. Суворов, А.Л. Бакулев, Н.А. Слесаренко, Т.Г. Сатарова // Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — №5. — С. 42-43.

23. Оценка продукции различных цитокинов у больных псориазом / Л.И. Маркушева, В.А. Самсонов, А.Г. Са-руханова, М.В. Саватеева // Вестник

дерматологии и венерологии. — 2004. — №4. — С. 4-6.

24. Панасюк, Н.Н. Поражение почек при псориазе: Автореф. дис. . канд.мед.наук/ Н.Н. Панасюк. — М., 1990. — С. 16.

25. Перламутров, Ю.Н. Псориаз и современные методы его лечения / Ю.Н. Перламутров, А.М. Соловьев // Лечащий врач.- 2004. — №5. — С.38-43.

26. Псориаз и описторхоз: морфогенез гастроинтестино-патии / Г.И. Непомнящих, С.А. Хардикова, С.В. Айдагуло-ва, Г.А. Лапий. — М., 2003. — 175 с.

27. Рахимбекова, Ш.М. Значение гастроскопии и ас-пирационной биопсии у больных псориазом / Ш.М. Рахимбекова, В.И. Вересов, Б.Г. Лисочкин // Здравоохранение Казахстана. — 1975. — №2. — С. 69-71.

28. Роль цитокинов в патогенезе дерматозов / С.М. Федоров, В.А. Самсонов, Г.Д. Селисский и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1997. — №1. — С. 16-18.

29. Системные аспекты псориаза: интегральная модель, основанная на кишечной этиологии / Р. Дуглас, М. Эрик, Д. МакМиллин, К. Нельсон // Integrative Medicine. — 2000.

30. Сопряженность количества и степени эстерифика-ции холестерина кожи с ^стоянием липидно-транспортной системы / Е.С. Фортинская и др. // Неинвазивные методы диагностики: Материалы III симпозиума. — М., 1995. — С.21.

31. Состояние микрофлоры толстой кишки у больных хроническими дерматозами / Г.Ю. Курников, И.А. Кле-

менова, Г.И. Жукова, Н.Ю. Воронова // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2002. — №3. —

32. Федоров, С.М. Псориаз: клинические и терапевтические аспекты / С.М. Федоров // Рус. мед. журн. — 2001. -№9 (11). — С. 447-450.

33. Хардикова, С.А. Псориаз, кишечное всасывание (особенности при сочетании с описторхозом) / С.А. Хардикова,

Э.И. Белобородова, П.Н. Пестерев. — Томск, 2000. — 120с.

34. Цыганок, С.С. Цереброкардиальные нарушения и их коррекция у больных псориазом / С.С. Цыганок // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1997. — №2. — С. 27-30.

35. Шегай, М.М. Роль некоторых цитокинов в развитии псориаза / М.М. Шегай, З.Б. Кешилева, Г.А. Акышбаева // Вести дерматол. и венерол. — 1998. — №5. — С. 7-13.

36. Baker, B.S. Recent advances in psoriasis: the role of the immune system / B.S. Baker.- Imperial College Press, 2000.

37. Bhatnagar, M. Serum proteins, trase metals and phosphatases in psoriasis / M. Bhatnagar, A. Barna, A.K. Khare // Indian J. Dermatol. Venerol. — 1994. — Vol.60(l). — P. l8-21.

38. Bruce, A.J. Oral psoriasis / A.J. Bruce, R.S. Rogers // Dermatol. Clin. — 2003. — Vol.21. — P.647-656.

39. Claudy, A. Neuromediators in dermatology. Therapeutic prospectives / A. Claudy // Pathol. Biol. (Paris). — 1996. -Vol.44(10). — №12. — P. 888-894.

40. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: a study from the US population / J.M. Gelfand, S.R. Feldman, R.S. Stern et al. // J Am Acad Dermatol. -2004. — Vol.51(5). -P.704-708.

41. McGonagle, D. Psoriatic arthritis / D. McGonagle, P.G. Conaghan, P. Emery // Arthritis Rheum. — 1999. — Vol.42. -P. 1080-1086.

42. Microscopic inflammatory changes in colon of patients with both active psoriasis and psoriatic arthritis without bowel symptoms / R. Scarp, F. Manguso, A. D’Arienzo et al. // J. Reumatol. — 2000. — Vol.27(5). — P. 1241-1246.

43. Neuropeptides in skin disease: increased VIP in eczema and psoriasis but not axillary hyperhidrosis / P. Anand, D.R. Springall, M.A. Blanket al. // Br. J. Dermatol. — 1991. — Vol.124 (6).- P. 547-549.

44. Pietrzak, A. Changes in the digestive system in patients suffering from psoriasis / A. Pietrzak, B. Lecewicz-Torun, G. Kadziela-Wypyska // Annales Universitatis Marie Curie-Sclodovska [Med]. — 1998. — Vol.53. — P. 187-194.

45. Psoriasis con afectation hepatica / G.P. Castillo, U.J. Lizasoani, L.E. Cereso, S.J.C. Erdozani // Rev. esp. enferm. digest.- 1995. — Vol.87(2). — P. 911-912.

