Современные подходы в лечении псориаза

Псориаз – заболевание очень древнее. За время его существования, человечество накопило богатый запас различных эффективных и не очень способов его лечения. Тем не менее, эта кожная проблема, приносящая массу неудобств своему владельцу, до сих пор остается мало изученной, и панацея от псориаза так и не была найдена. Поэтому лечение сугубо индивидуально и проводится под строгим контролем медперсонала и лечащего врача.

Современные методы лечения псориаза помогут вам избавиться от его болезненных симптомов и достичь длительной ремиссии.

Это внешние кожные изменения, вызванные системными нарушениями в работе многих систем организма. Кожа начинает покрываться красными высыпаниями со временем превращающимися в шелушащиеся папулы, появляется зуд, боль, раздражение. Часто раны кровоточат. Заболевание сложно лечить, ведь избавиться от внешних его проявлений недостаточно, необходимо искать причину, вызвавшую нарушение. Увы, они также не до конца изучены.

Доказано, что генетическая составляющая играет самую важную роль, ведь вероятность заполучить псориаз, если он имелся у родителей, выше 80%.

Кроме этого, болезнь может быть вызвана:

• различными травмами кожи;
• регулярными стрессами и инфекциями в организме;
• не долеченными хроническими заболеваниями (ангина, бронхит, болезни органов пищеварительного тракта);
• неправильный образ жизни и злоупотребление алкоголем;
• вредные пищевые продукты.

Чаще всего псориаз поражает голову и конечности в суставах, хотя появляться может в любых частях тела. Яркие кровянистые шелушащиеся пятна часто доставляют неудобства своему владельцу, ведь окружающим может показаться, что болезнь заразна. Это еще одна причина, почему стоит информировать членов общества о подобных болезнях, ведь это сделает жизнь пациентов проще, не превращая их в «изгоев» в глазах неосведомленных людей.

Новые методы лечения псориаза появляются каждый день. Хотя болезнь и трудноизлечима, сдаваться и прекращать борьбу с ней нельзя, ведь обязательно из тысячи методов может найтись хотя бы один актуальный для данного отдельного случая.

Существует много проверенных методов терапии, среди которых:

• медикаментозное и аппаратное лечение;
• народные средства;
• альтернативные методики.

Они направлены на уменьшение зуда, снятия интоксикации, повышение иммунитета, то есть главным образом – на снятие симптоматики.

Гормональные средства (глюкокортикостероиды) помогают бороться с очагами воспаления в организме, регулируют метаболизм, повышают иммунитет. Минусом этого класса медикаментов является список побочных эффектов и противопоказаний.

Самый известный в России гормональный препарат Дипроспан назначают внутримышечно, по уколу несколько раз в неделю.

Особенно опасны такие гормональные препараты как:

• Бетаметазон;
• Гидрокортизон;
• Будесонид;
• Клобетазол;
• Флуметазон;
• Мометазон;
• Флудкортонол;
• Триамцинолон;
• Флутиказон.

Прежде чем принимать их кроме консультации с несколькими врачами, стоит подробнее прочесть о препаратах в интернете.

Ведь к побочным эффектам гормонального лечения относятся:

• нарушения эндокринной системы;
• появление камней в почках;
• повышение давления и сбои в сердечном ритме;
• проблемы с печенью, которой придется фильтровать огромные дозы токсинов в короткие промежутки времени.

Медикаментозные препараты нового поколения разрабатываются преимущественно средствами генной инженерии и называются биологическими. Основное их назначение – не снятие внешних симптомов болезни, а подавление цитокинов, вызывающих воспалительный процесс в организме.

Среди таких препаратов можно встретить:

• Тимодепрессин;
• Базиликсимаб;
• Устекинумаб;
• Эфализумаб;
• Алефацепт;
• Инфликсимаб и многие другие.

Их действие очень избирательно, в отличие от гормонального принципа стрельбы из пушки по воробьям, но стоят они дороже и назначаются из-за множества противопоказаний гораздо реже.

Цитостатики своим действием угнетают регенерацию эпидермиса и весьма эффективно уничтожают псориаз на ранних стадиях. При этом они очень агрессивны, вызывают зависимость и ослабляют иммунную систему. Для исправления последнего пункта назначают иммуномодуляторы, повышающие защитные функции организма.

Но делают это они не совсем очевидным способом. Чтобы повысить иммунитет, необходимо сначала подействовать на него сильным раздражителем и подавить, вследствие чего после восстановления, он станет более сильным и крепким. Это восстановление может занять от нескольких месяцев до полугода, и все это время больной будет подвержен многим инфекционным заболеваниям.

Нестероидные препараты снимают воспаление в местах поражения кожи псориазом, но при этом негативно влияют на состояние крови и органов пищеварительной системы.

Наружное лечение более безопасно и эффективнее борется с симптомами болезни, устраняя зуд и жжение. Традиционно используются мази, крема, настойки на основе дегтя, салициловой кислоты, и ихтиола, мочевины, кортикостероидных средств.

Деготь не очень удобен в применении, имеет неприятный запах и пачкает одежду, но весьма полезен в борьбе с псориазом.

Также очень хороши мази с применением витамина Д, на основе активированного цинка. Часто средства выпускают и в форме аэрозолей и шампуней для тела и головы. Самые известны мази – Адвантан, Скин-кап, Элоком, Дитранол имеют много положительных отзывов и безвредны, но применять их стоит лишь по назначению врача.

Активно используются при лечении псориаза группа производных витамина А под названием «ретиноиды». Они замедляют процесс роста клеток эпидермиса, что очень важно при псориазе (ведь нарушения кожного покрова наблюдаются как раз потому, что клеточное деления происходит с нарушенной скоростью). У 10-15% процентов больных наблюдается полной исчезновение бляшек, у 50% — улучшение состояния кожного покрова.

Физиотерапия при псориазе признана во всем мире. Самая известная процедура — фотохимиотерапия (ПУВА) сочетает облучение длинными ультрафиолетовыми лучами с приемом псораленов – вещества с фотосенсибилизирующими способностями, повышающими чувствительно кожи к действию излучения. Курс лечения составляет от 20 до 40 каждодневных процедур. Эффективность достигается в свыше чем 90% случаев проведения терапии. Но ПУВА-терапия имеет существенный минус.

