Рука больного обыкновенным вульгарным бляшковидным псориазом

Вульгарный псориаз – самая распространенная форма дерматологического заболевания. Его называют также обыкновенным или простым. Согласно медицинской статистике, патология диагностируется в 80-90% всех случаев псориаза.

Чаще всего его проявлениями являются типичные приподнятые над поверхностью здоровой кожи красные воспаленные участки, покрытые легко отделяющимся серебристо-белым или сероватым слоем. При удалении этого слоя обнажается красная кожа, которая, как правило, с легкостью травмируется и кровоточит из-за обилия мелких сосудов. Эти пораженные очаги называются псориатическими бляшками. Они проявляют тенденцию к увеличению в размерах, сливаются с близлежащими бляшками и формируют пластины бляшек – «парафиновые озера». Иногда бляшковидный псориаз протекает легко, обострения возникают редко. В других случаях болезнь довольно часто переходит в острую фазу, а участки поражения занимают большие площади.

Заболевание в основном развивается постепенно, хотя не исключено и острое начало. Первые проявления простого псориаза – появление на кожном покрове папулезных высыпаний розового или красного цвета. Это плотные ограниченные узелки, возвышающиеся над поверхностью кожи, сверху покрытые серовато-белыми чешуйками. Шелушение может отмечаться не на всех элементах, однако оно с легкостью обнаруживается при соскабливании поверхности папул. Высыпания бывают необильными и в течение длительного времени локализуются на одних и тех же участках. Это может быть кожный покров над крупными суставами, волосистая часть головы и т.д.

Заболевание может иметь различные степени тяжести. Их определение основывается на ряде факторов:

площади поражения;
степени активности патологического процесса;
наличии симптоматики общего характера: быстрой утомляемости, повышенной СОЭ, повышенного уровня мочевой кислоты.

В случае легкого течения, когда участки поражения занимают до 3% кожи, высыпания немного увеличиваются в размерах, после чего патологический процесс приостанавливается и сыпь начинает постепенно исчезать: центральная часть папул бледнеет, затем они приобретают кольцевидную форму и вскоре становятся совершенно незаметными.

При средней тяжести поражения количество высыпаний увеличивается, псориатические элементы распространяются на 3-10% кожного покрова. Первичные папулы постепенно увеличиваются в размерах, располагаются группами, сливаются с соседними, в результате формируются крупные бляшки с чешуйчатой поверхностью. Развивается бляшечная форма вульгарного псориаза. Чаще всего зонами поражения становятся области над локтевыми и коленными суставами, разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, пояснично-крестцовая зона. Бляшки могут располагаться и на других участках, включая волосистую часть головы, подошвенную поверхность стоп, ладони.

Цвет псориатических элементов варьируется от бледно-розового до насыщенного красного, а их поверхность покрыта серовато-белыми чешуйками. В результате воздействия провоцирующих факторов – микротравм, расчесов, неправильного питания – высыпания распространяются на значительные площади. Обострение псориаза чаще происходит в зимнее время.

При площади поражения более 10% всей кожи речь идет о тяжелом течении обыкновенного псориаза, который называют распространенным. При этом часто бляшки приобретают неправильные, причудливые формы, распространяясь на нижние и верхние конечности, туловище, шею и лицо. При длительном течении распространенного вульгарного псориаза патологические элементы нередко отекают и уплотняются, особенно при расположении в поясничной и ягодичной областях. Такие факторы, как сильный стресс, тяжелая инфекция, аллергическая реакция на лекарственные препараты, могут стать причиной значительного распространения псориатического процесса и внезапного появления зудящих отечных ярко-красных элементов по всей поверхности кожного покрова.

При отсутствии лечения или неправильной терапии патология прогрессирует. Псориаз может принять хроническое течение, но в большинстве случаев он протекает волнообразно: рецидивы сменяются периодами ремиссии. В некоторых случаях возможен переход болезни в тяжелые форму: артропатическую, пустулезную или псориатическую эритродермию. Возможно также развитие псориатической ониходистрофии, сопровождающейся поражением ногтей на руках или ногах.

Наличие у пациента ожирения, иммунных и эндокринных нарушений может стать причиной мокнутия бляшек, при этом чешуйки обретают желтовато-серый цвет и сальный блеск, могут склеиваться и прилипать к поверхности, образуя псориатические корочки. Развивается так называемая экссудативная форма распространенного псориаза. Она часто диагностируется у пожилых людей и детей, а также у людей, работающих на улице в холодное время года.

Для данной разновидности псориаза характерно отсутствие белого чешуйчатого налет, вместо которого на поверхности высыпаний формируются желтовато-коричневые корочки. Причиной этого явления становится наличие эндокринно-обменных нарушений, при которых псориатический процесс сопровождается образованием значительного количества экссудата – воспалительной жидкости. Возникающие на поверхности высыпаний чешуйки пропитываются экссудатом, в результате сначала обретают вид мягких корочек, которые постепенно затвердевают.

Насильственное удаление такой корочки приводит к образованию мокнущей поверхности или эрозии. При экссудативной форме распространенного вульгарного псориаза сыпь также располагается по инверсионному типу: в кожных складках (в подмышечных впадинах, под грудью, в промежности, на сгибательных поверхностях конечностей. При локализации участков поражения на ногах симптоматика псориаза значительно усиливается в случае варикозной болезни. При этом отсутствуют характерные для простой формы распространенного бляшечного псориаза папулы, а на поверхности кожного покрова формируются участки отечного острого воспаления. Инфильтрация в них может быть не очень выраженной или вовсе отсутствовать. Бляшки с неправильными очертаниями покрыты корочками, которые, подсыхая, наслаиваются друг на друга и образуют значительные по размерам образования, внешне напоминающие раковину моллюска. Из-за раздражения, травмирования одеждой, трения пораженная поверхность может покрываться трещинами, через которые с легкостью проникает инфекция. Для экссудативной формы псориаза характерно появление сильного зуда, приводящего к нарушениям сна и развитию неврозов.

Как для вульгарной, так и для других форм псориаза характерны три симптома, которые помогают диагностировать заболевание. Они выявляются в результате соскабливания поверхности папул с помощью скальпеля:

Феномен стеаринового пятна – чешуйки удаляются стружкой, что напоминает стеарин. Подобное явление обусловлено паракератозом, скоплением воздушных пузырьков в роговом слое и повышением содержания липидов, в результате чего межклеточные связи ослабевают.
Феномен терминальной пленки – появление влажной блестящей поверхности после соскабливания чешуек. Внешне она напоминает полиэтиленовую пленку. Терминальная пленка является последним слоем, который удаляется с поверхности кожного покрова. Продолжение соскабливания приводит к капельному кровотечению.
Феномен кровавой росы, или точечного кровотечения – является следствием травмирования поверхностной сосудистой сеточки капилляров. Увеличение расстояния между сосочками приводит к точечному кровотечению.

В течении вульгарного псориаза различают три стадии:

Прогрессирующую.
Стационарную.
Регрессирующую.

Каждая из них имеет свою специфику.

Для прогрессирующей стадии распространенного псориаза характерна следующая симптоматика:

Периодическое возникновение новых элементов сыпи с характерным эритематозным ободком, свободным от чешуек (в отличие от самой сыпи).
Увеличение размера уже существующих папул в результате их периферического роста (проявляется в форме гиперемической каймы вокруг образований).
Положительная изоморфная реакция – возникновение новых папул на участках раздражения кожного покрова (солнечного ожога, укола иглой, царапин, употребления раздражающих мазей). Носит название симптома Кебнера.
Выраженное шелушение псориатических элементов, кроме зоны роста папул.
Положительная реакция Кебнера и триада.

Характерными проявлениями стационарной стадии распространенного вульгарного псориаза являются:

Отсутствие новых папул.
Сохранение количества и размеров уже существующих образований, отсутствие их периферического роста.
Шелушение всей поверхности папул умеренной степени.
Начало формирования псевдоатрофического ободка Воронова – мягкого блестящего кольца, окружающего папулу рогового слоя. Свидетельствует о переходе стационарной стадии болезни в регрессирующую.
Отрицательная реакция Кебнера, положительная псориатическая триада.

При регрессирующей стадии вульгарного псориаза наблюдаются:

Сокращение степени шелушения или его полное исчезновение.
Постепенное разрешение псориатических высыпаний и бляшек с последующим развитием гипопигментации, в отдельных случаях – гиперпигментации.
Отрицательная реакция Кебнера, положительная псориатическая триада.

Как правило, болезнь имеет длительное течение с достаточно частыми рецидивами. Они могут повторяться до нескольких раз в год. Возможны следующие варианты:

Зимнее течение –рецидивы случаются зимой и осенью.
Летнее течение – периоды обострения возникают при более интенсивной солнечной радиации.

Несезонное течение – является самым тяжелым вариантом, при котором не прослеживается определенной связи между обострениями и временем года, а периоды ремиссии почти отсутствуют.

Как правило, постановка диагноза хронического бляшечного псориаза не является проблематичной и основывается на характерных внешних признаках. Каких-либо специально разработанных для данного заболевания анализов крови или диагностических процедур не существует.

При прогрессирующей стадии или обширной форме бляшечного псориаза возможно обнаружение отклонений в анализах крови, на основе которых выявляют наличие аутоиммунного, воспалительного, ревматического процесса (лейкоцитоз, повышенная СОЭ и т.д.) и эндокринных и биохимических нарушений.

Чтобы исключить другие дерматологические заболевания и верифицировать диагноз, иногда проводят биопсию кожного покрова. При этом обнаруживаются:

утолщение слоя кератоцитов, их незрелость;
симптоматика повышения пролиферации кератоцитов, иммунокомпетентных клеток;
массивная инфильтрация поврежденного кожного покрова Т-лимфоцитами, дендритными клетками, макрофагами;
ускорение ангиогенеза (образования новых кровеносных сосудов) в кожном слое под псориатическими бляшками.

Еще одним типичным симптомом хронического вульгарного бляшечного псориаза является легкость возникновения кровотечения при соскабливании бляшки, а также точечное кровотечение. Эти явления обусловлены ускоренным ангиогенезом и повышением ломкости и проницаемости сосудов на пораженных участках кожи (так называемый симптом Ауспитца).

Сегодня популярны две основные теории, касающиеся характера процесса, приводящего к развитию вульгарного псориаза.

В соответствии с первой возникновение заболевания связано с нарушением нормального процесса созревания и дифференцирования клеток кожи, чрезмерным ростом и пролиферацией (размножением) таких клеток. Сторонники этой теории считают псориаз следствием нарушения функции эпидермиса и кератоцитов. При этом агрессия макрофагов и Т-лимфоцитов против клеток кожного покрова, их проникновение в толщу кожи считаются вторичной реакцией организма на активную пролиферацию патологически измененных кератоцитов. Данная точка зрения подтверждается достижением положительного эффекта при лечении бляшечного псориаза лекарственными средствами, которые тормозят размножение кератоцитов и при этом не оказывают иммуномодулирующего воздействия или оказывают его в незначительной степени.

Вторая теория рассматривает простой псориаз и другие его формы в качестве аутоиммунного, иммунопатологического заболевания, при котором чрезмерный рост и пролиферация клеток кожи являются вторичными по отношению к воздействию медиаторов воспаления, лимфокинов и цитокинов, продуцируемых клетками иммунной системы, или повреждению клеток кожи аутоиммунного характера, провоцирующего регенеративную реакцию. Развитие псориатического процесса связано с тем, что клетки, которые должны защищать организм от инфекций и злокачественных новообразований – так называемые Т-киллеры и Т-хелперы – проникают в кожу, где высвобождают значительное количество цитокинов, провоцирующих воспаление и активное размножение клеток кожного покрова – в частности, кератоцитов.

На данный момент остаётся неизвестным, какие факторы инициируют первоначальную активацию Т-лимфоцитов и их миграцию в кожу. Иммуноопосредованная теория подтверждается тем фактом, что применение иммуносупрессоров способствует сокращению выраженности симптомов болезни или их полному исчезновению. Однако пока что роль иммунитета в развитии псориаза не может считаться окончательно выясненной.