46. Psoriasis patients have highly increased numbers of tryptase-positive mast cells in the duodenal stroma / G. Michaelsson, W. Kraaz, E. Hagforsen et al. // Br. J. Dermatol. -1997. — Vol.136. — P. 866-870.

47. Single-point haplotype scores telomeric to human leukocyte antigen-C give a high susceptibility major histocompatability complex haplotype for psoriasis in a caucasian population / N. Lench, M.M. Iles, I. Mackay et al. // J Invest Dermatol. — 2005. — Vol.124(3).-P.545-552.

48. Veale, D.J. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis / D.J. Veale, C. Ritchlin, O. FitzGerald // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol.64(2). — P. 26-29.

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОБЪЕМНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ

П.В. Глыбочко, О.В. Масина, М.Л. Чехонацкая

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

Объёмные образования почекявляются достаточно широко распространенной патологией и характеризуются наклонностью к раннему метастазированию и, какследствие, высоким уровнем инвалидизации и смертности. Ранняя диагностика обеспечивает возможность проведения нефрон-сохраняющих операций. Ультразвуковое сканирование является оптимальным скрининговым методом выявления объёмных образований, допплеровское исследование позволяет исследовать сосудистую сеть опухоли. Симптоматика, выявляемая при компьютерной томографии с применением контрастного вещества, может служить маркером злокачественности объёмных образований. Магнитно-резонанасная томография применяется в случае получения недоказательных результатов при ультразвуковом и компьютерно-томографическом сканировании. Ключевые слова: объемные новообразования почек, лучевая диагностика.

COMPLEX RENAL MASSES DIAGNOSTICS

P.V. Glybochko, O.V. Masina, M.L. Chekhonatskaya

Saratov State Medical University Research Institute for Fundamental and Clinical Urology Nephrology

Renal masses are widespread pathology with high mortality and morbidity rate. Early diagnostics is a possibility of nephron-spearing surgery. Ultrasonography is screening imaging modality for renal lesions, Doppler investigation provide possibility for vascularity of these masses evaluation. CT with and without contrast enhancement can be used as a marker of malignancy. Magnetic resonance imaging has been proposed for the evaluation of renal lesions, especially in cases in which ultrasonography (US) and/or CT results are not definitive. Key words: renal neoplasms, radiologic diagnostics.

Рак почки занимает 10-е место в структуре онкологической заболеваемости. С 1992 по 2002 г. заболеваемость раком почки в нашей стране возросла с 6,6 до 10,0 на 100 тыс. населения у мужчин и с 3,3 до 5,1 на 100 тыс. уженщин. По приросту заболеваемости рак почки вышел на 2-е место среди злокачественных новообразований, в структуре смертности

от онкологических заболеваний на его долю приходится 3% у мужчин и 2,4% у женщин [1;2;10; 27].

Проблема ранней диагностики почечно-клеточной карциномы (ПКК) в настоящее время приобретает большое социальное значение, что объясняется ростом числа вновь выявляемых случаев этого заболевания. Большинство злокачественных опухолей (>

По материалам cyberleninka.ru

Авторы: Олисова О.Ю. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва), Теплюк Н.П. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва), Пинегин В.Б.

Для цитирования: Олисова О.Ю., Теплюк Н.П., Пинегин В.Б. Современные методы лечения псориаза // РМЖ. 2015. №9. С. 483

Псориаз— аутоиммунное заболевание мультифакториального генеза срецидивирующим течением, многообразием фенотипов, клинических разновидностей ивозможным выявлением различных коморбидностей [1–4]. Поданным литературы, распространенность псориаза вовсем мире составляет 4–7% [5].

По мнению K. Reich, легкие формы заболевания, которые поражают менее 3–5% площади тела и не дают значимых изменений в иммунном статусе больного, требуют только местного лечения. Псориаз среднетяжелого и тяжелого течения является системным, иммуноопосредованным воспалительным процессом, приводящим к развитию сопутствующих патологий или усугубляющим их, а они сами по себе оказывают огромное влияние на здоровье и качество жизни пациента [6–9].

Проблема лечения псориаза не теряет своей актуальности и, несмотря на появление новых современных методов лечения, остается сложной задачей, требующей персонифицированного и, в случае выявления тяжелых коморбидностей, — мультидисциплинарного подхода [10].

Для лечения псориаза существует широкий выбор местных и системных препаратов, большинство из которых обладают иммуномодулирующим эффектом. При выборе персонифицированной терапии учитывается распространенность и степень тяжести псориаза, стадия псориатического процесса, его клиническая форма, а также отношение к болезни самого пациента. Так, при локализации высыпаний на открытых участках кожного покрова — лицо, волосистая часть головы и кисти, болезнь оказывает значительное влияние на качество жизни и вызывает тяжелые психоэмоциональные переживания [11]. По данным исследования G. Krueger и соавт. (2001), 40% больных псориазом были разочарованы неэффективностью получаемого лечения и 32% считали лечение недостаточным [12].

