В последние годы наметилась стойкая тенденция к росту числа дерматологических заболеваний. Как ни странно, она наиболее выражена в развитых странах. Число пациентов с различными патологиями кожи неукоснительно увеличивается, и это несмотря на благоприятные социальные и экологические условия, быстрое развитие медицины. Все эти факты приводят к заключению, что дерматозы больше относятся не к болезням, а к особым состояниям, развитие которых связано больше связано с психологическим и душевным статусом, а не физиологическими нарушениями.
В то время как медики утверждают, что окончательное избавление от псориаза, витилиго и других кожных заболеваний невозможно, жизнь преподносит примеры почти чудесного избавления от этих загадочных недугов, причем не с помощью лекарств, а посредством психотерапии и других методов коррекции психического и эмоционального состояния. Все это позволяет говорить о психосоматической природе этих болезней.
Название данного направления медицины и психологии происходит от греческих слов, в переводе означающих «душа» и «тело». Психосоматика занимается изучением влияния психологических факторов на развитие и течение телесных (соматических) болезней. Предметом исследования являются связи между особенностями личности (конституциональными свойствами, чертами характера, поведенческими стереотипами, типами эмоциональных конфликтов) и определенной соматической патологией.
В альтернативной медицине популярно мнение, что возникновение всех заболеваний связано с психологическими несоответствиями и расстройствами в эмоциональной и душевной сферах.
Связанные с наличием психогенных факторов соматические болезни получили название психосоматических расстройств. Медицина исследует и обратное влияние болезней соматического характера на психику.
Причины психосоматических заболеваний заключаются скорее в психических процессах, чем в физиологии. Если не удается найти физические и органические составляющие болезни или если болезнь развивается вследствие таких эмоций, как тревога, гнев, чувство вины, депрессия, она может быть причислена к категории психосоматических. К таким заболеваниям относится и псориаз. Каковы психосоматические причины (или психосоматика) его возникновения? Попробуем разобраться.
Изначально следует принять: любые нарушения со стороны кожного покрова являются не следствием заболевания или какого-либо дефекта, а способом информирования о организма о своем состоянии. Это подтверждается и тем фактом, что даже при пересадке кожного покрова здоровая кожа за короткий период времени снова обретает дерматозные качества, а пораженная дерматозом на новом месте самостоятельно становится совершенно здоровой. Иными словами, кожный покров выполняет роль экрана или зеркала, отражающего любые изменения в организме – причем и физического, и психологического плана. С подобной точки зрения традиционные способы симптоматического лечения псориаза и других дерматологических заболеваний кажутся совершенно лишенными смысла, поскольку причина их развития остается незатронутой.
В течение многих многих тысяч лет эволюции природа совершенствовала феномены болезней и боли, используя их в качестве механизмов сигнализации организму о наличии определенных нарушений, ошибок в поведении, еде, мышлении, чувствах.
С подобной точки зрения особенно ярким является пример кожных заболеваний. Известно, что кожа – самый большой орган человека, на который возложено множество функций: рецепторная, терморегулирующая, защитная. Она образует оболочку, отгораживающую физическое и ментальное тело от воздействия негативных факторов окружающей среды. Кожный покров может дать ценную информацию об особенностях личности и характера человека.
Через кожу человек ощущает боль, тепло, холод. Прикосновения является важнейшей составляющей контактов между людьми, дополняющей вербальное общение. Кожа также служит индикатором эмоционального состояния: радости, горя, волнения, страха, обиды, других переживаний.
С самого момента рождения кожный покров становится важным средством общения матери с малышом. Прикосновения мамы дают ребенку ощущение защищенности и безопасности. Тактильный контакт на бессознательном уровне напоминает маленькому человеку время, когда он находился в утробе. Кожа также дает малышу ощущение себя в качестве отдельного индивида и позволяет определить границы между собой и внешним миром.
Первыми причинами развития псориаза с точки зрения психосоматики могут стать чрезмерная опека со стороны матери или, наоборот, отстраненность. Именно они вызывают кожные реакции. В период младенчества контакт ребенка с матерью является очень тесным, в результате малыш через кожу ощущает все ее эмоции. При позитивном настрое женщины ребенок чувствует покой, а негативные чувства нередко приводят к возникновению кожных реакций в виде зудящих пятен, покраснения, раздражения, шелушения. Так, наличие дерматологических заболеваний в детском возрасте определяется близостью физического и эмоционального контакта между матерью и ребенком в первые месяцы жизни.