На сегодняшний день нет гипотезы, полностью объясняющей суть возникновения вульгарного псориаза. По этой причине заболевание относят к мультифакторным дерматозам.

Самыми популярными теориями, пытающимися раскрыть причины его развития, являются:

Наследственная – нередко болезнь диагностируется у II, V-VI поколений. Передается по двум признакам: аутосомно-доминантному и рецессивному.
Обменная – псориаз является следствием нарушения метаболизма. В частности, это относится к обмену холестерина, ферментов, ДНК, РНК.
Вирусная – подтверждением являются результаты экспериментов на кроликах. Введение псориатического материала спровоцировало у них развитие атрофии, фиброза и других морфологических изменений органов, но попытки выявить конкретный вирус пока не увенчались успехом.
Эндокринная – у пациентов нередко обнаруживаются различные расстройства эндокринного характера. Это касается функции половых желез, а также гипофизарно-надпочечниковой системы.
Нейрогенная – в соответствии с ней обыкновенный псориаз является следствием сильных психологических травм.

К факторам, создающим благоприятный фон для развития заболевания, относятся:

атеросклероз;
сахарный диабет;
травматизация кожи;
воздействие химических факторов;
прием некоторых лекарственных препаратов.

В настоящее время для лечения вульгарного псориаза используют множество способов. Вопрос о необходимости помещения пациента в стационар, выбор схемы, конкретных препаратов, их доз и остальные детали производятся в индивидуальном порядке с учетом тяжести и распространенности процесса, наличия сопутствующих болезней, противопоказаний и т.д.

Показаниями для лечения заболевания в стационаре являются:

Распространенный псориаз в тяжелой форме: наличие обильных зудящих высыпаний, участков экссудации, повышающих риск присоединения вторичной инфекции, симптоматики общей интоксикации организма (слабости, головных болей, повышения температуры), системных нарушений.
Неэффективность лечения в амбулаторных условиях, продолжение прогрессирования заболевания.
Период обострения.

В стационаре в лечение обыкновенного псориаза входят:

дезинтоксикация организма;
системное введение медикаментов;
местная терапия.

При высоком давлении назначают внутримышечное введение магния сульфата.

При экссудативной форме распространенного псориаза пациенту вводят диуретики.

В случае выраженности зуда и склонности к аллергии целесообразно применение антигистаминных средств: Тавегила, Супрастина, Димедрола.

Системное применение глюкокортикостероидов сегодня почти не практикуется из-за повышенного риска возникновения побочных эффектов и осложнения течения болезни. Их назначение показано только при неэффективности других способов.

Тяжелое течение бляшковидного псориаза является показанием к применению цитостатиков (Циклоспорина, Метотрексата) и ретиноидов (Ацитретина).

В последнее время к лечению подключают также препараты с моноклональными антителами: Эфализумаб, Инфликсимаб.

Что касается местных средств, то их применяют очень осторожно. Во время обострения пораженную кожу не обрабатывают сильнодействующими и высококонцентрированными препаратами. Хороший результат дает применение Нафталанной пасты. АСД-фракции, ланолинового крема. Гормональные мази применяют в течение короткого периода времени.

При среднетяжелых и локализованных формах болезни лечение можно проводить амбулаторно. При этом основной акцент делают на использовании местных средств. Выбор конкретных препаратов зависит от стадии болезни. Применяют гормональные и негормональные местные препараты.

Гормональные – к ним относятся глюкокортикостероиды в виде кремов, гелей, лосьонов, эмульсий (Элоком, Гидрокортизон и др.)
Негормональные – это препараты Дитранола, Антралин, Кальципотриол, Тазаротен. Неплохого результата можно достичь при использовании комбинированных местных средств (Белосалика, Локакортентара).

Вылечить вульгарный псориаз можно только при условии коррекции питания и нормализации режима дня. Из рациона необходимо исключить продукты, богатые такими веществами, как тугоплавкие жиры, легкоусвояемые углеводы. Диета при вульгарном псориазе подразумевает также отказ от соли, острой пищи, пряностей, высокоаллергенных продуктов, полуфабрикатов, еды с пищевыми добавками, красителями, маринада, копченостей и алкогольных напитков.

Нормализация режима подразумевает полноценный ежедневный отдых и сон, предупреждение стрессовых ситуаций. В большинстве случаев для социальной адаптации пациентов необходима помощь психоневролога или психолога. Достаточно эффективны специальные курсы аутотренинга и применение расслабляющих методик.

Для повышения эффективности лечения дополнительно назначают теплые ванны с настоями или экстрактами лечебных растений (ромашки, сосны, календулы). Во время купания мочалки не используют, ограничиваясь лишь промоканием тела полотенцем. Растирания могут привести к микротравмам, повышающим риск обострения и присоединения вторичной инфекции.

Вылечить вульгарный псориаз на волосистой части головы немного более проблематично, так как доступ к пораженной коже ограничен из-за волосяного покрова. Чтобы сделать процедуру нанесения мазей проще, до начала лечения пациентам рекомендуют сделать короткую стрижку. Нельзя пользоваться феном, щипцами для выпрямления и завивки, накручивать волосы на бигуди. Расчески и щетки должны быть из природных материалов: лучше всего пользоваться деревянными расческами и щетками с натуральной щетиной. При мытье волос рекомендуется чередовать использование лечебного и обычного шампуней. С особой тщательностью следует мыть кожу за ушами и мочки ушей.

Из природных факторов при простом псориазе полезны естественный ультрафиолет (дважды в день можно принимать 30-минутные солнечные ванны) и купание в соленых или пресных водоемах. При ремиссии в качестве дополнительных средств терапии используют грязелечение и бальнеолечение в специализированных санаториях.

Основными физиотерапевтическими процедурами, применяемыми в комплексном лечении вульгарного псориаза, являются:

электросон;
магнитотерапия;
магнитно-лазерная терапия;
ультрафиолетовое облучение;
ПУВА-терапия.

В острой фазе УФ-облучение не применяют, а ПУВА-терапию проводят осторожно и ограниченно.

Комбинирование этих методик, медикаментозной терапии и использования лечебной косметики обеспечивает достижение стойкого эффекта: смягчения или устранения симптоматики и увеличения периода ремиссии.

По материалам 1psoriaz.ru

Вульгарным псориазом именуют кожное заболевание, которое характеризуется возникновением специфических красных бляшек: они не только чешутся, но и доставляют эстетический дискомфорт. Обыкновенный или простой псориаз встречается чаще остальных его форм и диагностируется в 80-90% случаев кожного заболевания.

Какие причины способствуют его возникновению, а также как распознать болезнь на начальном этапе развития, разберем подробнее.

До сегодняшнего дня не были найдены причины, способствующие развитию такого заболевания. Именно поэтому патологию относят к группе мультифакторных дерматозов. Можно выделить несколько популярных теорий, которыми пользуются при выявлении источника заболевания. К ним относят:

Наследственную теорию. По данным многочисленных исследований патологию часто диагностируют во 2, 5 и 6 поколениях. Признаки передачи – аутосомно-доминантный и рецессивный.
Обменную теорию. По данной теории заболевание возникает на фоне нарушения процессов метаболизма в организме. Сюда можно отнести холестериновый обмен, ферментный, а также обмены РНК и ДНК.
Вирусную теорию. В подтверждение можно поставить эксперимент на кроликах: им вводили псориатический материал в организм, в ответ на что развивалась атрофия, фиброз и возникали иные морфологические изменения внутренних органов.
Эндокринную теорию. Часто у больных диагностируют эндокринные нарушения, которые выражаются в нарушении функционирования половых органов, гипофизарно-надпочечниковой системы.
Нейрогенную теорию. Вульгарная форма патологии может возникать на фоне сильной психологической травмы, что подтверждается соответствующими исследованиями.

Патология имеет типичные симптомы, которые проявляются постепенно. Несмотря на это, существуют и те случаи, когда она сразу начинает развиваться остро. К основным клиническим проявлениям, которые возникают в первую очередь, можно отнести:

формирование единичных или множественных бляшек, которые возвышаются над уровнем дермы примерно на несколько миллиметров;
папулы имеют красный или розоватый оттенок;
спустя определенный период времени сверху бляшки образовывается чешуйка, которая имеет сероватый или беловатый цвет;
возникшие папулы чешутся, и при их расчесывании наблюдается еще большее их распространение на близлежащие участки (к тому же, если постоянно расчесывать бляшки, можно травмировать дерму, а это чревато присоединением вторичных инфекций);
эпидермис в местах с воспалительным процессом болезненный и чувствительный;
кроме физического дискомфорта человек ощущает и эстетический, ведь внешний вид высыпаний достаточно непривлекательный.

Все симптомы патологии специалисты объединяют в псориатическую триаду – 3 группы признаков, которые присущи лишь псориазу:

Стеариновое пятно. Происхождение такого названия связано с тем, что внешний вид сыпи напоминает стеарин. Если попытаться соскаблить бляшку, кожа будет отслаиваться стружками, как у стеарина. Это можно объяснить патологически быстрым синтезом и делением клеток кожного покрова.
Терминальная пленка. Под чешуйками, которые удалили, наблюдается красная гладкая кожа, по своему внешнему виду схожая с полиэтиленом. Дерма имеет повышенную тонкость и может легко травмироваться. После ее удаления может возникнуть незначительное кровотечение.
Кровянистая роса – мелкие капли крови, которые проявляются в области границы бляшки и здорового кожного покрова.

Именно по таким существующим признакам можно с точностью сказать, что у человека развивается псориаз.

Тяжелая стадия вульгарного псориаза

Если патология имеет легкую степень тяжести, на дерме присутствуют единичные бляшки. Общий процент поражения эпидермиса – не более 3%. Сыпь редко увеличивается в размере, а иногда – и вовсе уменьшается, со временем исчезая. Изначально наблюдается побледнение центральной части бляшек, которые далее приобретают кольцевидную форму.

При развитии болезни средней тяжести процент поражения дермы – до 10%. Бляшки увеличиваются в размере за чет слияния рядом расположенных пятен в одно целое. Исходя из этого, наблюдается формирование небольших псориатических групп на разных участках туловища. На поверхности пятен образуется чешуя. Как правило, в поражение вовлекаются колени и локти, поясничный и крестцовый отделы.

При тяжелом течении заболевания общий процент поражения кожного покрова – более 10%. Возникает сыпь неправильной формы, которая быстро распространяется на близлежащие участки, а также на шею, лицо, волосистую часть головы. Если не начать своевременно терапию, высыпания уплотняются, пораженный участок кожи отекает.

Как правило, диагностика заболевания не вызывает трудностей. Определить, что у человека развивается именно псориаз, можно лишь по внешним признакам. Как таковые специальные методики лабораторной диагностики патологии на сегодняшний день не существуют, так же, как и прочие диагностические мероприятия.

В прогрессирующую стадию патологии врач может назначить анализ крови, что позволит выявить воспалительный, аутоиммунный или ревматический процесс в организме, эндокринные или биохимические нарушения. Чтобы не ошибиться с диагнозом, может потребоваться биопсия кожного покрова, с помощью которой выявляют утолщение и незрелость кератоцитов и другие характерные признаки псориаза.

В борьбе с патологией используют различные методики. Основной из таковых считается прием медикаментов. Их можно использовать в форме таблеток, мазей или аэрозолей.

Таблетки Фумадерм при лечении курсом оказывают только положительное воздействие на эпидермис, пораженный псориазом. Первые изменения возникают уже спустя 6 недель непрерывного использования. Несмотря на высокую эффективность, препарат может вызывать побочную симптоматику: сильный зуд, тошноту, рвоту, боль в эпигастральном отделе. Чтобы снизить риск возникновения таковых, лекарство рекомендуется запивать молоком.

Иной препарат – Неотигазон, который используют при неэффективности иных лекарств. Длительность приема – 4 месяца. Препарат часто вызывает побочные симптомы и требует применения до тех пор, пока не будет достигнуто полное восстановление пораженной области.

Лекарство Псорилом входит в группу иммуномодуляторов. Такой препарат используют, как дополнительное средство в лечении заболевания. В комплексе с основным терапевтическим лечением медикамент помогает быстро избавиться от зудящего синдрома, устранить шелушение и профилактически воздействовать на развитие более серьезных кожных патологий.