Она противопоказана при непереносимости:

• псораленов;
• фоточувствительности;
• заболеваниях органов пищеварительного тракта;
• сердца;
• сахарном диабете;
• туберкулезе;
• беременности;
• наличии опухолей;
• а также людям старше 55 лет и детям.

Также популярна лазерная терапия, как разновидность ультрафиолетового облучения с помощью газового лазера. Благодаря смешиванию газов в ультрафиолетовом диапазоне, можно получить узкий луч света, который направляют на пораженные участки кожи, оказывая направленное действие. Это замедляет рост клеток, снимает воспаление. Такая терапия позволяет осуществить индивидуальную настройку лазера под тип и цвет кожи больного, а также стадию псориаза. Количество процедур – от 10 до 15, несколько раз в неделю.

К инновационным методам лечения относятся эксимер-лазерная система, гелий-неоновые и гелий-кадмиевые лазеры. Процедуры помогают уменьшать бляшки и снимать воспаление. Физиотерапевтический аппарат для лечения псориаза представляет собой люминесцентную эритемную лампу. Это может быть также кварцевая лампа для лечения псориаза мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы.

Рекомендовано также произвести плазмаферез, а именно изымание части плазмы, очищение ее от вредных веществ и возврат клеток крови обратно в организм с целью обновления ее химического состава. За один сеанс может быть извлечено до 500 мл крови. Количество сеансов определяет врач, но обычно это 4-5 процедур с интервалом в несколько недель. Таким образом, до 30% всего объёма крови очищается и возобновляется. Это способствует быстрому избавлению от ярких проявлений псориаза и позволяет добиться ремиссии.

В качестве других альтернатив рекомендуется посетить термальные курорты, пройти процедуры очистки кожи рыбками Garra rufa, посетить сеанс грязевой терапии или гидротерапии. К сожалению, псориаз – это болезнь, к долгому лечению которой нужно быть готовым. Ведь еще не изобрели средств, которые бы с полной вероятностью избавляли пациента от всех неприятных проявлений болезни.

Не стоит забывать, что комплексное лечение включает диету, правильный режим сна, отказ от вредных привычек. При беременности и лактации довольно сложно избрать безвредный для плода или ребенка способ лечения. Обычно назначают растительные препараты, к примеру масло расторопши. Его наносят на кожу в виде компрессов для снятия воспаления, заживления ран и обезболивания.

В качестве фонового поддерживающего лечения можно испытывать различные народные средства. Их эффективность не подтверждена традиционной медициной, зато проверена веками.

Многие поколения наших предков спасались от назойливых симптомов заболевания именно этими способами:

1. 1 ст.л. измельченного корня мыльнянки и 1 ст.л. корня лопуха, залить 500 мл кипятка. Настоять в течении дня, процедить и выпить на следующий день небольшими порциями.
2. 200 г сливочного масла, 2 ч.л. измельченного прополиса довести до кипения и процедить. Когда смесь охладиться, ею можно смазывать пораженные участки.
3. Мазь на основе растительного масла включает: 20 г зверобоя, 50 г чистотела, 50 г прополиса и 20 г календулы. Все это нужно залить маслом до густой консистенции и протирать больные места 3 раза в день.
4. смешать 1 ст.л. растительного масла, 2 яйца, 50 г уксуса и тщательно взбить. Использовать перед сном.
5. Мазь на основе порошка чистотела и вазелина способна рассасывать бляшки уже на 3 день после начала применения.
6. Налет от кипяченного свежего молока, который собирается на стенках кастрюли может быть использован в качестве мази.
7. Смешать 0.5 л водки и 200 г сушенной травы плющевидной будры, а затем настоять сутки в темном холодном месте — прекрасный компресс для шелушащейся кожи.
8. Посыпать бляшки крахмалом и сахарной пудрой в равных пропорциях. Смесь оставляют на коже на пару часов, а затем тщательно смывают.

Очень эффективна мазь на основе дегтя:

• 50 г дегтя;
• 10 г рыбьего жира;
• 2 ст.л. вазелина;
• 2 ст.л. меда;
• яичный белок;
• 10 г борной кислоты;
• тщательно смешать и нанести на места повреждения.

Отварите в семена льна, корень лопуха и листья винограда в равных пропорциях на молоке, процедите и используйте в качестве примочек.

Эффект от многих средств народной медицины может быть заметен уже через несколько дней, в остальных случаях придется испытывать их 2 недели. Если по истечению этого срока не наблюдается заметных изменений, значит, это средство не относится к числу эффективных в вашем случае.

Самолечение – это не самая удачная идея в случае с аутоиммунными заболеваниями, в числе которых псориаз. Без детальной консультации с врачом, длительного обследования, медикаментозного и физиотерапевтического лечения не обойтись, имея даже самый сильный иммунитет и ведя здоровый образ жизни.

Не стоит забывать, что главный враг псориаза – это положительный настрой и упорство пациента. Прежде чем вы с помощью лечащего врача подберете индивидуальную и по-настоящему действенную схему лечения, могут пройти месяцы. Результатом ваших стараний станет долгая ремиссия и отсутствие какого-либо дискомфорта от остаточных симптомов заболевания.

По материалам kaklechitpsoriaz.ru

Псориаз (чешуйчатый лишай) является довольно распространенным хроническим заболеванием, которое обнаруживается у 3% всех жителей земли. Как правило, каждый пациент знает о том, что полностью избавиться от этого заболевания невозможно, тем не менее, в настоящее время существуют новые методы лечения псориаза, способствующие длительной ремиссии.

Эти способы направлены на предупреждение усиленного клеточного образования, которое вызывает воспалительный процесс, однако следует учитывать, что современные методики ни в коем случае не отрицают традиционной терапии, а наоборот, демонстрируют наиболее эффективные результаты при комплексном применении.