Причина может заключаться как в отсутствии необходимой заботы со стороны женщины, так и в ее избытке. Гиперопека является замаскированным желанием удержать ребенка рядом, своеобразным способом сопротивления его взрослению. Это вызывает у ребенка двойственные чувства. Он стремится отделиться от матери, но одновременно ощущает потребность в ней и оказывается не в состоянии отвергнуть ее жизненный сценарий. Подобные противоречивые переживания и чувства накладывают заметный отпечаток на личность человека и тоже становятся причиной развития псориаза и других дерматозов.
По мере взросления такие люди часто превращаются в эгоцентриков, склонных к частым изменениям настроения, неспособных устанавливать устойчивые межличностные связи. Они стремятся к сближению с другими, но в то же время отталкивают их. Особенностью личности этих людей является выраженная потребность в эмоциональной связи с другими. Они подсознательно хотят впасть в зависимость от более сильных людей, переложить на них ответственность за себя и свои поступки. Человек с такой структурой личности ожидает от окружающих очень многого, что в итоге приводит к обвинению других в собственных проблемах и страданиях. Заложенные в детстве особенности личности и бессознательные психологические конфликты начинают играть ключевую роль в развитии дерматологических заболеваний психосоматического характера.
В подобной позиции психосоматика рассматривает псориаз, крапивницу, атопический дерматит, красный плоский лишай, алопецию, ангионевротический отек.
С точки зрения психосоматики псориаз является следствием недовольства человека собственным телом, своим положением в жизни, окружающим миром, неумением ценить себя. Чем более выраженным является негативное отношение к себе и внешнему миру, внутренний конфликт, тем тяжелее протекает болезнь. Симптомы в виде высыпаний, бляшек отражают самоуничижительные мысли человека, появляющиеся корочки призваны огородить человека от внешнего мира. Как правило, пациент с психосоматической формой псориаза придает слишком большое значение мнению других о себе, стыдится своих недостатков, внутренне не может принять себя, постоянно боится, что его могут обидеть.
Поскольку при псориазе происходит поражение кожного покрова вплоть до глубоких слоев, можно сделать заключение, что болезнь возникает в случаях, когда неприятие себя, раздражение и недовольство собой и другими достигают критической точки.
Для более четкого понимания психосоматики псориаза необходимо учитывать его локализацию. Специалисты утверждают, что, например, появление бляшек на волосистой части головы связано с обидой человека по поводу недостаточно высокой оценки его способностей и вообще личности со стороны окружающих. Расположение очагов поражения на руках свидетельствует о раздражении по отношению к близким, членам семьи, родственникам, которые, по мнению больного, игнорируют его.
Причины возникновения псориаза с точки зрения физиологии и психосоматики определены не до конца, однако специалисты выделяют несколько типов личности, которые более подвержены данному дерматозу:
- Люди, неспособные взять на себя ответственность за собственные чувства и поступки. Как правило, они пытаются переложить ее на других, в результате постепенно теряют себя, что в физическом плане проявляется в потере иммунной защиты. Результатом этой цепочки событий становится псориаз. Безответственность и пассивная позиция также приводят к стремлению уклониться от работы. Такие люди находят оправдание своей пассивности в болезни: ведь она не дает им занимать должность, требующую коммуникации с клиентами.
- Те, кто боится обид со стороны окружающих и не осмеливается выражать свои чувства. Такие люди стремятся спрятаться от всех, даже от самих себя, считают себя недостойными лучшей участи. Постоянно испытывая страх, они ожидают удара в спину и все время бывают начеку. Внутреннее стремление защититься, укрыться броней от окружающего мира приводит к образованию псориатических корочек и бляшек.
- Пациенты с комплексом вины. Они начинают воспринимать болезнь как наказание, принимают ее и не могут отпустить. К такому психологическому состоянию могут привести самые разные обстоятельства. В основном человек оказывается не в состоянии самостоятельно разобраться в мучающих его чувствах.
- Трудоголики с напряженным рабочим графиком, постоянно пребывающие под значительной умственной и психологической нагрузкой, постоянно неудовлетворенные результатом своего труда. В таких случаях болезнь становится проявлением скрытой потребности в отдыхе. Этим обусловлено обострение псориаза в отчетные периоды, во время сессий, экзаменов.