Системные глюкокортикоиды в таблетированной форме применяются крайне редко в связи с многочисленными побочными эффектами. Однако в качестве препарата «скорой помощи» для стабилизации псориатического процесса при прогрессирующей стадии, эритродермии целесообразно использование пролонгированных системных глюкокортикоидов для внутримышечного введения в виде коротких курсов. Подобный подход к терапии позволяет избежать неблагоприятных побочных эффектов [2].

Более 40 лет при лечении псориаза применяется метотрексат. Механизм его действия связан с ингибированием дигидрофолатредуктазы, превращающей дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую и являющейся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. В связи с этим одновременное назначение фолиевой кислоты помогает избежать метаболической анемии [13].

Циклоспорин, А — циклический полипептид, выделенный из гриба Tolypocladium inflatum gams, обладает иммуносупрессивным действием посредством подавления активности Т-клеток и снижения их антигенной чувствительности за счет интерлейкинового механизма. Препарат обладает высокой эффективностью при лечении распространенного торпидно протекающего псориаза, псориатической эритродермии [14, 15].

С 1997 г. для лечения рефрактерных форм псориаза используются ароматические ретиноиды второго поколения, основой химической формулы которых является ацитретин. Препарат тормозит пролиферацию клеток эпидермиса, нормализует процесс ороговения, оказывает иммуномодулирующее действие. Эффективность средства зависит от дозы: более высокие дозы приводят к более быстрому разрешению псориатических высыпаний [16].

Относительно недавно появилась новая группа препаратов — биологические препараты, к которым относят рекомбинантные белковые субстанции, синтезированные биотехнологическим путем из живых клеток животных, растений и микроорганизмов. Показанием к назначению биологических препаратов являются тяжелые формы псориаза, резистентные к другим системным препаратам [17, 18].

Лечение среднетяжелых и тяжелых форм псориаза (более 10% поверхности тела) проводят с учетом коморбидных состояний, таких как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, дислипидемия. По данным статистических исследований, подобные коморбидные состояния при псориазе наблюдаются чаще, чем в общей популяции [19]. Таким образом, при лечении псориаза необходимо учитывать риск побочных эффектов от проводимой системной терапии соответственно коморбидным состояниям, выявляемым индивидуально у каждого больного. Действительно, некоторые фармакологические препараты могут негативно повлиять на сердечно-сосудистые и метаболические сопутствующие заболевания. Связь между псориазом и сердечно-метаболическими расстройствами имеет важные клинические последствия. Во-первых , системная терапия псориаза может негативно повлиять на обменные сопутствующие заболевания, особенно в случае непрерывного и длительного лечения. В частности, метотрексат следует назначать с осторожностью при ожирении, сахарном диабете, неалкогольной жировой болезни печени в связи с повышением риска фиброза печени [20]. Циклоспорин, А может вызывать появление или усугубить течение артериальной гипертензии, усиливать инсулинорезистентность и влиять на метаболизм жирных кислот, обладает нефротоксичностью.

Ацитретин также способствует гипертриглицеридемии и/или гиперхолестеринемии [21]. Таким образом, при ведении больных с псориазом необходимо учитывать все данные.

Особое место в лечении псориаза отводится фототерапии. Положительный эффект ультрафиолета на псориатическую кожу связан с избирательным угнетением Т-клеточного звена иммунитета. По данным литературы, выделяют следующие направления действия фототерапии: противовоспалительное, иммуносупрессивное и антипролиферативное [22]. Фотоиммунологическое воздействие связано с глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритные клетки и клетки иммунной системы. Положительный эффект ультрафиолетового излучения обусловлен апоптозом Т-клеток , снижением количества клеток Лангерганса, изменением продукции цитокинов, факторов роста (EGF, VEGF), молекул адгезии и нейропептидов [2, 23]. Назначение фототерапии целесообразно при распространенном кожном процессе.

При лечении псориаза используется фотохимиотерапия ( ПУВА-терапия ) — сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) (320–400 нм) и фотосенсибилизатора ( 8-метоксипсоралена ). ПУВА-терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза, ее назначение целесообразно при распространенном вульгарном и экссудативном псориазе, упорном течении заболевания, выраженной инфильтрации. Лечение проводится по методике 3- или 4-разового облучения в неделю, в среднем курс составляет 20–30 процедур [22].

В настоящее время селективная фототерапия, комбинация средневолнового излучения (280–320 нм) уступила свои позиции и назначается все реже для лечения псориаза. Показанием для ее назначения является псориаз, характеризующийся слабоинфильтрированными бляшками.

Узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм по высокой терапевтической эффективности сравнима с ПУВА-терапией , но в отличие от нее не требует применения фотосенсибилизатора. Проводится по методике 3-5-разового облучения в неделю курсом 20–30 процедур.

Для лечения ограниченного бляшечного псориаза в стационарной стадии высокоэффективной терапевтической методикой является эксимерный лазер, который позволяет доставлять монохроматический свет высокой интенсивности длиной волны 308 нм только на пораженный участок кожного покрова [2, 22, 23].

Достаточно большой выбор местных средств для лечения псориаза включает, в частности, традиционные мази, содержащие деготь, нафталан, ихтиол и салициловую кислоту.