Препарат с названием Ламизил так же используют, как дополнительное средство в терапии болезни, имеющей грибковую форму. Несмотря на популярность такого лекарства, его эффективность в отношении кожного заболевания еще не до конца изучена. Именно поэтому использовать его необходимо с осторожностью.

Таблетки Ликопид входят в группу иммуномодуляторов, которые способствуют торможению воспалительного процесса. Терапия таким препаратом редко вызывает серьезные побочные симптомы. В некоторых случаях в начале лечения незначительно повышается общая температура.

Иное лекарство против болезни – таблетки Имупсора, выпущенные индийской фармацевтической компанией. Основные компоненты лекарства обеспечивают свое воздействие именно на эпидермис, при этом способствуя устранению воспаления, и, как следствие, — шелушения, красноты, зуда. Таблетки считаются гомеопатическими и применяются лишь в комплексе с основным терапевтическим лечением.

В лечении вульгарного псориаза используют гормональные и негормональные местные препараты. В первую очередь назначают применение последних, ведь их действие более щадящее, чем у глюкокортикостероидов. К тому же, использование таковых редко сопровождается побочными симптомами.

К негормональным мазям можно отнести Нафтадерм, активное вещество которого – нафталан. Такое химическое вещество представляет собой лечебный сорт нефти и по своему составу почти не имеет отличий со стероидными гормонами. Именно по этой причине такой препарат часто назначают, как альтернативу гормональным средствам местного воздействия.

Мазь Акрустал имеет интенсивное, но мягкое воздействие на кожу, редко вызывает аллергические реакции. Среди активных компонентов – экстракты растений, эфирные масла, мед. Препарат считается безопасным для больных псориазом в любом возрасте и при любом состоянии общего здоровья. Его можно применять даже при беременности и в период лактации.

Не менее эффективными являются мази Салициловая и Цинковая. Препараты обладают антисептическим и противовоспалительным действием, способствуют подсушиванию кожного покрова, устранению ороговевших тканей. Также мази помогают восстановить обменные процессы в пораженной области и устранить зудящий синдром.

Гормональные мази назначают при неэффективности негормональных средств. Таковые должен назначать только специалист, ведь при их использовании часто возникают побочные симптомы. Мази на основе гормонов разделяют на несколько групп: слабого воздействия (например, это может быть Преднизолон или Гидрокортизон), среднего (например, Лоринден или Фторокорт), сильного (например, Белодерм или Синалар) и сильнейшего (например, Дермовейт).

Все аэрозоли против псориаза так же разделяют на 2 группы: гормональные и негормональные. К последним можно отнести средство под названием Скин-Кап. Такой спрей разрешено использовать даже в период беременности и детям, ведь среди его компонентов нет гормонов. Основное действующее вещество – цинк, который хорошо борется с воспалительным процессом, имеющим грибковую, бактериальную или вирусную этиологию. Аэрозоль распыляют трижды в день на воспаленные зоны кожного покрова. Примерный курс терапии – несколько месяцев.

Иное негормональное средство – Псорилом. В основном, препарат используют в терапии заболевания, локализованного в волосистой части головы, но не исключение – и иные области туловища. Рекомендуется не допускать попадание спрея на слизистые, чтобы избежать возникновения ожога. Средство активно борется с воспалением, зудом, шелушением.

В стадию ремиссии заболевания можно пользоваться спреем 999, который эффективен лишь в случае отсутствия явно выраженных симптомов. Активные компоненты увлажняют, смягчают пораженный участок кожи и нейтрализуют зуд. Кроме того, лекарство используют и в лечении атопического дерматита и нейродермита.

Среди гормональных препаратов в форме аэрозолей стоит выделить Белосалик. Активные компоненты – гормоны и салициловая кислота. Средство обладает антисептическим, смягчающим, противоотечным, противозудным действием, а также ускоряет регенерацию кожного покрова. Примерный курс терапии – 2-3 недели.

Иной гормональный спрей – Полькортолон, обладающий противовоспалительным и антибактериальным действием. Препарат часто вызывает побочные симптомы в форме жжения и усиления интенсивности зуда, что происходит за чет присутствующих в составе гормональных веществ: тетрациклина и триамцинола.

В комплексе с приемом медикаментов назначают и физиопроцедуры, например:

УФО: возможно проведение общей или местной методики облучения (если развивается летняя форма псориаза или же заболевание протекает в острой стадии, УФО не проводят).
Рентгенолечение: пораженные области кожного покрова обрабатывают с помощью рентгеновских лучей (методика используется при неэффективности иных физиопроцедур).
Ультразвуковое лечение: ультразвук направляют на отдельные участки, подвергшиеся воспалительному процессу, импульсно или непрерывно.
Криотерапия: используют общую методику, реже – местную (помимо устранения воспалительного процесса криотерапия уменьшает болевой синдром, зуд и способствует оптимизации обменных процессов).
Магнитотерапия: кроме борьбы с псориазом методика позволяет активизировать процессы торможения в центральной нервной системе, что способствует уменьшению психоэмоционального напряжения, снижению раздражительности, нормализации режима сна.
Лазеротерапия: лазером воздействуют на области с бляшками, что помогает им регрессировать (методика – одна из самых безопасных и безболезненных процедур).

Не менее популярны ванны с добавлением морской соли. Раствор можно приготовить так: взять литр воды, растворить 5 г соли. Общая продолжительность приема ванны – 15-20 минут. Процедуру проводят каждый день.

Диета – одна из самых эффективных методик в избавлении от псориаза. Рацион необходимо составить так, чтобы в нем присутствовали все витамины и полезные микроэлементы. Например, полезно употребление меда, овощей и фруктов, рыбьего жира, тыквы, оливкового масла, рыбы, имбиря. Запрещено включать в рацион жареные и копченые продукты, консервацию, пищу, богатую красителями и консервантами. Также стоит ограничить употребление сала, шоколада, сладостей и кофе.

Полезные продукты питания можно задействовать в приготовлении лечебных мазей, которыми обрабатывают псориатические бляшки:

взбитые яйца (2 яйца взбить с 1 ст.л. растительного масла, после добавить 1 ч.л. уксуса);
грецкие орехи (ядра орехов смешать в равном объеме с медом);
земляника и калина (по 200 мл каждых ягод пропустить через соковыжималку, получив сок, которым смазывать бляшки несколько раз в день).

Не менее эффективны лекарственные травы в лечении псориаза. Можно приготовить настой из ремешка: в 200 мл кипящей воды всыпать сырье в объеме 1 ст.л. и оставить настаиваться на протяжении часа. Готовый настой процедить и употреблять четырежды в день по 75 мл.

Можно использовать горчицу, а точнее, горчичный порошок, в комплексе с настойкой эвкалипта: 2 ч.л. настоя на 0,5 ч.л. порошка. Ингредиенты смешать, а полученным средством смазывать воспаленные бляшки, оставляя на 10 минут, после смывая теплой водой.

Как правило, вульгарный псориаз редко сопровождается осложнениями, но все же, при воздействии некоторых неблагоприятных факторов могут возникать опасные последствия в форме:

Пустулезного псориаза. Начальные симптомы – ярко-красная эритема, локализованная на обширных кожных участках, на фоне которой возникают более мелкие папулы. С течением времени количество папул увеличивается, они начинают сливаться в одно большое пятно. Возникают и симптомы общей интоксикации: недомогание, повышение температуры, лихорадка, головная боль.
Псориатического артрита. Болезнь вовлекает в поражение суставы: они начинают болеть, со временем происходит поражение хрящевой ткани и сухожилий, что сопровождается отечностью суставов, гиперемией кожи поверх них. В итоге суставы деформируются.
Поражения сосудов сердца. Наблюдается ухудшение кровообращения и питания мышцы органа, снижаются сократительные свойства миокарда, расширяются желудочки и возникает гипертрофия мышечной ткани. Кроме того, может развиваться гипертония, ишемия, миокардит.
Поражения почек, что выражается в развитии воспалительного процесса в органе, имеющего псориатическую этиологию.
Нарушения зрительной функции. Такое осложнение возникает редко и вызывается высокой активностью воспалительного процесса. В таком случае наблюдается возникновение болезненного красного ободка вокруг зрачков.

Среди основных профилактических мероприятий можно выделить следующие:

соблюдение правил ухода за кожей;
ношение одежды из натурального материала;
профилактика травмирования кожи;
использование качественной косметики и щадящей бытовой химии;
соблюдение правильного питания;
систематическое укрепление иммунитета;
исключение стрессовых ситуаций;

Не стоит упускать из внимания первые симптомы патологии, ведь чем раньше будет диагностирован псориаз, тем выше шансы на полное выздоровление.

По материалам allergia.life

Вульгарный (бляшечный или обыкновенный) псориаз – самая распространенная форма хронического кожного заболевания, при которой на воспаленных участках кожи образуются красные, сухие и склонные к слиянию папулы. Приподнятые над кожей папулы при слиянии образуют бляшки, покрытые легко отслаивающимися чешуйками.

Пустулёзный псориатический артрит: derm/918

Физическая медицина pmr/120

Вульгарный псориаз выявляется у 2-4% населения. Заболевание чаще встречается у белокожих людей и у жителей регионов, которые расположены далеко от экватора.

Обыкновенный псориаз может развиться в любом возрасте, хотя у большинства пациентов первые проявления заболевания наблюдаются в возрасте от 16 до 22 лет или в период от 57 до 60 лет.

Вульгарный псориаз не заразен, но больной с впервые проявившимся заболеванием считается временно не пригодным к армии (по завершении отсрочки повторно проходится медкомиссия).

При длительно протекающем заболевании и его легкой и средней степени тяжести призывник считается ограниченно годным, а при тяжелой степени вульгарного псориаза – непригодным к службе.

Ориентируясь на клинические проявления заболевания, бляшковидный псориаз подразделяют на:

Географический. При данном типе заболевания сливающиеся бляшки образуют пятна, напоминающие по внешнему виду географические карты.
Кольцевидный. При этом типе заболевания поражение не затрагивает центр бляшки и высыпания внешне напоминают кольцо.
Себорейный. Развивается при наличии у пациента себореи, затрагивает волосистую часть головы, носогубные складки и складки за ушными раковинами, а также область груди и лопаток. Псориатические бляшки при этом типе заболевания пропитываются кожным салом и не отслаиваются, внешне напоминая себорейную экзему.
Раздраженный. Развивается у пациентов с обыкновенным псориазом при воздействии на кожу раздражителей (мази, ультрафиолетовые лучи и т.д.). Псориатические бляшки становятся вишнево-красными и более выпуклыми, границы элементов сыпи расплываются, а вокруг очагов поражения образуется широкий красный пояс. На месте «пояса» после разрешения бляшек остается морщинистая кожа.

При одновременном появлении на коже псориатических бляшек и папул (приподнятых над кожей бесполостных элементов с измененной окраской) диагностируют папуло-бляшечный псориаз.

По степени тяжести вульгарный псориаз подразделяют на:

легкую форму, при которой высыпания занимают менее 3 % кожной поверхности;
среднюю форму, при которой псориатические бляшки покрывают от 3 до 10 % поверхности кожи;
тяжелую форму, которая сопровождается поражением более 10 % поверхности кожи (при такой площади поражения диагностируют вульгарный распространенный псориаз).

Если бляшковый псориаз сопровождается поражением суставов, при любой площади поражения диагностируют тяжелую форму заболевания.

Степень тяжести может также оцениваться по другим критериям.

Единого мнения по поводу причины развития заболевания в настоящее время нет. По мнению ученых, вульгарный бляшечный псориаз может развиваться из-за:

Генетической предрасположенности. В настоящее время обнаружены гены предрасположенности к псориазу, однако взаимодействие этих генов и их участие в развитии заболевания пока не изучено.
Нарушения обмена веществ. У больных бляшечным псориазом часто выявляют нарушение холестеринового обмена, недостаток или избыток кремния и некоторых ферментов, что свидетельствует о влиянии метаболизма на развитие заболевания.
Вируса. На развитие болезни по предположению ученых влияет герпесоподобный вирус, а сам псориаз вульгарный является медленно развивающимся инфекционным заболеванием хронического характера. Данная теория подтверждается характерными для латентных инфекций грубыми нарушениями иммунного гомеостаза у больных псориазом.
Изменений в работе эндокринных желез, которые выявляются у определенной части больных.