Не всегда при традиционной терапии можно добиться желаемого результата, а улучшение бывает кратковременным, поэтому разрабатывается все больше новых способов избавления от этого заболевания:

Ихтиотерапия. Такая методика рекомендуется для лечения вульгарной формы псориаза. Для избавления от псориатических бляшек используются маленькие рыбки Garra rufa, которые объедают пораженный участок кожи, не влияя на здоровую кожу, как правило, улучшение отмечается после 5-6 месяцев после регулярного выполнения ихтиотерапии.

Лечение по Гоекерману. Лечение по Гоекерману известно многим, как ТЕРАПИЯ ПРИ ПОМОЩИ ДЕГТЯ. Средство рекомендуется наносить на псориатические участки кожи, но более эффективна такая методика при совместном применении УФО, так как деготь усиливает восприимчивость кожи к ультрафиолетовым лучам.

Непосредственно сама процедура выполняется следующим образом:

• лечебная грязь подогревается до определенной температуры (39°С);
• мазь наносится на 30 минут на пораженный псориазом участок кожи, после чего смывается теплой водой;
• далее кожу необходимо обработать гипертоническим (солевым) раствором и увлажнить кремом.

После процедуры пациент пребывает несколько дней в покое, под наблюдением лечащего врача. Кроме того, существует специальный режим терапии с дегтем и антралин-салициловой кислотой, смесь из которых оставляется на ночь.

УФО. Этот способ лечения считается одним из самых эффективных при избавлении от псориаза. Непосредственно для проведения процедуры используются длинные и средние ультрафиолетовые волны. Для облучения используется особая люминесцентная эритемная или кварцевая лампа с максимальной мощностью в 60 Вт.

До начала сеанса пациенту рекомендуется прием специальных медицинских препаратов, способных усилить восприимчивость кожи к УФО. Максимальный терапевтический курс составляет 40 процедур с перерывом в один день. Перед сеансом пациенту требуется принять внутрь специальные медицинские препараты, которые способны повысить чувствительность кожи к воздействию излучения. Оптимальный курс лечения 20-40 процедур с частотой через один день.

ПУВА-терапия. Такая тактика лечения наиболее оптимальна при тяжелых формах псориатических проявлений. Фотохимиотерапия выполняется при помощи специального фотосенсибилизирующего лекарственного средства (Псоралена) с одновременным ультрафиолетовым облучением. Псорален повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам.

Несмотря на свою эффективность, такой способ лечения обладает рядом негативных проявлений в виде сильного зуда, жжения и повышенной сухости кожи. Возможно появление тошноты, гиперпигментации, но наиболее опасным последствием является злокачественное развитие кожных новообразований. Поэтому необходим обязательный контроль состояния пациента со стороны лечащего врача.

УФВ-облучение (узкополосное) с Кальципотриолом и Бетаметазоном. Этот способ лечения позволяет максимально эффективно избавиться от негативной псориатической симптоматики при помощи ультрафиолетового излучения и смеси из 2 мазей. При этом мази усиливают действие ультрафиолета. Кроме того, Бетаметазон оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое и антипролиферативное воздействие. Кальциферол, в свою очередь, затормаживает кератиноцитовую пролиферацию.

Инновационные лекарственные средства. Вместо традиционных препаратов для лечения псориаза, например Метотрексата и Преднизолона, в 2016-2017 году дерматологи нередко используют Бетазон и Дипросан, действие которых направлено на купирование острых стадий псориаза. Эти лекарственные средства предназначены для внутримышечного введения, а курс лечения не должен превышать 5-7 дней. Кратковременность является преимуществом такой методики лечения, позволяющей минимизировать побочные проявления.

К препаратам этой группы относятся:

• лекарственные средства с Дитранолом (Псоракс, Цигнолин и т.д.), подавляющие патологический процесс и предупреждающие размножение гистио-и-гематогенных клеток;
• новейшим эффективным препаратом, который непосредственно воздействует на клеточное деление, останавливает процесс воспаления и корректирует иммунную систему, является Псоркутан. К характерному свойству этого средства относится хорошее сочетание с ПУВА-терапией, а также отсутствие атрофических изменений кожного покрова по окончании лечения;

• хорошую результативность показывают новейшие препараты наружного применения (Адвантан и Элоком). Как правило, эти средства крайне редко вызывают побочные проявления. Кроме того, отсутствие в них хлора и фтора делает возможным их применение ослабленным пациентам и детям младшего возраста. Положительный эффект отмечается у 95% пациентов, которым были назначены эти препараты. Длительность лечения определяется только дерматологом;
• еще одним новейшим способом нейтрализации псориатической симптоматики является инъекционный препарат для подкожного введения Энбрел, который относится к группе биологических иммуносупрессоров. Это средство назначается при крайне тяжелом течении псориаза, при котором бессильны традиционные способы терапии. Энбрел обладает сильным противовоспалительным воздействием и подавляет патологический процесс деления Т-клеток. Он эффективен при всех формах псориатических проявлений. Лекарственное средство назначается по 25 мг 2 р. в течение 7 дней или 50 мг. 1 р. в течение недели.

Лечебные мероприятия выполняются до полной ремиссии, но общий курс лечения не должен превышать 6 месяцев.

Моноклональные средства. Положительная динамика при нейтрализации псориаза наблюдается при лечении препаратами, которые оказывают воздействие непосредственно на белок.

К таким препаратам относятся Ремикейд, Стелара и Этанерцепт, которые предназначены для внутривенного введения 1 раз в течение 2-3 недель. Эти средства предупреждают разрушающее воздействие белка, угнетающего эпидермальные клетки, что подтверждается клиническими испытаниями.

Тем не менее, следует учитывать возможность развития таких побочных проявлений, как:

• появление гематом на коже после введения лекарственного средства;
• возможное развитие депрессивного состояния, сопровождающегося апатией и сонливостью;
• аллергические проявления в виде покраснения кожных покровов, сильного жжения и зуда;
• нарушение сердечного ритма;
• воспалительные заболевания со стороны легочной системы;
• тромбоцитопения и тромбофлебиты.