При выборе топической терапии важен индивидуальный подход, от которого будет зависеть комплаентность больного псориазом. Так, в связи с косметической неприемлемостью лечения 40% пациентов не соблюдают режим назначения [24].

Эффективность топических кортикостероидных препаратов при лечении псориаза основана на выраженном противовоспалительном и иммуномодулирующем действии, связанном с механизмом гормонорецепторного комплекса, который проникает в ядро клетки мишени кожи и увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез пептидов, ингибирующих активность фосфолипазы. Этот механизм приводит к снижению образования медиаторов воспаления из фосфолипидов. Особенно предпочтительны комбинированные кортикостероидные мази и кремы с салициловой кислотой. Местные кортикостероидные препараты не показаны для длительного непрерывного лечения и предполагают комбинированные и ротационные схемы, т. к. длительное применение может привести к развитию побочных эффектов, таких как атрофия кожи, гипертрихоз, телеангиэктазии, стероидные акне и угнетение функции надпочечников [25].

Синтетические аналоги витамина Д3 хорошо зарекомендовали себя в качестве высокоэффективных антипсориатических средств. Наиболее известен из этой группы кальципотриол. Принцип действия препарата основан на кератопластическом эффекте витамина Д3: он тормозит пролиферацию кератиноцитов и моделирует эпидермальную дифференцировку, а также обладает иммуномодулирующим эффектом, в частности уменьшая экспрессию ИЛ-2 и ИНФ-γ [26]. Кальципотриол обладает кумулятивным действием, в связи с чем терапевтический эффект наблюдается через 1–2 нед. от начала лечения.

В отличие от топических стероидов возможно длительное применение данной группы препаратов. Для достижения максимального терапевтического эффекта возможно комбинированное назначение кальципотриола и топических стероидов.

Действие местных ингибиторов кальциневрина (такролимус и пимекролимус) связано с блокированием сигнальной трансдукции Т-лимфоцитов посредством ингибирования кальциневрина. Наиболее целесообразно назначение этой группы препаратов в случае локализации высыпаний на лице, т. к. они не обладают такими побочными эффектами, как топические стероиды [25].

Значение использования эмольянтов, или смягчающих средств, при лечении псориаза не вызывает сомнений: они смягчают кожу, уменьшают шелушение и сухость, усиливают ее гидратацию, особенно после ультрафиолетового воздействия; способствуют уменьшению зуда. Наибольший эффект достигается при нанесении эмольянтов на влажную кожу после контакта с водой (ванна, душ). Использование эмольянтов в комплексной терапии псориаза снижает общую стоимость лечения в результате достижения стабилизации заболевания и наступления ремиссии за более короткие сроки, что способствует сокращению пребывания больных в стационаре [27].

Таким образом, проблема лечения псориаза сохраняет свою актуальность и остается комплексной задачей, направленной в первую очередь на персонифицированный подход к терапии, от которой будет зависеть комплаентность больного псориазом и проспективное ведение пациентов с учетом коморбидности.