Так как стрессы часто являются пусковым механизмом развития патологии, причиной заболевания также считаются серьезные психологические потрясения и травмы (нейрогенная теория заболевания).

Обыкновенный псориаз развивается в результате индивидуальной болезненной реакции на отдельные неспецифические раздражители, поэтому может спонтанно обостряться и регрессировать.

К факторам, которые способны спровоцировать болезнь, относят:

механические повреждения кожи (при травмах, укусах насекомых, проведении косметологических процедур);
раздражение кожи химическими веществами (включая бытовую химию), парфюмерией, косметикой;
чрезмерную гигиену (при частом мытье удаляется кожное сало, которое является естественным защитным барьером, поэтому кожа пересыхает и легче травмируется);
вредные привычки (курение, употребление алкоголя);
наличие грибковых, стафилококковых и стрептококковых инфекций;
нарушения гормонального фона;
наличие аллергии и нарушений иммунитета;
острые и хронические заболевания;
смену климата;
прием некоторых лекарственных препаратов.

Вульгарный псориаз также может развиться при недостатке кальция и калия.

К группе риска относятся люди с тонкой, чувствительной и сухой кожей (бляшки псориаза в первую очередь появляются на участках с сухой кожей, и лишь потом патологический процесс распространяется на участки с жирной кожей).

Псориатические высыпания на коже появляются в результате повышенного деления кератиноцитов (клеток кожи) и их ускоренного роста. Точная причина избыточного роста и размножения клеток не установлена, однако известно, что:

Вульгарный псориаз связан с нарушениями работы иммунной и эндокринной систем, а также с расстройствами функций вегетативной нервной системы.
Предпосылкой развития заболевания являются ассоциированные с псориазом и влияющие на работу иммунной системы гены, которые контролируют клеточный иммунный ответ и взаимодействие клеток между собой.
Генетически предопределенные нарушения клеточного метаболизма вызывают ускоренный рост и разрастание незрелых клеток кожи, что приводит к скоплению в эпидермисе лимфоцитов. Т-лимфоциты выделяют провоцирующие воспаление цитокины (пептидные информационные молекулы), которые вызывают скопление в коже макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, а также избыточное размножение кератиноцитов.

При псориазе слой кератиноцитов утолщается, поэтому обильно прорастающие капилляры расположены ближе к поверхности кожи.

Обыкновенный псориаз проявляется высыпаниями, которые:

Выглядят как округлые розовые или красные бесполостные элементы с четкими краями (папулы).
Располагаются симметрично преимущественно на разгибательных поверхностях, на пояснице или на тех участках кожи, которые подвергаются трению. Также может поражаться волосистая часть головы и другие участки кожи.
Покрыты легко отделяющимися чешуйками (при их отделении обнаруживается гладкая красная поверхность). Изначально чешуйки появляются в центре папулы, а потом постепенно распространяются к краям.

Небольшие по размеру в начале заболевания бляшки (несколько миллиметров в диаметре) по мере развития патологии увеличиваются и могут сливаться в крупные пятна, которые называют «парафиновыми озерами».

Кожа вокруг папулы не изменяется, но при увеличении бляшки в размерах вокруг нее может появляться розовое кольцо (воспаленная зона роста).

Распространенный вульгарный псориаз сопровождается обширными высыпаниями, которые могут появляться на всех частях тела, на лице и на волосистой части головы.

Поскольку псориаз – это системное заболевание, возможно поражение суставов, сухожилий и позвоночника, могут страдать эндокринная, иммунная и нервная системы. При этом больные жалуются на припухлость и болезненность суставов, сильную слабость, хроническую усталость и депрессию.

Первые проявления вульгарного псориаза.

Для бляшечного псориаза характерно циклическое течение, при котором стадии заболевания последовательно сменяют друг друга. Выделяют три стадии:

Острую или прогрессирующую, при которой на коже появляются новые высыпания, а уже существующие бляшки активно увеличиваются в размерах и сливаются в большие пятна. Вокруг бляшек образуется розовое кольцо, присутствует зуд, интенсивно отслаиваются чешуйки.
Стационарную стадию, при которой новые элементы не образуются, а рост существующих бляшек прекращается. Кожа вокруг папул на этой стадии покрывается мелкими складочками.
Регрессирующую стадию, при которой элементы сыпи начинают светлеть (от центра к периферии), шелушение и зуд отсутствуют. При исчезновении бляшек на их месте остается пигментированный участок, который приобретает нормальный оттенок под воздействием солнечных лучей.

Диагноз основывается на характерном внешнем виде пораженной кожи и данных анамнеза, а также на наличии специфических феноменов, которые характерны для псориаза («псориатическая триада» и симптом Кебнера).

Псориатическая триада включает:

Феномен стеаринового пятна, при котором легкое поскабливание пораженного участка вызывает увеличение количества чешуек (бляшка при этом напоминает пятно от стеариновой свечи).
Феномен терминальной пластинки, при котором дальнейшее поскабливание бляшки приводит к появлению красной блестящей поверхности.
Феномен точечного кровотечения, при котором дальнейшее воздействие на место поражения приводит к появлению маленьких капелек крови.

У больных вульгарным псориазом наблюдается также симптом Кебнера, при котором в местах повреждения и трения кожи появляются новые бляшки.

В сомнительных случаях для постановки диагноза делают биопсию кожи.

Лечение вульгарного псориаза обычно проводится в амбулаторных условиях.

Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни (если диагностирован распространенный бляшечный псориаз, присутствуют симптомы общей интоксикации или нарушения функционирования различных органов и систем) либо при неэффективности амбулаторного лечения.

Лечение бляшечного псориаза требует комплексного подхода, при котором местное лечение (используются мази и кремы) сочетается с физиотерапевтическими процедурами. При средней и тяжелой степени заболевания также применяют системные препараты.

Мазь для лечения бляшечной формы псориаза может быть:

Негормональной. Применяются салициловая, нафталановая и серная мази, которые смягчают кожу, устраняют зуд и уменьшают воспаление. Возможно применение мази Антралин, которая снижает активность ферментов клеток кожи и способствует сглаживанию бляшек.
Гормональной. Чаще всего применяют Гидрокортизон, который подавляет активность лейкоцитов, устраняет зуд и обладает минимумом побочных эффектов. Возможно также применение Флуметазона, Кловейта и Триамцинолона ацетонида, которые оказывают противовоспалительное действие, но обладают побочными эффектами (атрофия кожи и др.) и имеют определенные противопоказания.

Для лечения вульгарного псориаза также применяют кремы, которые влияют на размножение и созревание клеток кожи, устраняют воспаление и способствуют удалению псориатических бляшек (Тазорак, Дайвонекс, Акрустал и др.).

При поражении волосистой части головы применяют лечебные шампуни и гормональные лосьоны (Белосалик, Дипросалик и др.), при высыпаниях на лице — крем Солипсор.

Эффективным методом лечения является:

ПУВА-терапия, при которой пациенты до облучения пораженных участков длинноволновым УФ-излучением принимают фотоактивные препараты, подавляющие синтез ДНК в клетках кожи. Оказывает хороший эффект при умеренной и тяжелой степени вульгарного псориаза.
Селективная фототерапия, при которой для ультрафиолетового облучения используется комбинация средневолнового и длинноволнового излучения. Эффективна при умеренной инфильтрации высыпаний.
Узковолновая УФБ-терапия, при которой сводятся к минимуму побочные эффекты (в данном случае при лечении псориаза ультрафиолетовые лучи воздействуют на бляшки и не затрагивают здоровую кожу).

Физиотерапевтические процедуры включают также электросон, магнитотерапию, гипертермию, лечебные ванны и лечение пчелиным ядом.

Профилактика вульгарного псориаза включает:

здоровый образ жизни, подразумевающий отказ от вредных привычек и нормализацию питания;
отказ от синтетической и плотно облегающей одежды;
своевременное лечение инфекционных заболеваний;
правильный уход за кожей.

Больным обыкновенным псориазом следует избегать стрессовых ситуаций и перед приемом лекарственных препаратов консультироваться с врачом.

Показано санаторно-курортное лечение и отдых на морском побережье.

По материалам liqmed.ru

Псориаз — хроническое неинфекционное заболевание, дерматоз, поражающий в основном кожу. В настоящее время предполагается аутоиммунная природа этого заболевания. Обычно псориаз вызывает образование чрезмерно сухих, красных, приподнятых над поверхностью кожи пятен. Однако некоторые больные псориазом не имеют никаких видимых поражений кожи. Вызванные псориазом пятна называются псориатическими бляшками. Эти пятна являются по своей природе участками хронического воспаления и избыточной пролиферации лимфоцитов, макрофагов и кератиноцитов кожи, а также избыточного ангиогенеза (образования новых мелких капилляров) в подлежащем слое кожи.

Псориаз является хроническим рецидивирующим заболеванием кожи. Все формы псориаза могут быть наиболее широко классифицированы на непустулёзные и пустулёзные:

Непустулёзный псориаз
- Обыкновенный, или вульгарный, простой псориаз (хронический стабильный псориаз, бляшковидный псориаз);
- Псориатическая эритродермия (Эритродермический псориаз);
Пустулёзный псориаз
- Генерализованный пустулёзный псориаз (Пустулёзный псориаз фон Цумбуша);
- Пальмоплантарный псориаз (хронический персистирующий пальмоплантарный пустулёз, пустулёзный псориаз Барбера, пустулёзный псориаз конечностей);
- Аннулярный пустулёзный псориаз, или аннулярный пустулёз;
- Хронический персистирующий акродерматит (ладонно-подошвенный псориаз, псориаз ладоней и подошв);
- Герпетиформное псориатическое импетиго.

Выделяемые рядом авторов дополнительные формы или типы псориаза включают:

Лекарственно-индуцированный псориаз;
Псориаз сгибательных поверхностей и кожных складок, или «обратный псориаз»;
Псориаз Напкина;
Себорейноподобный (себореиформный) псориаз.

Избыточная пролиферация кератиноцитов в псориатических бляшках и инфильтрация кожи лимфоцитами и макрофагами быстро приводит к утолщению кожи в местах поражения, её приподнятию над поверхностью здоровой кожи и к формированию характерных бледных, серых или серебристых пятен, напоминающих застывший воск или парафин («парафиновые озёрца»). Псориатические бляшки чаще всего впервые появляются на подвергающихся трению и давлению местах — поверхностях локтевых и коленных сгибов, на ягодицах. Однако псориатические бляшки могут возникать и располагаться в любом месте кожи, включая кожу волосистой части головы (скальпа), ладонную поверхность кистей, подошвенную поверхность стоп, наружные половые органы. В противоположность высыпаниям при экземе, чаще поражающим внутреннюю сгибательную поверхность коленного и локтевого суставов, псориатические бляшки чаще располагаются на внешней, разгибательной поверхности суставов.

Рука больного обыкновенным (вульгарным) бляшковидным псориазом

Псориаз является хроническим заболеванием, характеризующимся обычно волнообразным течением, с периодами спонтанных или вызванных теми или иными лечебными воздействиями ремиссий или улучшений и периодами спонтанных или спровоцированных неблагоприятными внешними воздействиями (употребление алкоголя, интеркуррентные инфекции, стрессы) рецидивов или обострений. Степень тяжести заболевания может варьировать у разных больных и даже у одного и того же больного в периоды ремиссии и обострения в очень широких пределах, от небольших локальных поражений до полного покрытия всего тела псориатическими бляшками. Часто наблюдается тенденция к прогрессированию заболевания с течением времени (особенно при отсутствии лечения), к утяжелению и учащению обострений, увеличению площади поражения и вовлечению новых участков кожи. У отдельных больных наблюдается непрерывное течение заболевания без спонтанных ремиссий, или даже непрерывное прогрессирование. Часто также поражаются ногти на руках и/или ногах (псориатическая ониходистрофия). Поражение ногтей может быть изолированным и наблюдаться в отсутствие кожных поражений. Псориаз также может вызывать воспалительное поражение суставов, так называемую псориатическую артропатию или псориатический артрит. От 10% до 15% больных с псориазом страдают также псориатическим артритом.