Следует учитывать, что медицина не стоит на месте, и разрабатываются новые лекарства и способы избавления от псориаза. Одним из таких препаратов, который активно разрабатывался в 2015-2016 году, но пока не используется в лечении человека, считают Dual-F-Nalp. Действие этого средства заключается в максимально глубоком воздействии на эпидермис, что позволяет ему разрушить непосредственно геном псориаза. Однако в настоящее время этот препарат только проходит клинические испытания на грызунах.

Необходимо помнить, что любые средства и способы терапии может назначить только дерматолог. Поэтому, в первую очередь, перед началом лечения необходимо проконсультироваться с высококвалифицированным врачом, который подберет индивидуальную тактику лечения в соответствии с выраженностью симптоматики заболевания.

По материалам allergiyanet.ru

Псориаз является хронической неинфекционной болезнью, как правило, проявляющейся высыпаниями и шелушением кожи.

Примерно 4% всего населения планеты страдают этим недугом.

Псориаз может возникнуть в любом возрасте, но обычно он проявляется у молодых.

Легкие и среднетяжелые формы псориаза можно лечить при помощи препаратов местного действия, к которым относятся кремы, лосьоны, мази.

Препараты местного действия делятся на гормональные и не гормональные средства (подробнее о лечении псориаза с помощью не гормональных мазей можно прочитать здесь)

Рассмотрим более подробно рекомендуемые препараты и их действия:

Глюкокортикостероидные мази (Бетаметазон, Триамцинолон, Флуоцинолон и другие). Это гормональные средства, приостанавливающие процесс воспаления, активность иммунных реакций и деление клеток кожи.

Побочными эффектами являются «привыкание» кожного покрова и его атрофия, особенно на лице и в естественных складках. Следовательно, не рекомендуется использовать гормональные кремы и мази продолжительное время.

Чем же на самом деле опасны гормональные мази можно узнать здесь.

Кальципотриол (соответствует витамину D3) также предотвращает деление клеток. Переносится этот препарат достаточно хорошо и часто назначается вместе с глюкокортикостероидами.

Сочетание с салициловой кислотой рекомендуется избегать, так как это может привести к инактивации Кальципотриола.

В качестве местного лечения псориаза применяют также мази с оксидом цинка, дегтя, борной кислоты. Все мази довольно эффективны, в лечении псориаза, но не удобны для лечения псориаза волосистой части головы (подробнее здесь)

Подобный метод избавления от псориаза применяется, как правило, исключительно при тяжелых формах заболевания, когда средства местного лечения не дают ожидаемых результатов, а также в том случае, если внешние признаки псориаза проявляются более, чем на 20% кожи.

Стоит помнить, что препараты системного лечения могут давать серьезные побочные эффекты, поэтому необходимо регулярно посещать лечащего врача для предотвращения возможных негативных последствий.

Самые популярные препараты системного лечения псориаза:

• Метотрексат. Тормозит процессы, провоцирующие интенсивный рост клеток. Несмотря на то что этот препарат принимается кратковременно, его действие оценивается удовлетворительно. Однако имеются довольно серьезные побочные эффекты.
• Циклоспорин. Оказывает сопротивление функционированию иммунной системы и тормозит рост клеток кожи.
• Ацитретин. По своей структуре этот препарат похож на витамин А. Основное действие Ацитретина состоит в оптимизации процесса роста и отмирания клеток кожи. Этот препарат может стать причиной порока развития, поэтому его не следует использовать беременным и планирующим рожать в ближайшие три года.
• Другие препараты. Большинство медикаментов, созданных для борьбы с раком, предотвращения отторжения имплантата и другие, используют также в устранении псориаза. Например, 6-тиогуанин, Азульфидин, Програф и Селлсепт.

Стоит отметить что внешние признаки псориаза иногда схожи с другим заболеванием — розовый лишай. Поэтому важно во время обратиться к врачу и диагностировать заболевание корректно.

Механизм лечения псориаза подобными препаратами заключается в иммуносупрессивном эффекте, антитоксическом действии и достаточно активном противовоспалительном влиянии (подавление всех стадий воспаления).

Системные глюкокортикостероиды используются, как правило, в случаях безрезультатного лечения псориаза иными методами, осложняющимися метаболическими изменениями и тяжелым общим состоянием.

Требуемая дозировка медикамента назначается исключительно опытным врачом и отменяется постепенно. Лечение проходит с периодичным контролем ЭКГ, АД, биохимического и клинического анализов крови.

Показания к применению глюкокортикостероидных препаратов:

Возможные побочные эффекты:

• судороги
• мышечная слабость
• отеки
• стероидная язва желудка
• увеличение массы тела
• развитие кушингоидного синдрома

Применение глюкокортикостероидных препаратов проходит исключительно по назначению и под наблюдением врача.

Системная терапия псориаза включает применение ароматических ретиноидов (производные витамина А), которые известны в своем использовании уже более 20 лет. Самыми распространенными препаратами являются Этретинат и усовершенствованный его вид — Ацитретин.

Основные действия ароматических ретиноидов в борьбе с псориазом:

• нормализация процессов ороговения клеток
• стабилизирование мембранной структуры клеток (в том числе липосомы)
• иммуномодуляторный и противовоспалительный эффекты
• регулирование роста и деления клеток эпидермиса
• активизирование деятельности ферментов, что приводит к угнетению клеточного деления

Ароматические ретиноиды применяются в лечении псориаза уже достаточно длительное время. За весь этот период статистические данные показали, что у более 3000 пациентов наилучший эффект был достигнут при комплексном применении ретиноидов с ультрафиолетовым облучением и местными противопсориатическими препаратами.

Так же вам может быть интересно:

Физиотерапия — это специализированный отдел клинической медицины, направленный на изучение физиологического воздействия природных и искусственных факторов в лечении различных заболеваний. Подобный вид терапии может быть и дополнительным лечением, и основным, поскольку существуют определенные состояния человека, когда выздоровление может наступить только после физиотерапии.

Гирудотерапия и пиявки. Этот метод можно использовать как самостоятельное лечение, так и дополнение к другому виду терапии. Осложнений, как правило, не наблюдается. Побочные действия могут выражаться в покраснении и зуде того места, где присасывалась пиявка. Противопоказаниями считаются индивидуальная непереносимость пиявок, гемофилия, анемия, выраженная гипотония и беременность.