1. Кочергин Н.Г., Потекаев Н.Н., Смирнова Л.М. и др. Наш первый опыт применения адалимумаба при псориазе // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2012. № 5. С. 37–41.
2. Олисова О.Ю. Псориаз: эпидемиология, патогенез, лечение // Consilium medicum. 2010. № 5.
3. Kim I.H., West C.E., Kwatra S.G. et al. Comparative efficacy of biologics in psoriasis: a review // Am. J. Clin. Dermatol. 2012. Vol. 13(6). P. 365–374. doi: 10.2165/11633110-000000000-00000.
4. Ravi-Nikolić A., Radosavljević G., Jovanović I. et al. Systemic photochemotherapy decreases the expression of IFN-γ, IL-12p40 and IL-23p19 in psoriatic plaques // Eur. J. Dermatol. 2011. Vol. 21(1). P. 53–57. doi: 10.1684/ejd.2010.1199.
5. Raychaudhuri S.P., Farber E.M. The prevalence of psoriasis in the world // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2001. Vol. 15. P. 16–17.
6. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management // JEADV. 2012. Vol. 26 (Suppl. 2). P. 3–11.
7. Boehncke W.H., Boehncke S., Tobin A.M., Kirby B. The «psoriatic march»: A concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity // Exp. Dermatol. 2011. Vol. 20. P. 303–307.
8. Boehncke S., Thaci D., Beschmann H. et al. Psoriasis patients show signs of insulin resistance // Br. J. Dermatol. 2007. Vol. 157. P.1249–1251.
9. Boehncke W.H., Boehncke S., Schon M.P. Managing comorbid disease in patients with psoriasis // BMJ. 2010. Vol. 340:b5666.
10. Kimball A.B., Gladman D., Gelfand J.M. et al. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 58. P.1031–1042.
11. Weiss S.C., Kimball A.B., Liewehr D.J. et al. Quantifying the harmful effect of psoriasis on health-related quality of life // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. Vol. 47. P. 512–518.
12. Krueger G. The impact of psoriasis on quality of life: Results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey // Arch. Dermatol. 2001. Vol.137. P. 280.
13. Menter A., Korman N.J., Elmets C.A. et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents // J. Am. Acad. Dermatol. 2009. Vol. 61. P. 451–485.
14. Christophers E. Psoriasis-epidemiology and clinical spectrum // Clin. Exp. Dermatol. 2001. Vol. 26(4). P. 314–320.
15. Олисова О.Ю. Циклоспорин А в дерматологической практике // Фарматека. 2008. №19 (173). С. 74–78.
16. Gudjonsson J.E., Ding J., Johnston A. et al. Assessment of the psoriatic transcriptome in a large sample: additional regulated genes and comparisons with in vitro models // J. Invest. Dermatol. 2010. Vol.130(7). P.1829–1840. doi: 10.1038/jid.2010.36.
17. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Современная иммуннотропная терапия рефрактерных дерматозов // М.: Изд-во «Триада», 2004. С. 9–45.
18. Кочергин Н.Г., Кондратов Г.В., Румянцева Е.Е. Инфликсимаб – новые биотехнологии в терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. 2003. № 3. С. 65–68.
19. Armstrong E.J., Harskamp C.T., Armstrong A.W. Psoriasis and major adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of observational studies // J. Am. Heart Assoc. 2013. 2(2):e000062. doi:10.1161/JAHA.113.000062
20. Rosenberg P., Urwitz H., Johannesson A. et al. Psoriasis patients with diabetes type 2 are at high risk of developing liver fibrosis during methotrexate treatment // J. Hepatol. 2007. Vol. 46. P. 1111–1118. doi:10.1016/j.jhep.2007.01.024
21. Gisondi P., Cazzaniga S., Chimenti S. et al. Metabolic abnormalities associated with initiation of systemic treatment for psoriasis: evidence from the Italian Psocare Registry // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2013. Vol. 27:e30–41. doi:10.1111/j.1468-3083.2012.04450.x
22. Олисова О.Ю., Смирнов К.В., Пинсон И.Я. Фототерапия псориаза // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 3. С. 38–42.
23. Weatherhead S.C., Farr P.M., Reynolds N.J. Spectral effects of UV on psoriasis // Photochem. Photobiol. Sci. 2013. Vol.12(1). P. 47–53. doi: 10.1039/c2pp25116g.
24. Vekony M.A., Holder J.E., Lee A.J. et al. Selective amplification of T-cell receptor variable region species is demonstrable but not essential in early lesions of psoriasis vulgaris: analysis by anchored polymerase chain reaction and hypervariable region size spectratyping // J. Invest Dermatol. 1997. Vol. 109(1). P. 5–13.
25. Пирузян Е.В., Тогоева Л.Т., Аветикян С.С. и др. Этапы наружной терапии разных форм псориаза // Клиническая дерматология и венерология. 2007. № 2. С. 71–74.
26. Bennett S.R., Carbone F.R., Karamalis F. et al. Help for cytotoxic-T-cell responses is mediated by CD40 signalling // Nature. 1998. Vol. 393(6684). P. 478–480.
27. Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г., Круглова Л.С., Дворников А.С. Новые возможности наружной терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. № 3. С. 33–37.

Аллергические заболевания являются актуальной проблемой современной медицины. По данным ВО.

Онихомикоз – это наиболее часто встречающаяся грибковая инфекция ногтевого ложа, мат.

По материалам www.rmj.ru

«Вестник дерматологии и венерологии» включен в перечень изданий ВАК, рекомендованных для публикации статей, содержащих материалы диссертаций.

«Вестник дерматологии и венерологии» публикует рецензируемые статьи по всем аспектам заболеваний кожи и инфекций передаваемых половым путем, косметологии, в том числе оригинальные клинические исследования, экспериментальные исследования с клинической значимостью, обзорные статьи, а также описания клинических случаев.

Сегодня «Вестник дерматологии и венерологии» является старейшим российским рецензируемым и цитируемым научно-практическим изданием, освещающим наиболее важные и значимые достижения отечественной и мировой дерматовенерологии, организации здравоохранения, иммунологии, биологии и других важных фундаментальных и прикладных направлений медицины.

Описаны современные представления о предрасполагающих факторах, особенностях гистологических и генетических изменений, роли кодирующего мутантного гена ATP2C1, локализованного на хромосоме 3 в патогенезе доброкачественной семейной пузырчатки Гужеро — Хейли — Хейли. Представлены диагностические критерии, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и современные методики лечения данного заболевания.

Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) внесен в категорию потенциально злокачественных заболеваний. По характеру пролиферативной активности клеток доброкачественные процессы отличаются от злокачественных. Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение пролиферативной активности в клетках КПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака СОПР.
Материалы и методы. В работе использовались биоптаты 16 больных КПЛ СОПР, 13 — лейкоплакией, 7 — плоскоклеточным раком СОПР. Иммуногистохимическое исследование проводили с моноклональными антителами к Ki67.
Результаты. Средний индекс Ki67 в клетках КПЛ составлял 9,3 ± 2,3 %. Пролиферирующие клетки располагались исключительно в базальном слое эпидермиса. В клетках лейкоплакии средний индекс Ki67 составлял 20,5 ± 6,1 %, пролиферирующие клетки располагались в базальном слое и нижних отделах шиповатого (надбазально) слоя эпидермиса. В плоскоклеточном раке средний индекс Ki67 составлял 57,4 ± 2,04 %. Пролиферирующие клетки располагались диффузно по всем клеточным комплексам от нижних до высоких слоев эпидермиса. Различия уровня пролиферации носили достоверный характер в паре лейкоплакия / КПЛ СОПР (р = 0,003) и плоскоклеточный рак / КПЛ СОПР (р < 0,001), в паре плоскоклеточный рак / лейкоплакия различия были не достоверны (р = 0,211).
Заключение. Различия в уровне пролиферации и характере распределения пролиферирующих клеток в эпидермисе могут быть использованы для дифференциальной диагностики КПЛ СОПР слизистой полости рта и лейкоплакии.

Представлены основные патогенетические аспекты розацеа, дана классификация и клинические проявления различных форм дерматоза. Указана сложность и противоречивость патогенетических факторов, неоднозначная оценка их значимости в различных научных трудах. Определены основные триггеры возникновения и обострения дерматоза, которые необходимо учитывать при терапии для достижения стойкой, длительной ремиссии. В статье представлены первые результаты изучения эффективности разработанной авторами комбинированной наружной терапии торпидных форм розацеа легкой и средней степени тяжести с применением 1 % крема ивермектина и 0,03 % мази такролимуса. Показана более высокая эффективность предложенной комбинации по сравнению с монотерапией ивермектином и классической терапией розацеа кремом метронидазола и кремом азелаиновой кислоты; отмечено отсутствие побочных эффектов и повышение приверженности больных среднетяжелых форм розацеа к комбинированной наружной терапии.

Цель: демонстрация успешного опыта лечения первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомы (пкАККЛ), протекающей с распространенным поражением кожного покрова и легочной ткани.
Материалы и методы. Для верификации диагноза у больного с тремя видами кожных элементов (пятно, тонкая бляшка с изъязвлением и без него) проводилась дифференциальная диагностика между язвенно-гангренозной пиодермией, пкАККЛ, крупноклеточной трансформацией грибовидного микоза и вторичным поражением кожи при нодальной АККЛ, ALK-. Проведенный комплекс исследований, включающий гистологическое, иммуногистохимическое, цитогенетическое исследования биоптата опухоли кожи, позволил верифицировать диагноз пкАККЛ. Для лечения больного была применена интенсивная индукционная химиотерапия с последующей высокодозной консолидацией и аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
Результаты. Выбранная тактика лечения позволила достигнуть продолжительной полной ремиссии заболевания у больного из группы неблагоприятного прогноза.
Заключение. Представлены алгоритм дифференциальной диагностики и определение тактики лечения больного первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомой с распространенным поражением кожного покрова и экстрадермальными очагами.

Описан больной 63 лет с рецидивом саркомы Капоши спорадического типа, имеющий противопоказания к проведению цитостатической терапии. Приведены данные литературы по этиологии, патогенезу, диагностике и терапии заболевания.

Статья посвящена редкому наследственному заболеванию из группы факоматозов с аутосомнодоминантным типом наследования — туберозному склерозу. Рассмотрены вопросы распространенности заболевания, вариабельности клинической картины, своевременности постановки клинического диагноза. Особое внимание уделяется кожным проявлениям и их дифференциальной диагностике. Описан клинический случай данного заболевания.

Mycoplasma genitalium является одним из облигатных патогенов, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем. Для идентификации данного возбудителя в рутинной практике применимы только молекулярно-генетические методы, которые также используются для выявления резистентности MGE к антибактериальным препаратам. Препаратами первой линии для лечения заболеваний, вызванных MGE, являются тетрациклины и макролиды. За последние годы во многих странах все чаще регистрируются случаи неуспешной терапии макролидами. Преимущественной причиной развития устойчивости возбудителя к макролидам служит появление специфических нуклеотидных замен в V домене пептидилтрансферазной петли 23S рРНК MGE. Недостаточные знания статуса макролидорезистентности инфекционного агента могут стать причиной развития персистирующей инфекции. Впервые в Смоленске был выявлен случай неуспешной терапии джозамицином у пациента с уретритом, вызванным MGE. Причиной устойчивости к антибиотику явилась мутация в 23S рРНК MGE в виде нуклеотидной замены в позиции А2058G.