Псориаз может проявляться в многообразных формах. Варианты псориаза включают вульгарный (простой, обыкновенный) или, иначе, бляшковидный псориаз (psoriasis vulgaris, plaque psoriasis), пустулёзный псориаз (pustular psoriasis), каплеобразный или точечный псориаз (guttate psoriasis), псориаз сгибательных поверхностей (flexural psoriasis). В этом разделе приводится краткое описание каждой разновидности псориаза вместе с её кодом по МКБ-10.

Бляшковидный псориаз, или обыкновенный псориаз, вульгарный псориаз, простой псориаз (psoriasis vulgaris) (L40.0) является наиболее часто встречающейся формой псориаза. Он наблюдается у 80 % — 90 % всех больных псориазом. Бляшковидный вульгарный псориаз наиболее часто проявляется в виде типичных приподнятых над поверхностью здоровой кожи участков воспалённой, красной, горячей кожи, покрытых серой или серебристо-белой, легко отслаивающейся, чешуйчатой, сухой и утолщённой кожей. Красная кожа под легко снимаемым серым или серебристым слоем легко травмируется и кровоточит, так как содержит большое количество мелких сосудов. Эти участки типичного псориатического поражения называются псориатическими бляшками. Псориатические бляшки имеют тенденцию увеличиваться в размерах, сливаться с соседними бляшками, формируя целые пластины бляшек («парафиновые озёра»).

Псориаз сгибательных поверхностей (flexural psoriasis), или «обратный псориаз» (inverse psoriasis) (L40.83-4) обычно выглядит как гладкие, не шелушащиеся или с минимальным шелушением, не особенно выступающие над поверхностью кожи красные воспалённые пятна, располагающиеся исключительно в складках кожи, при отсутствии или минимальном поражении других участков кожи. Наиболее часто эта форма псориаза поражает складки в области наружных половых органов, в паху, на внутренней поверхности бедёр, подмышечные впадины, складки под увеличенным при ожирении животом (псориатический паннус), и на складках кожи под молочными железами у женщин. Эта форма псориаза особенно подвержена ухудшению под влиянием трения, травмирования кожи и выделения пота, и часто сопровождается или осложняется вторичной грибковой инфекцией или стрептококковой пиодермией.

Каплевидный псориаз (guttate psoriasis) (L40.4) характеризуется наличием большого количества маленьких, приподнятых над поверхностью здоровой кожи, сухих, красных или лиловых (вплоть до фиолетового цвета), похожих по форме на капли, слезинки или небольшие точки, кружочки элементов поражения. Эти псориатические элементы обычно усыпают собой большие поверхности кожи, наиболее часто бёдра, но могут также наблюдаться на голенях, предплечьях, плечах, волосистой части головы, спине, шее. Каплевидный псориаз часто впервые развивается или обостряется после стрептококковой инфекции, в типичных случаях — после стрептококковой ангины или стрептококкового фарингита.

Пустулёзный псориаз (L40.1-3, L40.82) или экссудативный псориаз является наиболее тяжёлой из кожных форм псориаза и выглядит как приподнятые над поверхностью здоровой кожи пузырьки или волдыри, наполненные неинфицированным, прозрачным воспалительным экссудатом (пустулы). Кожа под и над поверхностью пустул и вокруг них красная, горячая, отечная, воспалённая и утолщённая, легко отслаивается. Может наблюдаться вторичное инфицирование пустул, в этом случае экссудат приобретает гнойный характер. Пустулёзный псориаз может быть ограниченным, локализованным, при этом наиболее частой его локализацией являются дистальные концы конечностей (рук и ног), то есть голени и предплечья, это называется пальмоплантарный пустулёз (palmoplantar pustulosis). В других, более тяжёлых случаях пустулёзный псориаз может быть генерализованным, с широким распространением пустул по всей поверхности тела и тенденцией к их слиянию в более крупные пустулы.

Псориаз ногтей, или псориатическая ониходистрофия (L40.86) приводит к разнообразным изменениям внешнего вида ногтей на пальцах рук или ног. Эти изменения могут включать в себя любую комбинацию изменения цвета ногтей и ногтевого ложа (пожелтение, побеление или посерение), появления на ногтях и под ногтями точек, пятен, поперечной исчерченности ногтей линиями, утолщения кожи под ногтями и вокруг ногтевого ложа, расслоения и утолщения ногтя, полной утраты ногтей (онихолизис) или развития повышенной ломкости ногтей.

Псориатический артрит (L40.5), или псориатическая артропатия, артропатический псориаз сопровождается воспалением суставов и соединительной ткани. Псориатический артрит может поражать любые суставы, но наиболее часто — мелкие суставы дистальных фаланг пальцев рук и/или ног. Это в типичных случаях вызывает сосискообразное разбухание пальцев рук и ног, известное как псориатический дактилит. Псориатический артрит может также поражать тазобедренные, коленные суставы, плечелопаточный сустав, суставы позвонков (псориатический спондилит). Иногда псориатический артрит коленных или тазобедренных суставов и особенно псориатический спондилит бывает настолько выраженным, что приводит к тяжёлой инвалидности больного, неспособности передвигаться без специальных приспособлений и даже к прикованности к постели. Летальность при этих наиболее тяжёлых формах псориатического артрита повышается, так как иммобилизация больного в постели способствует возникновению пролежней и пневмонии. Приблизительно 10 — 15 процентов больных псориазом страдают также псориатическим артритом.

Псориатическая эритродермия (L40.85), или эритродермический псориаз проявляется распространённым, нередко генерализованным воспалением и шелушением, отслойкой кожи на всей или на большой части поверхности кожи. Псориатическая эритродермия может сопровождаться интенсивным кожным зудом, отёком кожи и подкожной клетчатки,болезненностью кожи. Псориатическая эритродермия нередко бывает результатом обострения вульгарного псориаза при его нестабильном течении, особенно при внезапной резкой отмене системного лечения или местных глюкокортикоидов. Может также наблюдаться как результат провокации алкоголем, нервно-психическим стрессом, интеркуррентными инфекциями (в частности простудными заболеваниями). Эта форма псориаза может быть летальной, поскольку чрезвычайно сильное воспаление и шелушение или отслойка кожи нарушают способность организма к регуляции температуры тела и барьерную функцию кожи, что может осложниться генерализованной пиодермией или сепсисом. Однако ограниченная, локализованная псориатическая эритродермия может даже быть первым симптомом псориаза, впоследствии трансформируясь в вульгарный бляшковидный псориаз.

Было показано, что псориаз способен ухудшать качество жизни больных в той же степени, что и другие тяжёлые хронические заболевания, такие, как депрессия, перенесённый инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность или сахарный диабет 2-го типа. В зависимости от тяжести и локализации псориатических поражений, больные с псориазом могут испытывать значительный физический и/или психологический дискомфорт, трудности с социальной и профессиональной адаптации и даже нуждаться в инвалидности. Сильный кожный зуд или боль могут мешать выполнять основные жизненные функции, такие, как уход за собой, прогулки, сон. Псориатические бляшки на открытых частях рук или ног могут препятствовать больному работать на определённых работах, заниматься некоторыми видами спорта, ухаживать за членами семьи, домашними животными или домом. Псориатические бляшки на волосистой части головы нередко представляют для больных особую психологическую проблему и порождают значительный дистресс и даже социофобию, так как бледные бляшки на коже головы могут быть ошибочно приняты окружающими за перхоть или результат наличия вшей. Ещё большую психологическую проблему порождает наличие псориатических высыпаний на коже лица, мочках ушей. Лечение псориаза может стоить дорого и отнимать у больного немало времени и сил, мешая работе и/или учёбе, социализации больного, устройству личной жизни.

Больные псориазом могут также быть (и нередко бывают) чрезмерно озабочены своим внешним видом, придают этому слишком большое значение (иногда до степени навязчивой фиксации на этом, почти дисморфофобии), страдают от пониженной самооценки, которая связана со страхом общественного неприятия и отторжения или с опасениями не найти сексуального партнёра вследствие проблем внешнего вида. Психологический дистресс в сочетании с болью, зудом и иммунопатологическими нарушениями (повышенной продукцией воспалительных цитокинов) может привести к развитию выраженной депрессии, тревожного состояния или социофобии, к значительной социальной изоляции и дезадаптации больного. Следует также отметить, что коморбидность (сочетание) псориаза и депрессии, а также псориаза и социофобии, встречается с повышенной частотой даже у тех больных, которые не испытывают субъективного психологического дискомфорта от наличия псориаза. Представляется вероятным, что генетические факторы, влияющие на предрасположенность к псориазу и на предрасположенность к депрессиям, тревожным состояниям, социофобии во многом перекрываются. Не исключено также, что в патогенезе как псориаза, так и депрессий играют роль общие иммунопатологические и/или эндокринные факторы (так, при депрессиях также обнаруживают повышенные уровни воспалительных цитокинов, повышенную цитотоксическую активность нейроглии).

В опросе Американского национального фонда страдающих псориазом, который проводился в 2008 году и охватил 426 больных псориазом, 71 процент больных сообщил, что болезнь является серьёзной проблемой их повседневной жизни. Более половины больных отметили существенную фиксацию на своём внешнем виде (63 процента), страх плохо выглядеть или быть отвергнутым окружающими из-за наличия псориаза, чувство неловкости, стыда или стеснения в социальных ситуациях (58 процентов). Более одной трети пациентов сообщили, что с началом или прогрессированием болезни стали избегать социальной активности и общения с людьми или ограничили поиск партнёров и интимные отношения из-за болезни.

Существует много инструментов для объективного измерения качества жизни больных псориазом и другими дерматологическими заболеваниями. Клинические исследования показывают, что больные псориазом нередко испытывают субъективное снижение качества жизни. Исследование 2009 года о влиянии псориаза на качество жизни использовало для изучения этого вопроса метод интервью с дерматологами и опроса мнения пациентов. В этом исследовании было обнаружено, что и в случаях лёгкого, и в случаях тяжёлого течения псориаза, наиболее беспокоящим больных симптомом, в наибольшей степени вызывавшим субъективное ухудшение качества жизни, был кожный зуд, на втором месте была боль в суставах у больных с псориатическим артритом. Менее зудящие высыпания или высыпания в отсутствие зуда меньше влияли на самочувствие больных и их субъективную оценку качества жизни.

Псориаз обычно классифицируют по степени тяжести на лёгкий (с поражением менее 3 % поверхности кожи), средней тяжести (с поражением от 3 до 10 процентов поверхности кожи) и тяжёлый (с вовлечением более 10 процентов поверхности кожи). Псориатическое поражение суставов расценивается как тяжёлая форма псориаза, вне зависимости от площади поражения кожи. Существует несколько шкал для оценки степени тяжести псориаза. Оценка степени тяжести заболевания в целом базируется на оценке следующих факторов: площадь поражения (процент поверхности тела, вовлечённый в процесс), степень активности заболевания (степень красноты, отечности, гиперемии псориатических бляшек или пустул, степень выраженности кожного зуда, степень утолщения кожи, степень шелушения, наличие кровоточивости или экссудации, вторичного инфицирования бляшек, степень припухлости и болезненности суставов), наличие общих симптомов активности процесса (таких, как повышенная утомляемость, повышенная СОЭ, повышенный уровень мочевой кислоты в анализах крови и т. п.), ответ больного на предшествующие попытки лечения, влияние заболевания на общее состояние и повседневную жизнь больного, на его социальное функционирование.

Индекс тяжести поражения псориазом (PASI) — наиболее часто используемый инструмент измерения тяжести и активности псориатического процесса. Индекс PASI комбинирует оценку степени выраженности поражений (красноты, зуда, утолщения кожи, отека, гиперемии, шелушения) с оценкой площади поражения в простую линейную шкалу от 0 (нет кожных проявлений болезни) до 72 (максимально выраженные кожные проявления). Однако PASI довольно трудно использовать в рутинной клинической практике, вне клинических испытаний лекарств и методов лечения. Это привело к многочисленным попыткам упростить шкалу PASI, чтобы сделать её более пригодной для использования в клинической практике и для самостоятельного отслеживания больными изменений в своём состоянии.