Фототерапия. На сегодняшний день подобный вид лечения псориаза является ведущим немедикаментозным лечением в России. Эту процедуру можно выполнять и в домашних условиях. Для этого необходимо приобрести домашний кварц и облучаться самостоятельно, но следует тщательно подбирать дозу, чтобы избежать ожогов. Также не стоит забывать о защите глаз во время проведения подобного лечения.

Ихтиотерапия. Это лечение рыбками под названием Гарра Руфа. Представленный метод является абсолютно природным, не имеющим каких-либо противопоказаний и побочных эффектов. Ихитотерапию широко используют в Турции и Израиле, а в России этот метод лечения псориаза еще не совсем распространен. Подобная процедура дает расслабляющий и снимающий стресс эффекты, поскольку рыбки Гарра Руфа, поедая бляшки больного, отшелушивают кожу и производят своеобразный микромассаж. Эти действия улучшают микроциркуляцию кожи и провоцируют разрушение бляшек псориаза.

Криотерапия. Один курс общей терапии холодом из 25 процедур приближает достижение ремиссии при псориазе. Это замечательное дополнение к любой другой терапии, ведь холод отлично укрепляет иммунитет организма.

Лазер. Подобный метод является довольно молодым, но его достоинства в том, что можно воздействовать локально на каждый патологический очаг и проводить лечение труднодоступных участков тела. Светолечение имеет определенные побочные эффекты, подразделяющиеся на ранние и отдаленные. Ранние появляются непосредственно в процессе лечения и проявляются кожным зудом и сухостью кожного покрова. Отдаленные побочные эффекты возникают намного позже в виде фотостарения и пигментации кожи.

По материалам idermatolog.net

Современные подходы к терапии тяжелых форм псориаза Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

В статье представлен обзор современных методов лечения псориаза . Приведены результаты исследования, направленного на оптимизацию терапии тяжелых форм псориаза . Представлен разработанный алгоритм назначения процедур плазмафереза в зависимости от формы и клинических проявлений заболевания, а также разработанные практические рекомендации по комбинированному назначению плазмафереза и инъекций метотрексата при тяжелом псориазе .

The article provides an overview of modern methods of psoriasis therapy. Presents the results of a study aimed at optimizing therapy for severe forms of psoriasis . Presents the developed algorithm for assigning plasmapheresis procedures depending on the form and clinical manifestations of the disease, as well as the developed practical recommendations of combined appointment of plasmapheresis and injections of methotrexate for severe psoriasis .

О.О. МЕЛЬНИЧЕНКО, Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

К ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА

В статье представлен обзор современных методов лечения псориаза. Приведены результаты исследования, направленного на оптимизацию терапии тяжелых форм псориаза. Представлен разработанный алгоритм назначения процедур плазма-фереза в зависимости от формы и клинических проявлений заболевания, а также разработанные практические рекомендации по комбинированному назначению плазмафереза и инъекций метотрексата при тяжелом псориазе.

Ключевые слова: псориаз, плазмаферез, метотрексат.

О.О. MELNICHENKO, Center of Theoretic Problems of Physical and Chemical Pharmacology of the Russian Academy of Sciences, Moscow Scientific and Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department MODERN APPROACHES TO THERAPY OF GRAVE PSORIASIS FORMS

The article provides an overview of modern methods of psoriasis therapy. Presents the results of a study aimed at optimizing therapy for severe forms of psoriasis. Presents the developed algorithm for assigning plasmapheresis procedures depending on the form and clinical manifestations of the disease, as well as the developed practical recommendations of combined appointment of plasmapheresis and injections of methotrexate for severe psoriasis.

Keywords: psoriasis, plasmapheresis, methotrexate.

Псориаз — это распространенный хронический воспалительный дерматоз, поражающий от 0,91% (население США) до 8,5% (жители Норвегии) популяции земного шара [1]. Известно, что пациенты с псориазом средней и тяжелой степени страдают от повышенного риска смертности, в значительной мере связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями, вне зависимости от традиционных факторов риска [2].

За многовековую историю исследования данного дерматоза разработаны и многосторонне изучены различные теории происхождения заболевания: инфекционная, вирусная, аллергическая, иммунная, обменная, эндокринная (гормональная), генетическая (наследственная), ней-рогенная, интоксикационная, антиокислительная и др. В разные периоды развития дерматологии как науки приоритет признавался за той или иной гипотезой.

В настоящее время большинство ученых ведущую роль в развитии псориаза отводят наследственности, а в качестве разрешающих факторов рассматривают средо-вые, эндогенные, инфекционные, лекарственные и другие, наслаивающиеся на генетическую преддиспозицию [3, 4]. Механизмы, ответственные за формирование патологического процесса при псориазе, на сегодняшний день изучены недостаточно. Первенство в патогенезе заболевания принадлежит иммунной теории [5, 6]. Концепция была подтверждена успехом антицитокино-вой терапии и получила последующее развитие. Несмотря на то что иммунологические процессы, происходящие в коже при участии skin-associated Lymphoid tissue, уже не первое десятилетие являются предметом углубленного изучения, дерматологи говорят об отсутствии полноценного понимания дермато-иммунологических событий. В то же время иммунологи отмечают, что псориаз является доступным для исследования и достаточно изученным заболеванием, опосредованным активным участием Т-клеточного звена и дендритных клеток [7].

Наиболее часто встречающейся формой является вульгарный бляшечный псориаз, охватывающий до 85-90% больных [8]. Встречаются следующие разновидности вульгарного псориаза: каплевидный, себорейный, ладонно-подошвенный, псориаз складок. К тяжелым формам заболевания относятся пустулезный псориаз с его клиническими вариантами (ладонно-подошвенный — тип Барбера; генерализованный — тип Цумбуша), эритродер-мический, артропатический псориаз [9].

Говоря о методах лечения заболевания, необходимо отметить, что терапия должна быть направлена не только на устранение настоящего обострения псориатического процесса на коже, но и на пролонгацию ремиссии в будущем, а также предупреждение развития коморбидных состояний. Подход к терапии псориаза определяется степенью тяжести дерматоза.