- Брезгливые, стремящиеся к идеальной чистоте тела, одежды, дома. Такие черты свойственны тем, кто испытывает скрытую ненависть или презрение к другим, стремится не контактировать с окружающими. Аномальное ороговение кожного покрова способствует этому.
- Испытывающие недостаток внимания. Это одна из самых распространенных причин развития псориаза у детей. Чтобы привлечь внимание родителей или взрослых родственников, ребенок подсознательно придумывает болезнь, которая вскоре проявляется на физическом уровне.
- Чрезмерно опекаемые близкими. Некоторые мамы, стараясь защитить ребенка от болезней, начинают пугать его различным и микробами и по любому поводу таскают малыша по врачам. С течением времени подобная модель поведения закрепляется в подсознании. Став взрослым, человек сам пытается защититься от угроз окружающего мира, что приводит к развитию психосоматического кожного заболевания.
- Болезненно зависимые от мнения окружающих. Подобная зависимость приводит к постоянной оценке себя с точки зрения других, неуверенности в себе, заставляет стесняться собственных неудач. Такие люди подвержены постоянным страхам и обидам, не могут принять себя и боятся быть отвергнутыми обществом. Это неприятие отражается на состоянии кожи.
- Испытывающие страх физического насилия. Для таких пациентов болезнь является способом оградиться от нарушения личного пространства и защититься от агрессии. Псориаз в данном случае можно трактовать как сигнал, означающий «не трогайте меня».
- Люди в состоянии эмоционального выгорания после перенесенного стресса. Постоянное подавление эмоций внутренне умерщвляет. Человек отгораживается от окружающих, замыкается в себе. Псориаз еще больше дистанцирует его от других.
- Склонные к самоизматыванию и душевному мазохизму. Есть тип личности, которому нравится состояние душевного терзания. На сознательном уровне такие люди отвергают страдания, а на бессознательном пытаются сохранить состояние тревоги. Они постоянно находятся в поиске душевной драмы в разных ситуациях, окружающих, постоянно подпитывают себя негативной информацией и ничего не могут с этим поделать, точно так же, как не могут побороть болезнь. Псориаз – аутоиммунное заболевание, и для его лечения крайне необходимы позитивные мысли.
- Отдельную группу занимают пациенты, которые болеют псориазом в течение длительного времени. После многих безрезультатных курсов лечения у них вырабатывается скептически-негативное отношение к любым методам терапии. Подобная закрытость формирует подавленное психологическое состояние, что в свою очередь осложняет течение болезни.
Психотерапия представляет собой систему лечебного воздействия на организм человека через психику. Во время сеанса устанавливается глубокий личностный контакт с пациентом в виде обсуждений, бесед для устранения различных проблем личностного, эмоционального, физического, социального характера.
Проще говоря, психотерапевты считают, что причину всех болезней надо искать «в голове». Гармонизация ментального и эмоционального фона помогает победить болезнь. Поскольку кожа покрывает все тело человека, именно она ярче всего отражает скрытые психологические проблемы. Псориаз рассматривается психотерапией в качестве следствия психических и эмоциональных процессов, которые протекают в сознании человека.
Во время беседы специалист проводит опрос пациента относительно событий, предшествовавших возникновению первых симптомов. Посредством различных методик он помогает вспомнить психологические состояния, при которых происходили обострения болезни или ее ремиссия. Анализ полученных данных позволяет выявить скрытые проблемы и комплексы, нередко присутствующие на бессознательном уровне. Во время сеанса выявляются причины страхов, определяются источники проблем, благодаря чему человеку удается разобраться в себе. Психотерапевт разъясняет причины появления негативной реакции со стороны организма, помогает изменить способ мышления, не реагировать на внешние события слишком бурно.
Оптимальный результат достигается при сочетании психотерапии с традиционным медикаментозным и физиотерапевтическим лечением.
Многие больные сами замечают, что фазы обострения псориаза в основном совпадают с перегруженностью на работе, стрессовыми ситуациями, конфликтами в семье, рабочем коллективе, провоцирующими негативные эмоции ситуациями. Отдых, расслабление, принятие себя, сильное внутреннее желание выздороветь способствуют смягчению или полному устранению симптоматики болезни.