Микробная экзема — хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся эволюционным полиморфизмом элементов сыпи, мокнутием, зудом, аллергической реакцией сенсибилизированной кожи на продукты распада микроорганизмов и их токсины, развивающийся на фоне длительно существующего пиогенного очага при нарушении важнейших регуляторных систем организма.
Цель: изучить биоценоз кожи у больных микробной экземой и оценить клиническую эффективность и безопасность применения крема «Тетрадерм» у таких пациентов.
Материалы и методы. Под наблюдением находились пациенты с микробной экземой, методом случайного отбора разделенные на две группы. У всех больных изучен биоценоз кожи до и после лечения. Больные исследуемой группы получали топическую терапию кремом «Тетрадерм». Наружная терапия пациентам группы сравнения проводилась кремом мометазона фуроата в сочетании с эритромициновой и клотримазоловой мазями. Эффективность проводимой терапии оценивали с учетом клинической динамики кожного процесса, данных бактериологического исследования содержимого пустул и отделяемого эрозий, расчета индексов EASI и ДИКЖ.
Результаты. Сравнительный анализ биоценоза очагов микробной экземы у пациентов обеих групп к моменту окончания терапии показал более высокую выраженность дисбиотических изменений в группе сравнения. В результате проведенного нами исследования установлено, что у пациентов, применявших крем «Тетрадерм», отмечался более быстрый регресс дерматоза, практически полное подавление патогенной бактериальной флоры, значительное улучшение качества жизни.
Заключение. Биоценоз кожи больных микробной экземой характеризовался высокой степенью обсемененности Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis на фоне средних показателей верификации Streptococcus spp., Candida spp. Комбинация выраженного противовоспалительного, антибактериального, антимикотического и регенерирующего эффектов крема «Тетрадерм» обусловливает его высокую эффективность и перспективность применения в качестве препарата выбора топической монотерапии микробной экземы.

По материалам www.vestnikdv.ru

Кожа — своеобразное платье человека, которое дано ему природой на всю жизнь. Поэтому различные кожные проблемы всегда воспринимаются крайне остро и болезненно, особенно если их нельзя скрыть под одеждой. А как утверждают специалисты, скрывать их ни в коем случае нельзя. Их надо лечить.

Псориаз — хроническое заболевание кожи, с появлением высыпаний, сопровождающихся воспалением и шелушением. Очаги псориаза представляют собой воспаленные, красного цвета участки кожи, выступающие над окружающей кожей, с шероховатой поверхностью, покрытые тонкими, серебристыми чешуйками. Чешуйки образуются в ходе процесса естественного отмирания верхнего слоя кожи, однако при данном заболевании это проходит гораздо быстрее, нежели в норме. Псориаз может возникнуть в любом возрасте и длиться годами.

Характерным признаком псориаза является появление высыпаний на разгибательной поверхности локтей и коленей, волосистой части головы, но при этом не исключено, что высыпания могут появляться и на других участках тела. Основными причинами псориаза считаются генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

В течение псориаза выделяют три стадии:

• прогрессирующая — характеризуется появлением мелких зудящих папул, покрытых чешуйками, при наличии больших бляшек по краям их наблюдается узкий ярко-красный ободок, свободный от шелушения;
• стационарная — шелушение усиливается и занимает всю поверхность папулы, узелковые элементы не увеличиваются в размерах, новых высыпаний нет;
• регрессирующая — высыпания значительно бледнеют, сначала уменьшается, а затем полностью прекращается шелушение, узелки уплощаются.

Различают вульгарный, себорейный (локализация на волосистой части головы, за ушными раковинами, в кожных складках), экссудативный (узелки покрыты рыхлыми серовато-желтыми чешуекорками), ладонно-подошвенный (наблюдается чаще у лиц, занятых физическим трудом) псориаз, артропатический псориаз и псориаз ногтей. К тяжелым формам заболевания относят пустулезный и артропатический псориаз и псориатическую эритродермию (генерализованное поражение кожи).

Существует множество методов и средств лечения псориаза. Значительное место занимает наружная терапия, которую мы и рассмотрим в данной статье. Она заметно влияет на скорость достижения терапевтического эффекта и результаты проводимого лечения. Однако наиболее эффективным считается комплексное лечение псориаза, т.е. совместное применение системной и наружной терапии. Для уменьшения воспалительных явлений, инфильтрации и шелушения кожи сегодня широко используется целый ряд препаратов для местного применения: мази, кремы, лосьоны, содержащие салициловую кислоту, серу, мочевину, деготь, нафталан, кальципотриол, глюкокортикостероиды (ГКС) и др.

Салициловая кислота в составе препаратов против псориаза обладает хорошим антисептическим и ранозаживляющим действием. Однако у некоторых пациентов она может вызывать раздражение кожи. В этом отношении выгодно отличаются от нее pH-нейтральные лосьоны и кремы с мочевиной и молочной кислотой. Они уменьшают воспаление и эффективно растворяют чешуйки кожи, таким образом уменьшают шелушение.

Препараты дегтя и нафталана оказывают противовоспалительное, дезинфицирующее и рассасывающее действие. Особенно хорошо они зарекомендовали себя в комбинации с салициловой кислотой или наружными ГКС-средствами. Существенные недостатки препаратов с дегтем: неприятный запах и окрашивание одежды, также возможны побочные явления в виде раздражения и гнойничковых заболеваний кожи.

На сегодняшний день препаратами первой линии для лечения псориаза являются средства с ГКС и кальципотриолом. Все ГКС прекрасно зарекомендовали себя как отличные противовоспалительные, противозудные и иммуносупрессивные средства. ГКС классифицируют:

• по составу действующих веществ (простые и комбинированные),
• по содержанию или отсутствию в них фтора,
• по силе противовоспалительной активности.