На сегодняшний день разработано несколько шкал, оценивающих степень и тяжесть псориатического процесса на коже, поражение ногтевых пластин, суставов, влияние болезни на качество жизни и т. д.: индекс PASI, BSA, NAPSI, PGA, DLQI и др. Согласно классификации Национального фонда псориаза США, степень тяжести псориаза оценивается с определением BSA (Body surfase area) — общей площади поражения тела [10]. 1% площади поверхности тела соответствует площади ладони пациента: при значении BSA 10 — тяжелый псориаз. Индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index) — индекс распространенности и тяжести псориаза — отражает площадь поражения с учетом интенсивности таких признаков, как эритема, шелушение и инфильтрация, полученный показатель составляет от 0 до 72 баллов. Индекс DLQI — Dermatology Life Quality Index — Дерматологический индекс качества жизни -позволяет оценить степень влияния заболевания на качество жизни больного; вычисляется с помощью опросника,

содержащего 10 вопросов, значение индекса варьирует от 0 до 30 баллов [11].

В 2011 г. мировым дерматологическим сообществом были разработаны комплексные критерии оценки тяжести псориаза и, исходя из их значений, рекомендации по выбору терапии [12]. Так, при полученных значениях BSA ^ 10, PASI ^ 10 и DLQI ^ 10 степень псориаза оценивается как «легкая» и назначаются лишь топические лекарственные средства. При BSA ^ 10 и PASI ^ 10, но DLQI > 10 (т. е. в ситуациях, когда заболевание оказывает значительное влияние на качество жизни больного) при неэффективности наружного лечения назначается системная терапия. Кроме того, необходимость в назначении системных препаратов при легкой степени псориаза возникает при поражении видимых участков тела, большей части кожи головы, гениталий, ладоней и/или подошв, поражении ногтевых пластин как минимум двух пальцев, при сопровождении заболевания биопсирую-щим зудом, а также при наличии отдельных, устойчивых к топическим препаратам бляшек. При показателях BSA > 10 или PASI > 10 и DLQI > 10 псориаз считается умеренным/тяжелым, необходимо назначение системной терапии. Однако если BSA > 10 или PASI > 10, но DLQI ^ 10, указывая на слабое влияние заболевания на качество жизни, псориаз может быть определен как заболевание легкой степени тяжести.

В настоящее время большинство ученых ведущую роль в развитии псориаза отводят наследственности, а в качестве, разрешающих факторов рассматривают средовые, эндогенные, инфекционные, лекарственные и другие, наслаивающиеся на генетическую преддиспозицию

При выборе топической терапии следует учитывать стадию заболевания. В прогрессирующей стадии необходимо исключить применение раздражающих препаратов и высоких концентраций действующих веществ, отдавая предпочтение кератопластическим и противовоспалительным средствам: ланолиновый крем, 5-10%-ный нафталановый линимент или паста, 0,5-2%-ная салициловая кислота, 3-5%-ная паста АСД, фенол 1%-ный, кортикостероидные мази, кремы, лосьоны, комбинированный препарат кальципотриол и бетаметазон, цинк пиритион активированный [13]. В стационарную и регрессирующую стадии псориаза назначают кератоли-тические мази или жирные пасты, содержащие 3-5% салициловой кислоты, 10-30% нафталана, 5-10% ихтиола, березового дегтя, серы, мочевины; кальципотриол, топические кортикостероиды. При интенсивном зуде, а также с целью смягчения кожи назначают лечебные ванны с последующим применением питательных, увлажняющих, смягчающих средств.

Выбор системной терапии определяется формой заболевания, распространенностью и тяжестью процесса, опытом лечащего врача, анамнезом пациента (успех или

неудача назначенного ранее лечения), а также наличием сопутствующих заболеваний.

В России традиционно применяются дезинтоксикаци-онная терапия (гемодез, полиоксидоний, реамберин, раствор натрия хлорида 0,9% и др.), гипосенсибилизирую-щие средства (растворы натрия тиосульфата 30%, кальция глюконата 10%, магния сульфата 25%), при наличии выраженного зуда назначаются антигистаминные лекарственные препараты (клемастин, мебгидролин, хлоропи-рамин и др.), гепатопротекторы (фосфолипиды эссенци-альные) и др. [14].

Метотрексат является «золотым стандартом» в лечении псориаза, а также широко применяется в терапии псориатического артрита. Препарат относится к группе антиметаболитов, обладает противоопухолевым, цитоста-тическим, иммунодепрессивным действием. Основным ограничением в применении метотрексата является его гепатотоксичность. Также ограничивают применение анемия, иммунодефицитные состояния, инфекционные заболевания, печеночная и почечная недостаточность и др. Препарат может назначаться перорально или внутримышечно. Еженедельная доза при псориазе, как правило, составляет 10-15 мг, максимальная еженедельная доза -30 мг. Перед началом лечения препарат должен быть назначен в тестовой дозе 2,5-5 мг для определения эффективности и безопасности применения у данного больного. Возможна комбинация низких доз метотрекса-та с узкополосной средневолновой фототерапией [15]. Метотрексат может быть рекомендован к применению в сочетании с биологическими агентами, системными глю-кокортикостероидами — использование небольших дозировок снижает риск побочных эффектов и токсичности при сохранении высокой терапевтической эффективности лечения.

Назначения системных кортикостероидов при псориазе по возможности следует избегать [16], поскольку имеются данные об усугублении тяжести псориаза при последующих рецидивах, а также в силу многочисленных нежелательных побочных явлений. Показаниями к применению данной группы препаратов служат острые и крайне тяжелые состояния, в частности псориатическая эритродермия, генерализованный пустулезный псориаз, а также псориатический артрит.

Системные ретиноиды назначают при тяжелых распространенных формах заболевания (в том числе тяжелый распространенный бляшечный псориаз, псориати-ческая эритродермия, пустулезный псориаз) при неэффективности других методов лечения [17]. Ацитретин применяют по 10-50 мг 1 р/сут в течение 4-12 недель, возможна длительная поддерживающая терапия в низких дозировках. Есть практика комбинаторного применения ретиноидов с циклоспорином, а также с фототерапией.