Этиология и патогенез псориаза в настоящее время окончательно ещё не выяснены. На данный момент существуют две основные гипотезы относительно характера процесса, который приводит к развитию этого заболевания. Согласно первой гипотезе, псориаз является первичным заболеванием кожи, при котором нарушается нормальный процесс созревания и дифференцировки клеток кожи, и наблюдается избыточный рост и размножение (пролиферация) этих клеток. При этом проблема псориаза видится сторонниками этой гипотезы как нарушение функции эпидермиса и его кератиноцитов. Аутоиммунная агрессия Т-лимфоцитов и макрофагов против клеток кожи, их инвазия в толщу кожи и избыточная пролиферация в коже при этом видятся как вторичные, как реакция организма на избыточное размножение «неправильных», незрелых, патологически изменённых кератиноцитов. В пользу этой гипотезы говорит наличие положительного эффекта при лечении псориаза препаратами, тормозящими размножение кератиноцитов и/или вызывающими их ускоренное созревание и дифференцировку и при этом не обладающими или обладающими незначительными системными иммуномодулирующими свойствами — ретиноидами (синтетическими аналогами витамина A), витамином D и в особенности его активной формой, эфирами фумаровой кислоты.

Вторая гипотеза предполагает, что псориаз является иммунно-опосредованным, иммунопатологическим или аутоиммунным заболеванием, при котором избыточный рост и размножение (пролиферация) клеток кожи и прежде всего кератиноцитов вторичны по отношению к различным медиаторам воспаления, лимфокинам и цитокинам, продуцируемым клетками иммунной системы и/или по отношению к аутоиммунному повреждению клеток кожи, вызывающему вторичную регенеративную реакцию. При псориазе Т-киллеры и Т-хелперы (клетки, которые в норме защищают организм от различных инфекций и злокачественных опухолей) активируются, мигрируют в кожу и высвобождают большое количество воспалительных цитокинов, в частности, так называемый «фактор некроза опухолей типа альфа» (ФНО-α, TNFα), которые вызывают воспаление, привлекают в кожу макрофаги и нейтрофильные гранулоциты, и вызывают избыточное размножение клеток кожи, в первую очередь кератиноцитов. На данный момент остаётся неизвестным, какие факторы инициируют первоначальную активацию Т-лимфоцитов и их миграцию в кожу.

В пользу иммуноопосредованной или иммунопатологической (аутоиммунной) модели псориаза говорит тот факт, что иммуносупрессоры могут способствовать уменьшению или полному исчезновению псориатических поражений. Однако роль иммунной системы в возникновении псориаза остаётся не до конца понятной, и недавно было обнаружено, что модель псориаза на животных может быть воспроизведена у линии мышей, у которых полностью отсутствуют Т-лимфоциты, считающиеся первичным триггером псориаза в иммунопатологической гипотезе. Однако следует иметь в виду, что модели псориаза на животных, доступные в настоящее время, воспроизводят лишь немногие аспекты, отдалённо напоминающие псориаз у человека. Полной и точной модели человеческого псориаза на животных, воспроизводящей все аспекты заболевания, в настоящее время ещё не существует, и неизвестно, возможно ли вообще полностью смоделировать псориаз на животных. Поэтому механический перенос данных, полученных на животных моделях псориаза, на человека невозможен.

Нарушенная барьерная функция кожи (в частности, механическое травмирование или раздражение, трение и давление на кожу, злоупотребление мылом и моющими веществами, контакт с растворителями, бытовой химией, спиртосодержащими растворами, наличие инфицированных очагов на коже или кожной аллергии, дефицит IgA иммуноглобулинов, чрезмерная сухость кожи) также играют роль в развитии псориаза.

Псориаз — это во многом идиосинкратическое заболевание. Опыт большинства больных говорит о том, что псориаз может спонтанно улучшаться или, наоборот, обостряться без всякой видимой причины. Исследования различных факторов, ассоциированных с возникновением, развитием или обострением псориаза, имеют тенденцию основываться на изучении небольших, обычно госпитальных (а не амбулаторных), то есть заведомо более тяжёлых, групп больных псориазом. Поэтому эти исследования нередко страдают от недостаточной репрезентативности выборки и от неспособности выявить причинно-следственные взаимосвязи в присутствии большого количества других (в том числе ещё неизвестных или невыявленных) факторов, способных влиять на характер течения псориаза. Нередко в разных исследованиях обнаруживаются противоречащие друг другу находки. Тем не менее, первые признаки псориаза нередко появляются после перенесённого стресса (физического или психического), повреждения кожи в местах первого появления псориатических высыпаний, и/или перенесённой стрептококковой инфекции. Условия, по данным ряда источников, способствующие обострению или ухудшению течения псориаза, включают в себя острые и хронические инфекции, стрессы, изменения климата и смену времён года. Некоторые лекарства, в частности: лития карбонат, бета-блокаторы, антидепрессанты флуоксетин, пароксетин, антималярийные; препараты: хлорохин, гидроксихлорохин; противосудорожные препараты: карбамазепин, вальпроат; по данным ряда источников, ассоциируются с ухудшением течения псориаза или даже могут спровоцировать его первичное возникновение. Чрезмерное потребление алкоголя, курение, избыточный вес или ожирение, неправильное питание могут утяжелять течение псориаза или затруднять его лечение, провоцировать обострения. Лак для волос, некоторые кремы и лосьоны для рук, косметика и парфюмерия, бытовая химия также могут спровоцировать обострение псориаза у некоторых больных. В 1975 году Стефания Яблонская предложила новую теорию, согласно которой специфические антитела к ДНК и/или к белкам клеток кожи проникают в глубокие слои кожи и запускают сложный комплекс иммунологических и химических реакций в коже, приводящий к развитию воспаления, миграции лимфоцитов и макрофагов в кожу и к избыточной пролиферации клеток кожи с формированием псориатических бляшек или пустул.

Научные исследования показали что псориаз часто сопутствует грибковым и cтафилококковым инфекциям, особенно кандидозу. Некоторые ученые считают что микозы и cтафилококк провоцируют развитие псориаза, однако другие специалисты считают эти инфекции скорее следствием болезни.

Больные, страдающие от ВИЧ-инфекции или СПИДа, часто страдают псориазом. Это представляется парадоксальным для исследователей псориаза, поскольку лечение, направленное на уменьшение количества Т-клеток или их активности, в целом способствует лечению псориаза, а ВИЧ-инфекция или, тем более, СПИД сопровождается уменьшением количества Т-клеток. Однако с течением времени при прогрессировании ВИЧ-инфекции или СПИДа, увеличением вирусной нагрузки и уменьшением количества циркулирующих CD4+ T-клеток, псориаз у ВИЧ-инфицированных больных или больных СПИДом ухудшается или обостряется. В дополнение к этой загадке, ВИЧ-инфекция обычно сопровождается сильным сдвигом цитокинового профиля в сторону Th2, в то время как вульгарный псориаз у неинфицированных больных характеризуется сильным сдвигом цитокинового профиля в сторону Th1. По принятой в настоящее время гипотезе, уменьшённое количество и патологически изменённая активность CD4+ T-лимфоцитов у больных с ВИЧ-инфекцией или СПИДом вызывают гиперактивацию CD8+ T-лимфоцитов, которые и ответственны за развитие или обострение псориаза у ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом. Однако важно знать, что большинство больных псориазом здоровы в отношении носительства ВИЧ, и ВИЧ-инфекция ответственна за менее чем 1 % случаев псориаза. С другой стороны, псориаз у ВИЧ-инфицированных встречается, по разным данным, с частотой от 1 до 6 %, что приблизительно в 3 раза превышает частоту встречаемости псориаза в общей популяции. Псориаз у больных с ВИЧ-инфекцией и особенно со СПИДом часто протекает чрезвычайно тяжело, и плохо поддаётся или вообще не поддаётся стандартным методам терапии.

Псориаз чаще всего развивается у больных с изначально сухой, тонкой, чувствительной кожей, чем у больных с жирной или хорошо увлажняемой кожей, и значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У одного и того же больного псориаз чаще всего впервые появляется на участках более сухой или более тонкой кожи, чем на участках жирной кожи, и особенно часто появляется в местах повреждения целостности кожных покровов, в том числе расчёсов, потёртостей, ссадин, царапин, порезов, в местах, подвергающихся трению, давлению или контакту с агрессивными химическими веществами, моющими средствами, растворителями (это называется феномен Кебнера). Предполагается, что этот феномен поражения псориазом прежде всего сухой, тонкой или травмированной кожи связан с инфекцией, с тем, что инфицирующий организм (вероятно, чаще всего стрептококк) легко проникает в кожу при минимальной секреции кожного сала (которое при других условиях защищает кожу от инфекций) или при наличии повреждения кожи. Наиболее благоприятные условия для развития псориаза, таким образом, противоположны наиболее благоприятным условиям для развития грибковой инфекции стоп (так называемой «ноги атлета») или подмышек, паховой области. Для развития грибковых инфекций наиболее благоприятна влажная, мокрая кожа, для псориаза, наоборот, сухая. Проникшая в сухую кожу инфекция вызывает сухое (неэкссудативное) хроническое воспаление, которое, в свою очередь, вызывает симптомы, характерные для псориаза, такие, как зуд и повышенную пролиферацию клеток кожи. Это в свою очередь приводит к дальнейшему усилению сухости кожи, как вследствие воспаления и усиленной пролиферации кератиноцитов, так и вследствие того, что инфицирующий организм потребляет влагу, которая в противном случае служила бы для увлажнения кожи. Чтобы избежать чрезмерной сухости кожи и уменьшить симптомы псориаза, больным псориазом не рекомендуется пользоваться мочалками и скрабами, особенно жёсткими, так как они не только повреждают кожу, оставляя микроскопические царапины, но и соскабливают с кожи верхний защитный роговой слой и кожное сало, в норме защищающие кожу от высыхания и от проникновения микробов. Также рекомендуется пользоваться тальком или детской присыпкой после мытья или купания, чтобы абсорбировать излишнюю влагу с кожи, которая в противном случае «достанется» инфицирующему агенту. Дополнительно рекомендуется использование средств, увлажняющих и питающих кожу, и лосьонов, улучшающих функцию сальных желез. Не рекомендуется злоупотреблять мылом, моющими средствами. Следует стараться избегать контакта кожи с растворителями, средствами бытовой химии.

В развитии псориаза велика роль наследственного компонента, и уже известны многие из генов, ассоциированных с развитием псориаза или прямо участвующих в его развитии, но пока остаётся невыясненным, как эти гены взаимодействуют в процессе развития заболевания. Большинство известных на сегодня генов, ассоциированных с псориазом, так или иначе влияют на работу иммунной системы, прежде всего на функцию Т-лимфоцитов и на главный комплекс гистосовместимости (MHC). Основное значение генетических исследований псориаза заключается в том, что они позволяют идентифицировать молекулярные механизмы и сигнальные каскады, вовлечённые в развитие болезни, для дальнейшего изучения и возможной в будущем разработки новых лекарств, действующих на эти новые молекулярные мишени.

Классический геномный анализ позволил идентифицировать 9 генных локусов на различных хромосомах, ассоциированных с развитием псориаза. Эти генные локусы получили у исследователей названия «гены предрасположенности к псориазу» (psoriasis susceptibility genes, PSORS) и номера от 1 до 9, то есть PSORS1 — PSORS9. Внутри этих генных локусов находятся отдельные гены, имеющие отношение к этиологии и патогенезу псориаза. Многие из этих генов включены в сигнальные пути, участвующие в развитии воспаления, ревматических и аутоиммунных заболеваний. Определённые аллели (мутантные варианты) этих генов или нарушения их регуляции (патологическая активация обычно «молчащих» генов или, наоборот, неактивность генов, которые в норме должны быть активны) часто обнаруживаются у больных псориазом.