Среди простых ГКС есть препараты фторированные (дексаметазон, бетаметазон, флуоцинолон, флуметазон, флутиказон, триамцинолон, клобетазол) и нефторированные (гидрокортизона ацетат, гидрокортизона бутират, преднизолон и его производные: мометазон, мазипредон, метилпреднизолона ацетат). Начинать лечение следует с наиболее легких ГКС: гидрокортизона или преднизолона. Более сильные ГКС — фторированные препараты (бетаметазон, випсогал и др.), негалогенезированные глюкокортикостероидные мази (гидрокортизона-17-бутират, метилпреднизолона ацепонат) — целесообразно применять при повторных обострениях заболевания и выраженном воспалении. В состав комбинированных ГКС могут входить также антибиотики, антимикробные и противогрибковые средства, салициловая кислота, деготь.

Непосредственно на патогенетические звенья псориаза влияет кальципотриол — синтетический аналог витамина D3, регулирующий обмен веществ в клетках. Он вмешивается в механизм развития заболевания, замедляет и нормализует чрезмерное деление клеток кожи. Препарат обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим действием. Важно отметить, что в отличие от глюкокортикоидных препаратов кальципотриол не вызывает побочных эффектов, а после его применения отмечается стойкий эффект.

Владимир Владимиров, проф., докт. мед. наук, член Европейской академии дерматологии и венерологии, генеральный директор Института псориаза

Псориаз — мультифакторное заболевание. По существующей в медицине классификации он относится к группе психосоматических заболеваний наряду с диабетом, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, экземой и др. По статистике, этим заболеванием страдает около 2% населения земного шара.

Ведущую роль в патогенезе псориаза играют изменения в иммунной системе. Они могут быть обусловлены генетически или приобретены в результате участия ряда внешних факторов. Спровоцировать развитие заболевания могут нервно-психологические факторы (стресс), травмы кожи, злоупотребление алкоголем, применение некоторых медикаментов (чаще антибиотиков), инфекционные заболевания, вызванные стрептококком, вирусами.

Различают обычный, экссудативный, артропатический, пустулезный псориаз и псориатическую эритродермию. Отличие экссудативного псориаза от обычного в том, что на поверхности папул образуются пластинчатые чешуекорки желтоватого цвета. При удалении этих чешуекорок обнажается мокнущая, кровоточащая поверхность. Пустулезный псориаз — заболевание, локализующееся преимущественно в области ладоней и подошв, где располагаются внутриэпидермальные пустулы. Артропатический псориаз характеризуется наличием типичных высыпаний на коже, сопровождающихся поражением преимущественно мелких суставов (кистей и стоп), реже крупных. Отмечается даже припухание, болезненность и ограничение подвижности суставов. Псориатическая эритродермия — остро развивающийся, генерализованный процесс, с резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией и лихенизацией, с большим количеством чешуек на поверхности. У такого больного повышается температура тела, возникают боли в суставах, ухудшается общее самочувствие. Также при псориазе могут наблюдаться поражения ногтей: точечные вдавления на поверхности ногтевых пластинок, помутнение или появление продольных и поперечных бороздок, иногда возможно утолщение или деформация ногтевой пластины, ее поверхность становится неровной. В других случаях ногти крошатся, ломаются и отторгаются.

В большинстве случаев псориаз протекает в легкой форме, затрагивая лишь ограниченные участки кожи. В тяжелых — болезнь может наложить мощный отпечаток не только на здоровье пациента, но и на социальные аспекты его существования: семейную жизнь, работу, общение с окружающими. Поэтому при выборе лечения псориаза необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Важно учитывать стадию заболевания, площадь поражения кожи, тяжесть процесса, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу лечения или лекарственному препарату. Терапия может быть местной (лекарства наносятся непосредственно на кожу) или системной (препараты принимаются внутрь или назначаются в виде инъекций).

Прекрасно зарекомендовали себя ГКС-средства. Они просты и удобны в применении: не обладают неприятным запахом, не пачкают белье, не окрашивают кожу. Выпускаются в разных формах, поэтому могут успешно применяться независимо от месторасположения псориатических элементов. В последнее время появились ГКС-мази последнего поколения — негалогенезированные. В их составе нет фтора и хлора, что значительно уменьшило риск появления осложнений. При необходимости их можно применять до 12 недель, тогда как обычные ГКС не рекомендуется использовать более одного месяца из-за возможного развития атрофии (истончения) кожи.

При длительном течении заболевания, часто и постоянно возникающих обострениях псориаза имеет смысл периодически менять мази или чередовать их, т.к. кожа привыкает к медикаментам и эффект от лечения снижается.

Правильно подобранная наружная терапия псориаза дает хороший эффект, в плане снятия симптомов и облегчения болезни, однако только комплексное лечение может полностью избавить от заболевания. Поэтому кроме наружной терапии целесообразно применять системную (ароматические ретиноиды, противовоспалительные препараты и др.), а также фототерапию и климатотерапию, назначать и проводить которые должен врач.

По материалам www.medlinks.ru