Циклоспорин, относящийся к группе иммунодепрес-сантов, также используется в терапии псориаза в случаях упорного течения и недостаточного ответа на другие системные препараты [18]. Препарат назначают в дозировке 2,5-5 мг/кг 1 р/сут коротким курсом в течение

6-12 недель, однако есть данные об эффективности и безопасности применения малых доз в течение длительного периода [19]. Ограничивают применение артериальная гипертензия, тяжелое нарушение функции почек, злокачественные новообразования. В ходе терапии необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови, артериальное давление, функциональное состояние почек и печени.

Системные ретиноиды назначают при тяжелых распространенных формах заболевания (в том числе тяжелый распространенный бляшечный псориаз, псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз) при неэффективности других методов лечения

Биологические препараты (инфликсимаб, адалиму-маб, этанерцепт, устекинумаб и др.) — это белки, созданные методами генной инженерии, механизм действия которых заключается в присоединении к рецепторам Т-клеток и цитокинам, блокировании их активации и воспалительного каскада. Данные препараты назначают при среднетяжелом и тяжелом псориазе, псориатическом артрите, неэффективности применяемой ранее терапии. Ввиду того, что данные лекарственные средства являются иммуномодуляторами, есть риск повышенной чувствительности пациента к инфекциям, потенциальная вероятность малигнизации. Ограничивают применение таких препаратов злокачественные новообразования, тяжелые иммунодефицитные состояния, демиелинизирующие заболевания нервной системы, сердечная недостаточность средней или тяжелой степени, инфекции, беременность и лактация [20].

Широкое применение при псориазе находят физиотерапевтические методики: ПУВА-терапия, селективная фототерапия, магнитотерапия и др.

За рубежом при лечении псориаза, а также многих других дерматозов широкое применение нашли экстракорпоральные методы, в частности мембранный плаз-маферез, относящийся к методам эфферентной терапии, направленной на выведение из организма различных патологических продуктов. В странах Европы и США плазмаферез входит в комплексную терапию дермато-миозита, склеродермии, буллезных дерматозов, волчанки, хронической крапивницы, токсического эпидермаль-ного некролиза, гангренозной пиодермии, тяжелого, не поддающегося лечению псориаза и др. [21]. Для мембранного плазмафереза используются плоские и поло-волоконные фильтры с размером отверстий 0,2-0,77 mk, которые препятствуют прохождению клеток крови, в то время как плазма проходит свободно. Элиминации подлежат экзогенные токсины, иммунные комплексы, нормальные метаболиты. При псориазе плазмаферез показан больным с эритродермией, а также пациентам с экссудативными проявлениями дерматоза; имеются данные об эффективности метода в качестве дополнительного лечения при псориатическом артрите [22, 23].

Курс лечения состоит из 3-10 процедур с интервалом 1-3 дня с удалением до 1 000 мл плазмы (как правило, 300-800 мл) за одну процедуру. Возможно разделение терапии на два этапа: на первом этапе проводят курс плазмафереза, а в последующем, при стабилизации патологического процесса и отсутствии свежих высыпаний, переходят ко второму этапу — назначению ультрафиолетового облучения, фотохимиотерапии, цитостати-ков или синтетических ретиноидов.

Целью нашего исследования была оптимизация терапии тяжелых, распространенных форм псориаза (при значениях индексов PASI > 30 баллов и DLQI > 10 баллов) с включением в комплексное лечение плазмафереза.

В исследовании приняли участие 127 пациентов с вульгарным псориазом тяжелой степени, экссудативным псориазом тяжелой степени, псориатической эритродер-мией, псориатическим артритом. Все больные получали стационарное лечение в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, в филиалах ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ «Вешняковский» и «Клиника им. В.Г. Короленко» в период с 2012 по 2016 г., в том числе 59 женщин и 68 мужчин.

Всем пациентам было назначено комплексное лечение, включающее в себя внутривенные капельные инфу-зии, инъекционные препараты, препараты для приема внутрь, наружное лечение и физиотерапевтические методики.

В комплексную терапию 78 пациентов был включен мембранный плазмаферез, часть пациентов (25 человек) сочетали применение плазмафереза с еженедельными инъекциями препарата метотрексат в дозировке 10 мг. За одну процедуру плазмафереза проводилось удаление 300-800 мл объема циркулирующей плазмы, что составляло 20-30% ОЦП. Замещение удаленной плазмы проводилось раствором натрия хлорида 0,9% в соответствующем объеме. Процедура занимала в среднем около 1,5-3 ч. Курс лечения состоял из 4-6 процедур, которые выполнялись с интервалом от 1 до 3 дней. В ходе курса мембранного плазмафереза удалялось 1-1,5 объема циркулирующей плазмы.

На основании сравнительного анализа динамики патологического процесса на коже, и сроков достижения клинического улучшения наибольшую эффективность показала комбинированная терапия, включающая инъекции препарата метотрексат в сочетании с процедурами плазмафереза

Оценка результатов лечения проводилась на основании клинической оценки регресса высыпаний, динамики индексов PASI и DLQI, изменений данных лабораторных методов исследований: основных показателей клинического, биохимического анализов крови. Кроме того, была проведена оценка отдаленных результатов лечения.

Таблица. Клинические рекомендации по включению в комплексную фармакотерапию тяжелых распространенных форм псориаза процедур плазмафереза

Диагноз Рекомендации по проведению процедур плазмафереза

Вульгарный псориаз Рекомендовано проведение процедур плазмафереза в режиме нормоволемии, через 2 дня на третий, длительность процедуры 1,5-2 ч, на курс 4 процедуры

Экссудативный псориаз Рекомендовано проведение процедур плазмафереза в режиме нормоволемии, через 3 дня на четвертый, длительность процедуры 1,5-2 ч, на курс 4-6 процедур

Псориатическая эритродермия Рекомендовано проведение процедур плазмафереза в режиме умеренной гиперволемии (объем вводимого раствора МаС1 0,9% на 200-400 мл больше объема удаленной из кровотока плазмы), через день, на курс 4-6 процедур

На основании сравнительного анализа динамики патологического процесса на коже и сроков достижения клинического улучшения наибольшую эффективность показала комбинированная терапия, включающая инъекции препарата метотрексат в сочетании с процедурами плазмафереза.