Основным генетическим детерминантом, предопределяющим предрасположенность человека к псориазу, является PSORS1, который, вероятно, ответственен за 35 — 50 % всего наследственного компонента в развитии псориаза. Этот генный локус содержит гены, управляющие работой иммунной системы или кодирующие белки, в повышенных количествах обнаруживаемые в коже больных псориазом. Этот генный локус расположен на хромосоме 6, в области главного комплекса гистосовместимости, управляющего важнейшими иммунными функциями. Три гена в локусе PSORS1 имеют особенно сильную ассоциацию с развитием псориаза: ген HLA-C, аллельный вариант HLA-Cw6, кодирующий молекулу белка MHC класса I, ген CCHCR1, аллельный вариант WWC, который кодирует оболочечный белок, в повышенных количествах обнаруживаемый в эпидермисе больных псориазом, и ген CDSN, аллельный вариант 5, который кодирует белок корнеодесмосин, экспрессируемый в гранулярном и поверхностном слоях эпидермиса и экспрессия которого также повышена при псориазе.

Изучение генома больных псориазом позволило идентифицировать и другие гены, которые характерно изменены при псориазе. Некоторые из этих генов кодируют воспалительные сигнальные белки, влияющие на активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, вовлечённых в патогенез псориаза. Некоторые из этих генов также вовлечены в патогенез и других аутоиммунных заболеваний.

Два основных гена, подвергающихся в настоящее время интенсивному исследованию в связи с псориазом — это ген IL12B на коротком плече хромосомы 5q, кодирующий цитокин интерлейкин-12-бета, и ген IL23R на длинном плече хромосомы 1p, кодирующий рецептор для интерлейкина-23 и вовлечённый в механизмы дифференцировки Т-клеток. Т-клетки, в свою очередь, вовлечены в воспалительный процесс в коже, приводящий к развитию псориаза.

Оба этих гена расположены в сигнальном каскаде, который в конечном итоге приводит к активации экспрессии генов так называемого «фактора некроза опухолей типа альфа» (tumor necrosis factor-α, TNF-α, ФНО-α) и ядерный фактор каппа-B (nuclear factor kappa-B, NF-κB), двух наиболее важных генов, вовлечённых в патогенез воспаления и аутоиммунных заболеваний.

У больных псориазом иммунокомпетентные клетки мигрируют из дермы в эпидермис, где они выделяют воспалительные цитокины и вызывают воспаление, и стимулируют клетки поверхностного слоя кожи (кератиноциты) к размножению (пролиферации), одновременно нарушая их способность к нормальному созреванию и дифференцировке. Кроме того, иммунокомпетентные клетки больных псориазом вызывают усиленное образование новых мелких сосудов в коже под бляшками. Псориаз, по-видимому, не является истинным аутоиммунным заболеванием, а скорее иммунопатологическим или иммуноопосредованным. В случае истинных аутоиммунных заболеваний иммунная система больного ошибочно принимает структурно сходный с каким-либо антигеном из внешней среды (например, микробным антигеном) нормальный компонент организма за чужеродный элемент, и атакует как экзогенные антигены (например, инфицировавший микроорганизм), так и собственные ткани организма, содержащие этот похожий антиген. Однако в случае псориаза воспаление, по-видимому, не вызывается первично какими-либо внешними антигенами, а происходит исключительно от внутренних причин (хотя ДНК разрушающихся клеток кожи имеет иммуностимулирующие свойства). Исследователи сумели идентифицировать многие из иммунокомпетентных клеток, вовлечённых в патогенез псориаза, и химические сигналы, которые они посылают друг другу, координируя взаимосвязанные процессы воспаления, пролиферации и ангиогенеза в коже. В конце этого клеточного каскада иммунокомпетентные клетки, такие, как дендритные клетки и Т-клетки, перемещаются из дермы в эпидермис, секретируют различные химические сигналы, в частности цитокины ФНО-α, интерлейкин-1β, интерлейкин-6, которые вызывают воспаление, и интерлейкин-22, который вызывает усиленное размножение (пролиферацию) кератиноцитов и нарушение их нормального созревания и дифференцировки.

Иммунная система состоит из системы врождённого, или естественного, иммунитета, и адаптивной иммунной системы, или системы приобретённого иммунитета.

В системе врождённого иммунитета иммунокомпетентные клетки имеют рецепторы, которые в ходе длительной эволюции данного вида приобрели способность к распознаванию специфических белков и других антигенов, которые обычно находятся на поверхности или в составе патогенов (возбудителей различных инфекционных и паразитарных болезней). В системе приобретённого иммунитета иммунокомпетентные клетки реагируют на белки и другие антигены, с которыми они ранее никогда не сталкивались. Но для этого необходимо, чтобы антиген был подвергнут препроцессингу (специальной обработке перед представлением) и «представлен» такой иммунокомпетентной клетке специальными антиген-презентирующими клетками. В роли антиген-презентирующих клеток часто выступают клетки врождённой иммунной системы, в частности макрофаги и дендритные клетки. Когда иммунная система организма делает ошибку и идентифицирует нормальный компонент тела как чужеродный антиген, иммунокомпетентные клетки атакуют этот компонент, эту ткань, как это происходит при аутоиммунных заболеваниях.

У больных псориазом в роли антигенного стимула, вызывающего воспаление, ангиогенез и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, выступает ДНК распадающихся кератиноцитов. ДНК кератиноцитов стимулирует антигенные рецепторы на плазмоцитоидных дендритных клетках, которые в результате такой стимуляции начинают секретировать интерферон-α, воспалительный цитокин, стимулирующий дальнейший каскад иммунных реакций. В результате такой стимуляции кератиноциты начинают продуцировать различные антимикробные пептиды. Реагируя на цитокины, выделяемые дендритными клетками и Т-клетками, кератиноциты также начинают продуцировать ряд цитокинов, в частности интерлейкин-1, интерлейкин-6 и ФНО-α, которые, в свою очередь, вызывают хемотаксис новых иммунных клеток на место воспаления, их усиленную пролиферацию и дальнейшее развитие и усиление воспалительной реакции.

Дендритные клетки служат своеобразным мостиком между системами врождённого и приобретённого иммунитета. Количество и активность дендритных клеток повышены в очагах псориатического поражения. Дендритные клетки больных псориазом вызывают пролиферацию цитотоксических Т-клеток-киллеров и Т-хелперов 1-го типа. Некоторые дендритные клетки способны секретировать ФНО-альфа, который вызывает хемотаксис дополнительных иммунных клеток в очаг поражения, их пролиферацию и в конечном итоге усиление воспаления. Показано, что иммуносупрессивная терапия, а также фототерапия и ПУВА приводят к уменьшению количества дендритных клеток в коже больных псориазом.

Т-клетки в результате этого всего мигрируют из дермы в эпидермис. Их миграцию в эпидермис вызывает альфа-1 бета-1 интегрин, сигнальная молекула, находящаяся на коллагене (соединительной ткани) эпидермиса. Т-клетки больных псориазом секретируют интерферон-γ и интерлейкин-17, также являющиеся мощными воспалительными цитокинами. Секреция интерлейкина-17, в свою очередь, вызывает ассоциированную секрецию интерлейкина-22. Интерлейкин-22 вызывает усиленную пролиферацию кератиноцитов и нарушение их нормального созревания и дифференцировки. Гибнущие в результате апоптоза незрелые кератиноциты высвобождают ещё больше ДНК, которая, в свою очередь, служит дополнительным антигенным стимулом для дендритных клеток. Круг замыкается.

Одна из гипотез, почему так происходит при псориазе, заключается в том, что причиной псориаза является дефект регуляторных Т-клеток-супрессоров и дефект в секреции или работе регуляторного, противовоспалительного цитокина интерлейкина-10.

У больных псориазом закономерно выявляются определённые эндокринные и метаболические нарушения. Среди наиболее часто выявляемых нарушений — общее снижение секреции мелатонина и нарушение суточного паттерна его секреции (отсутствие или слабая выраженность ночного секреторного пика и, напротив, патологически повышенный уровень мелатонина в дневные часы). Учитывая антиоксидантную, иммуномодулирующую и противовоспалительную активность мелатонина, можно предположить, что понижение его секреции играет определённую роль в патогенезе псориаза. Кроме того, нарушение суточного ритма секреции мелатонина может объяснить нередко наблюдаемую у больных псориазом ночную бессонницу, дневную сонливость, вялость и апатию, депрессию, повышенную тревожность.

Наблюдается также тенденция к повышению уровня гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) в крови, к повышению уровня инсулина и пониженной чувствительности тканей к инсулину (повышенной инсулинорезистентности тканей). Возможно, что повышенные уровни гормона роста, инсулиноподобного фактора роста и инсулина играют роль в патогенезе псориаза, так как все эти гормоны являются факторами роста для многих тканей, в том числе и для кератиноцитов. В пользу предположения о возможной роли этих факторов говорит также то, что йохимбин, понижающий секрецию гормона роста и инсулина, нередко оказывает положительный эффект при псориазе, и что такой же эффект документирован у пиоглитазона и розиглитазона, в меньшей степени у метформина, то есть у препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину и понижающих его секрецию.

У части больных псориазом повышена секреция пролактина, что, возможно, отражает стресс, депрессию или болевой синдром. Учитывая иммуномодулирующие свойства пролактина, это также может играть роль. Показано, что бромокриптин, препарат, понижающий секрецию пролактина, оказывает положительный эффект при псориазе как у больных с гиперпролактинемией, так и без неё.

Основываясь на том факте, что псориаз чаще встречается и тяжелее протекает у женщин, нежели у мужчин, и что течение псориаза нередко улучшается в период беременности (вплоть до временной полной ремиссии) с последующим рецидивом после родов, и что андрогены и прогестерон повышают сальность кожи и уменьшают её сухость, одна исследовательская группа выдвинула предположение о возможной роли половых гормонов и возможном субклиническом гипогонадизме у этих больных. Попытка лечения псориаза тестостероном у мужчин и прогестероном и эстриолом (гормоном, который вырабатывается плацентой плода и значительно повышается при беременности) у женщин принесла некоторые положительные результаты.

У части больных псориаз сосуществует с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), нередко со снижением функции щитовидной железы (гипотиреозом), иногда субклиническим, а иногда и клинически выраженным. Как и другие аутоиммунные заболевания, АИТ с повышенной частотой встречается у больных псориазом. Коррекция недостаточности функции щитовидной железы L-тироксином может привести к улучшению течения псориаза. Вместе с тем, показано, что антитиреоидные препараты пропилтиоурацил и метилтиоурацил, мерказолил, метимазол также способны вызывать клиническое улучшение у больных псориазом. Однако это связывают не с собственно антитиреоидным эффектом, а с антиоксидантной, противовоспалительной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью этих препаратов.

Положительное влияние системных и местных глюкокортикоидов на проявления псориаза известно давно и не вызывает никаких сомнений, однако его связывают не с наличием у больных дефицита эндогенных глюкокортикоидов, то есть не с гормонально-заместительными свойствами глюкокортикоидов, а с их иммуносупрессивной, противовоспалительной и антипролиферативной активностью. Системному применению глюкокортикоидов (внутрь и в инъекциях) при псориазе препятствует их высокая токсичность при хроническом применении (кушингоидный синдром, отеки, повышение артериального давления и др.) и риск сильного обострения заболевания и даже его трансформации в более злокачественно текущую, более агрессивную форму при попытке отмены или снижения дозы глюкокортикоидов. Поэтому эти препараты для системного применения при псориазе резервируют только для очень кратковременного купирования очень сильных обострений. Однако у некоторых больных наблюдается редкое сочетание псориаза с истинной недостаточностью глюкокортикоидной функции коры надпочечников (болезнью Аддисона), причём предполагается аутоиммунная природа деструкции ткани коры надпочечников. Таким больным показан приём небольших, физиологически заместительных, доз глюкокортикоидов. У других больных псориаз может сочетаться с наличием других аутоиммунных или ревматических заболеваний, при которых, при условии достаточно тяжёлого их течения, системное применение глюкокортикоидов также может быть оправданным.