Больная псориазом рассказала, что болезнь появилась у нее совершенно внезапно – после того, как она вышла на пенсию. Специалист, к которому женщина обратилась, разъяснил, что псориаз стал следствием унижающих мыслей о себе, скрытого страха, неспособности ценить себя или чрезмерной заботы о мнении окружающих. После индивидуальной работы с психологом с проработкой негативных программ, применением техник избавления от скрытых обид и страхов псориаз начал отступать. В ходе терапии использовались также аффирмации – краткие формулы самовнушения, помогающие настроить сознание на позитивную волну. Например: «Я принимаю себя такой, какая я есть. Все, что со мной происходит – во благо. Я радуюсь жизни и люблю ее. Я здорова, уверена в себе, счастлива». На первый взгляд техника кажется примитивной, но она действительно помогает.
25-летний пациент на своем примере убедился в психосоматических причинах псориаза. Высыпания у него появились на втором курсе, во время сессии. После этого болезнь периодически обострялась. Эти периоды совпадали с напряженными моментами жизни: поисками работы, проблемами в личной жизни, переездом и т.д. В остальное время псориаз переходил в стадию ремиссии. Будучи достаточно образованным, молодой человек сумел осознать психосоматику заболевания, что помогло ему собраться, перестать нервничать и постепенно избавиться от неприятных симптомов.
Женщина 38 лет тяжело переживала по поводу развода, в результате у нее появилась неуверенность в себе, развились комплексы по поводу собственной внешности. Вскоре появились псориатические высыпания, что заставило ее еще больше комплексовать. Консультации с психологом помогли понять, что закомплексованность не только ограничивает ее ментально, но также оказывает негативное влияние на здоровье.
У женщины 35 лет псориаз развился в подростковом возрасте. С тех пор болезнь регулярно обострялась. Традиционное лечение таблетками, мазями и уколами помогало временно. После небольшого улучшения болезнь возвращалась. Ее практически спас визит к психотерапевту, который сумел «докопаться» до истинной причины болезни. Оказалось, высыпания у пациентки начали появляться после смерти бабушки, воспитывавшей ее с раннего возраста. Это привело к развитию комплекса вины. Психотерапия помогла полностью избавиться от псориаза.
Мужчина 55 лет вложил крупную сумму в сомнительный проект, в результате потерял все. В бизнесе началась «черная полоса», личная жизнь также пошла наперекосяк. В результате он почти полностью разочаровался в людях. Подавленный эмоциональный фон привел к развитию псориаза. Улучшение наступило после того, как человек с помощью психолога сумел преодолеть негатив, перестал постоянно анализировать прошлое, занялся новым делом и устройством личной жизни.
Психосоматические методы не во всех случаях помогают полностью преодолеть болезнь, но понимание того, что псориаз тесно связан с эмоциями, отношением к себе, миру, окружающим, способствует значительному улучшению состояния больных.
При лечении псориаза могут применяться разные виды психотерапии. В зависимости от клинической картины, стадии, индивидуальных особенностей пациента проводимая терапия оказывается более или менее эффективной. Во многих случаях оптимальным является комплексное применение психотерапевтических методов и медикаментов.
Акцент должен делаться на выявлении психологической проблемы или проблем, ставших спусковым крючком для развития болезни. Важным моментом является точность определения негативных факторов для их последующего устранения. Иногда причина заключается в ситуации, в других случаях – в отношении к ней.
Например, если человека недостаточно ценят на работе, лучше искать другую работу, а не смиряться с унижениями. Если же он сам постоянно провоцирует конфликты с коллегами, нужно решать проблемы в себе и менять собственное поведение.
Пациент должен научиться не подавлять раздражение и гнев, а избавиться от них окончательно. Необходимо также стать более уверенным в себе. Неуверенность приводит к патологической чувствительности к чужим оценкам, и любой негатив со стороны окружающих провоцирует обострение псориаза. Вера в себя, повышение самооценки облегчают психосоматические проявления заболевания.
Успешность лечения обеспечит и выработка позитивного отношения к миру, умения принять его и радоваться даже мелочам. Спокойствие и гармония в душе помогут вскоре избавиться от псориаза.
Сложность заключается в том, что чаще всего псориаз является следствием нескольких негативных факторов. Полное излечение оказывается возможным только после устранения их всех. Следует отметить, что при психосоматическом лечении даже достижение долгосрочной ремиссии считается очень хорошим результатом.
По материалам 1psoriaz.ru
БАДы – представляют собой комплекс веществ, так называемых нутриентов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности нашего с вами организма. В первую очередь необходимо помнить, что это не лекарство от псориаза, и даже если вам кто-нибудь скажет, что благодаря данному конкретному БАДу вы навсегда избавитесь от псориаза, ни в коем случае нельзя этому верить. Во-первых: от псориаза нельзя избавиться навсегда, его можно лишь контролировать, во-вторых, это само по себе крайне маловероятно с биологической точки зрения.