Показатели биохимического анализа крови у пациентов, получавших плазмаферез, были достоверно ниже.

Кроме того, было показано, что метотрексат в сочетан-ном применении с процедурами плазмафереза не оказал токсического действия на печень.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что плазмаферез способствует удлинению ремиссии заболевания, однако наибольшая пролонгация межрецидивного периода была достигнута у пациентов, получавших плазмаферез в сочетании с инъекциями метотрексата.

ВЫВОДЫ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По результатам исследования нами были разработаны практические рекомендации по включению в комплексную фармакотерапию тяжелых распространенных форм псориаза процедур плазмафереза (табл.).

После проведения 2-4 сеансов плазмафереза по данной схеме и нормализации печеночных трансами-наз, при отсутствии или недостаточном клиническом улучшении целесообразно дополнительное назначение инъекций препарата метотрексат в низких дозировках. Инъекции и процедуры плазмафереза необходимо выполнять еженедельно по следующей методике: 10 мг метотрексата вводится внутримышечно непосредственно после сеанса плазмафереза или на следующий день после него.

Широкое внедрение данных методик в клиническую практику позволит достигать регресса высыпаний в более короткие сроки и, как следствие, сократить период госпитализации, а также удлинить межрецидивный период. ф

1. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. GLobaL epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol, 2013 Feb, 133(2): 377-85.

2. Yeung H, Wan J, Van Voorhees AS, CaLLis Duffin K, Krueger GG, KaLb RE, Weisman JD, Sperber BR, Brod BA, SchLeicher SM, Bebo BF, Shin DB, TroxeL AB, GeLfand JM. Patient-reported reasons for the discontinuation of commonLy used treatments for moderate-to-severe psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2013 Jan, 68(1): 64-72.

3. Gupta R, Debbaneh M, WiLson Liao W. Genetic EpidemioLogy of Psoriasis. Curr Dermatol Rep. 2014 Mar, 3(1): 61-78.

4. MahiL SK, Capon F, Barker JN. Update on psoriasis immunopathogenesis and targeted immu-notherapy. Semin Immunopathol, 2016, 38: 11-27.

5. Roh NK, Han SH, Youn HJ, Kim YR, Lee YW, Choe YB, Ahn KJ. Tissue and Serum InfLammatory Cytokine LeveLs in Korean Psoriasis Patients: A Comparison between PLaque and Guttate Psoriasis. Ann Dermatol, 2015 Dec, 27(6): 738-743.

6. Zhang H, Hou W, Henrot L, Schnebert S, Dumas M, HeuseLe C, Yang J. ModeLLing epidermis homoeostasis and psoriasis pathogenesis. J R Soc Interface, 2015 Feb 6, 12(103): 20141071.

7. Lowes MA, Suarez-Farinas M., Krueger JG. ImmunoLogy of Psoriasis. Annu Rev Immunol, 2014, 32: 227-255.

8. NestLe FO, KapLan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med, 2009, 361: 496-509.

9. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013: 482-496.

10. Horn EJ, Fox KM, PateL V, Chiou CF et aL. Association of patient-reported psoriasis severity with income and empLoyment. J Am Acad Dermatol, 2007, 57(6): 963-971.

11. Бакулев А.Л., Насонов Е.Л., Коротаева Т.В., Логинова Е.Ю., Корсакова Ю.Л., Соколовский Е.В., Хобейш М.М., Знаменская Л.Ф., Чикин В.В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом. М., 2013. 37 с.

12. Mrowietz U, KragbaLLe K, Reich K, SpuLs P, Griffiths CE, Nast A, Franke J, Antoniou C, Arenberger P, BaLieva F, ByLaite M, Correia O, Dauden E, Gisondi P,Iversen L, Kemeny L, Lahfa M, Nijsten T, Rantanen T, Reich A, Rosenbach T, Segaert S, Smith C, TaLme T, VoLc-PLatzer B, YawaLkar N. Definition of treatment goaLs for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res, 2011 Jan, 303(1): 1-10.

13. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Сидоренко О.А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательство «Экзамен», 2007. 703 с.

14. Кубанова А.А., Кисина В.И., Блатун Л.А., Вавилов А.М. и др.Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. Кубановой А.А., Кисиной В.И. М.: Литтерра, 2005, 882 с. (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей, т. 8).

15. Шарапова Е.Н., Круглова Л.С., Жукова О.В. Применение малых доз метотрексата и узкополосной средневолновой терапии в лечении больных вульгарным псориазом. Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонко-логии, 2013: 123-126.

16. Walton R, Farber E. Systemic use of corticosteroids in dermatology. Calif Med, 1961 Apr, 94(4): 209-210.

17. Liu P, Kuang Y, Zhang J, Li J, Su J, Chen X, Zhu W. Effect of acitretin and methotrexate on treatment of severe plaque psoriasis. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2016 Aug, 41(8): 804-8.

18. Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis N Engl J Med, 2003 Aug 14, 349(7): 658-65.

19. Langley R, Krueger G, Griffiths C. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life Ann Rheum Dis, 2005 Mar, 64(Suppl 2): ii18-ii23.

20. Laws PM, Young HS. Update of the management of chronic psoriasis: new approaches and emerging treatment options. Clinical, cosmetic and investigational dermatology, 2010, 3: 25-37.

21. Aboud Al Kh, Hawsawi Al Kh, Aboud Al A, Ramesh V and Jain N. Blood transfusion and dermatology. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat, 2006 Mar, 15(1): 20-4.

22. Потекаев Н.Н., Рагимов А.А., Смирнова Л.М. Плазмаферез в дерматологии. Вестник дерматологии и венерологии, 2001, 4: 9-14.

23. Grivet V, Carli M, MacDonald F, Cancelli M, Pristerá G. Plasmapheresis. An additional treatment of psoriatic arthritis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh), 1989, 146: 130-1.

По материалам cyberleninka.ru