Диагноз псориаза обычно несложен и основывается на характерном внешнем виде кожи. Не существует каких-либо специфичных для псориаза диагностических процедур или анализов крови. Тем не менее, при активном, прогрессирующем псориазе или тяжёлом его течении могут быть обнаружены отклонения в анализах крови, подтверждающие наличие активного воспалительного, аутоиммунного, ревматического процесса (повышение титров ревматоидного фактора, белков острой фазы, лейкоцитоз, повышенная СОЭ и т. п.), а также эндокринные и биохимические нарушения. Иногда бывает необходима биопсия кожи для исключения других заболеваний кожи и гистологического подтверждения (верификации) диагноза псориаза. При биопсии кожи больного псориазом обнаруживаются скопления так называемых телец Рете, утолщение слоя кератиноцитов, их гистологическая незрелость, массивная инфильтрация кожи Т-лимфоцитами, макрофагами и дендритными клетками, признаки повышенной пролиферации кератиноцитов и иммунокомпетентных клеток, ускоренный ангиогенез в слое кожи под бляшками. Другим характерным признаком псориаза являются точечные кровоизлияния и легкость возникновения кровотечения из кожи под бляшкой при её соскабливании, что связано как с ускорением ангиогенеза, так и с патологически повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов кожи в местах поражения (симптом Аушпицца).

Исследования псориаза в последнее десятилетие привели к появлению новых, высокоэффективных и узконаправленных (таргетных) средств и методов лечения тяжёлых форм псориаза. Некоторые из этих средств и методов уже получили соответствующие разрешения FDA на применение при псориазе, некоторые другие находятся в фазе III клинических испытаний. Эти новые средства и методы используют последние данные о том, как иммунокомпетентные клетки (Т-клетки, дендритные клетки и макрофаги) инфильтрируют кожу больных псориазом, как они взаимодействуют при помощи химических сигналов (цитокинов) друг с другом, как происходит ангиогенез в коже, что именно вызывает воспаление и повышенную пролиферацию кератиноцитов кожи. В основном, уже имеющиеся новые и ещё разрабатываемые средства лечения псориаза следуют одной из двух главных стратегий: анти-Т-клеточная стратегия и анти-цитокиновая стратегия.

В числе новейших лекарств, нашедших применение при псориазе и влияющих на функцию Т-клеток, — эфализумаб, тимодепрессин, алефацепт и базиликсимаб (симулект). Эфализумаб (который в настоящее время более не продаётся) — это моноклональное антитело, которое блокирует сигнальные молекулы (цитокины), с помощью которых дендритные клетки общаются с Т-клетками и активируют их. Эфализумаб также блокирует молекулы адгезии на клетках эндотелия сосудов, привлекающие Т-лимфоциты. Однако эфализумаб, как оказалось, снижает способность иммунной системы организма бороться с обычно безвредными вирусами, что иногда приводит к развитию тяжёлых, потенциально смертельных вирусных инфекций центральной нервной системы, в частности прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Именно это и привело к отзыву FDA лицензии на эфализумаб и к его изъятию производителем с рынка. Алефацепт также блокирует молекулы, с помощью которых дендритные клетки общаются с Т-клетками. Кроме того, алефацепт также заставляет NK-клетки (естественные киллерные клетки) убивать активированные Т-клетки, что вызывает необходимую иммуносупрессию и уменьшает воспаление. Базиликсимаб непосредственно убивает Т-клетки.

Некоторые другие новейшие препараты, применяемые при псориазе, воздействуют на цитокины, молекулы, которые клетки используют для передачи химических сигналов (в частности, сигналов воспаления и пролиферации) друг другу. Одним из важнейших воспалительных цитокинов в организме является фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α), и три новейших препарата — моноклональные антитела инфликсимаб, адалимумаб и химерный продукт соединения ФНО-альфа с частью молекулы иммуноглобулина этанерцепт связываются с TNF-α. Два других важнейших воспалительных сигнала — это интерлейкин-23 (ИЛ-23) и интерлейкин-12. Оба интерлейкина имеют общий домен, общую аминокислотную последовательность, называемую p40. Новейшее лекарство, моноклональное антитело устекинумаб связывается с этим доменом на молекулах ИЛ-23 и ИЛ-12, эффективно нейтрализуя их действие и предотвращая активацию Т-лимфоцитов.

Существуют значительные вариации в эффективности, переносимости и токсичности тех или иных средств и методов лечения псориаза у разных больных. Поэтому поиск дерматологом наиболее подходящего для данного конкретного больного (достаточно эффективного и при этом имеющего приемлемую цену, приемлемую токсичность, частоту и тяжесть побочных эффектов и осложнений, удобство применения, обеспечивающего приемлемое улучшение общего качества жизни больного) метода лечения псориаза обычно представляет собой длительный процесс подбора методом проб и ошибок. Решение об использовании того или иного метода лечения у конкретного больного основывается на типе псориаза, его локализации, площади поражения, степени тяжести поражения, наличии или отсутствии сопутствующего псориатического поражения ногтей и/или суставов, наличии или отсутствии общесистемной симптоматики (такой, как субфебрильная температура, увеличение лимфатических узлов, слабость, утомляемость, вялость, апатия, депрессия, повышенное СОЭ, лейкоцитоз, повышенный уровень мочевой кислоты и др.). Возраст пациента, его пол, качество жизни, наличие сопутствующих заболеваний, отношение пациента к рискам и возможным побочным эффектам и осложнениям терапии, личные предпочтения пациента в отношении системного или местного лечения также должны приниматься во внимание.

В 2008 году FDA одобрила три новых метода лечения псориаза: 1) Таклонекс, новое средство для местного лечения псориаза волосистой части головы; 2) Эксимер-лазерная система Xtrac Velocity, испускающая пучок ультрафиолетового излучения высокой интенсивности и предназначенная для лечения среднетяжёлого и тяжёлого псориаза; 3) биологическое лекарство, моноклональное антитело адалимумаб получило разрешение на применение при лечении среднетяжёлого и тяжёлого псориаза. Ранее адалимумаб был утверждён для лечения псориатического артрита.

При лечении лёгких форм псориаза дерматологи стремятся использовать наименее токсичные средства и методы лечения, имеющие наименьший риск возможных побочных эффектов. Если поставленные цели лечения не достигнуты, могут быть испробованы другие методы лечения, потенциально более эффективные, но обладающие большей потенциальной токсичностью и имеющие более высокий риск серьёзных побочных эффектов. Лекарства и методы лечения, имеющие значительную токсичность и высокий риск серьёзных побочных эффектов, при этом обычно резервируются для случаев тяжёлого и при этом резистентного к другим, менее токсичным, методам лечения псориаза. Это называется «лестница терапевтических мероприятий».

Обычно в качестве первого шага в лечении псориаза больному предлагается испробовать местное лечение теми или иными мазями, кремами или растворами, наносимыми на поражённые участки кожи. Если местное лечение не приводит к желаемым результатам, следующим шагом терапевтической лестницы является использование УФ-Б облучения кожи (фототерапия) или УФ-А облучения в сочетании с применением химических фотосенсибилизаторов (фотохимиотерапия, или ПУВА-терапия). Если и это не приводит к желаемому эффекту, третьим шагом терапевтической лестницы является применение медикаментов внутрь или в инъекциях. Этот метод называется системным лечением.

Псориаз может со временем приобрести устойчивость (резистентность) к какому-либо конкретному виду лечения. Поэтому средства и методы лечения псориаза рекомендуется периодически менять, чтобы избежать развития резистентности, тахифилаксии и/или уменьшить вероятность либо избежать появления побочных эффектов лечения. Этот подход называется ротацией лечения (периодические смены методов лечения по кругу).

Антибиотики, в целом, обычно не используются в лечении псориаза. Однако антибиотики могут применяться при вторичном инфицировании псориатических поражений, а также в случаях, когда определённые инфекции вызывают или могут вызывать обострение псориаза, как это имеет место быть со стрептококковыми инфекциями (ангины, фарингиты, пиодермия). Кроме того, некоторые антибиотики из группы макролидов (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин и др.) обладают иммуномодулирующими свойствами и могут давать самостоятельный положительный эффект при псориазе, не связанный с их антибактериальной активностью.

Для уменьшения травмирования кожи и снятия зуда обычно используются современные противоаллергические препараты, например, цетиризин.

Имеются данные, что программы когнитивно-поведенческой психотерапии, помогающие больным псориазом справляться с психологическим дискомфортом, стрессом, депрессией и социофобией, порождаемыми болезнью, могут быть полезным дополнением к традиционным методам лечения псориаза, поскольку снижение уровня стресса и тревожности уменьшает и количество обострений у больных псориазом. В Великобритании сообщество больных псориазом и псориатическим артритом, неправительственная некоммерческая организация, профинансировало исследование, проведённое Манчестерским университетом, с целью разработки программы психотерапии, получившей название «Электронная целевая программа психотерапевтического вмешательства при псориазе», и основанной на модели модифицированной когнитивно-поведенческой терапии. Это исследование является продолжением более раннего исследования, проведённого Fortune D.G. с коллегами. по поводу влияния когнитивно-поведенческой терапии на уровень психологического стресса, дистресса, тревожности, на частоту обострений, качество жизни и социальное функционирование больных псориазом.

В лечении псориаза определённое место занимает и использование психотропных препаратов: антидепрессантов, анксиолитиков и, иногда, для потенцирования антидепрессантов — нормотимиков, атипичных антипсихотиков. Антидепрессанты и анксиолитики могут уменьшить или устранить нередко сопутствующую псориазу депрессию, социофобию, тревожность, повысить устойчивость больного к нервно-психическим стрессам и уменьшить частоту обострений на почве стрессов. Некоторые антидепрессанты, прежде всего трициклические (амитриптилин, кломипрамин и др.), обладая антигистаминным действием, могут способствовать уменьшению зуда при псориазе, улучшению ночного сна. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты группы СИОЗСиН (венлафаксин, дулоксетин) также обладают анальгетической активностью и способны уменьшить боль при псориатическом артрите.

Вместе с тем, применение психотропных препаратов при псориазе сопряжено с определёнными проблемами: некоторые серотонинергические антидепрессанты, в частности пароксетин, флуоксетин (и, вполне вероятно, вся группа СИОЗС и СИОЗСиН, хотя об этом нет прямых свидетельств) способны вызывать обострения псориаза, в том числе некупируемые традиционными антипсориатическими средствами, такими, как циклоспорин, и проходящие только после отмены вызвавшего обострение препарата. Не менее известна способность вызывать обострения псориаза у препаратов лития, реже у карбамазепина, вальпроатов. Ламотриджин способен вызвать различные кожные проявления, которые легко спутать с обострением псориаза или которые могут косвенно спровоцировать его. Многие психотропные препараты, прежде всего антипсихотики, способны вызывать повышение уровней пролактина и гормона роста в крови, что может оказать неблагоприятное влияние на течение псориаза. Ряд психотропных препаратов способствует увеличению массы тела, развитию ожирения, нарушению чувствительности тканей к инсулину и повышению уровней инсулина и глюкозы в крови вплоть до развития сахарного диабета 2-го типа, что также может неблагоприятно сказаться на течении псориаза. Все эти моменты следует учитывать при выборе психотропных средств у больного псориазом.

Для симптоматического лечения вульгарного псориаза на некоторых курортах с открытыми термальными источниками в Турции и некоторых других стран используют ихтиотерапию. Обитающие там рыбки Garra rufa объедают кожу на псориатических бляшках, не трогая здоровых участков. После такого лечения наблюдается улучшение состояния больных на полгода и более.

Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является хроническим, медленно прогрессирующим, своевременное и адекватное лечение, лишь повышает качество жизни, но не устраняет само заболевание. В периоды обострения наблюдается утрата трудоспособности. При отсутствии адекватной медицинской помощи может привести к инвалидности.

Луций Корнелий Сулла, Роберт Брюс, Бенджамин Франклин, Джон Рокфеллер, Генри Форд, Уинстон Черчилль, Иосиф Сталин, Владимир Набоков, Джон Апдайк, Том Уэйтс, Кэмерон Диас, КэриДи Инглиш, Ким Кардашян, Ли Энн Раймс, Эми Уайнхаус.

Международный день псориаза отмечается ежегодно 29 октября под патронатом Международной федерации ассоциаций псориаза (IFPA)]. Впервые этот день отмечался в 2004 году.

По материалам medviki.com