Если утрировать, БАДы это не что иное, как комплекс витаминов, только помимо самих витаминов в него также входят и другие вещества, например аминокислоты, экстракты растений, ягоды, чаи, боярышник и др.
Осторожно подходите к применению БАДов и витаминов, очень часто они являются провоцирующими факторами рецидива псориаза. А также помните, что розничная торговля БАДов может осуществляться только через аптечные учреждения (аптеки, аптечные магазины, аптечные киоски и др.), специализированные магазины по продаже диетических продуктов, продовольственные магазины (специальные отделы, секции, киоски). Так что если вам принесли добавки домой, знайте это не законно. В таких случаях вы можете обращаться в Управление Роспотребнадзора.
Выделим наиболее популярные БАДы при лечении псориаза:
Лецитин — вещество с большим содержанием фосфолипидов. Лецитин является необходимым для человеческого организма веществом. Из лецитина почти наполовину состоит печень, на треть – мозговые ткани, которыми окружены спинной и головной мозг. Лецитин – это незаменимый строительный материал для регенерации клеток, в связи с чем он имеет успех при лечении кожных заболеваний, в том числе и при лечении псориаза. Он производится в различных формах выпуска: гранулы, гели, таблетки, жидкости, капсулы.
Препарат «Рекицен-РД» состоит из винных дрожжей, которые были инактивированы прогреванием с последующим высушиванием, а также ферментированных пшеничных отрубей и минералов артезианской воды, использованных для роста этих микроорганизмов. Препарат содержит незаменимые аминокислоты, микроэлементы, витамины (особенно группы В, D), пектин и пищевые волокна. Препарат действительно хороший, особенно для тех, у кого псориаз напрямую связан с проблемами ЖКТ.
Коллоидное серебро – имеет противовоспалительное и бактерицидное, оказывает мощную поддержку иммунной системе, способствует выведению из организма солей тяжелых металлов и токсинов. Коллоидное Серебро помогает организму бороться с инфекцией не хуже, чем с помощью антибиотиков, но без побочных эффектов. Молекулы серебра блокируют размножение вредных бактерий, вирусов и грибков, снижают их жизнедеятельность. При этом спектр действия коллоидного серебра распространяется на 650 видов бактерий (для сравнения — спектр действия любого антибиотика — лишь 5-10 видов бактерий). Применяют по 1 чайной ложке 3 раза в день между приемами пищи и местно — орошение кожи, слизистых, увлажнение повязок, смачивание тампонов. Не рекомендуется принимать детям до 12 лет, беременным и кормящим женщинам.
Эссенциале — комплексное средство, регулирующее жировой и углеводный обмен; препарат улучшает функции печени, сердечно-сосудистой системы и общее состояние организма; обладает липотропными свойствами. Фосфолипиды, которые входят в состав «Эссенциале», являются структурными элементами клеточных мембран. Использование препарата позволяет сократить сроки лечения больных, помогает устранить торпидность течения заболевания (устойчивость к лечению), нормализовать или значительно улучшить показатели печеночных ферментов сыворотки крови, заметно улучшить липидный состав сыворотки крови, сократить число рецидивов, улучшить общее самочувствие пациентов и др.
В аптеках препараты «Эссенциале» представлены двух разновидностей. «Эссенциале Форте» и «Эссенциале Форте Н». «Эссенциале Форте» – помимо эссенциальных фосфолипидов содержит комплекс витаминов – В1, В2, В6, В12, витамин PP, витамин Е.
Витамины при псориазе жизненно необходимы, так как в качестве коферментов (составной части ферментов) они участвуют в обмене веществ. А так как именно нарушение обменных процессов лежит в основе развития псориаза, по какой бы причине не произошло такое нарушение, витамины назначаются всегда. В составе комплексного лечения назначают витамины от псориаза: группы В (В1, В2, В5, В6, В12, В13, В15, фолиевая кислота), С, Р, А, Е, D2.
Водорастворимые витамины – к этой группе относятся витамины группы В, С и Р. Все они занимают определенное место в обмене веществ. Так, витамин В1 регулирует углеводный обмен и способствует обратному развитию высыпаний при псориазе, высыпных элементов. Витамины В2 (рибофлавин) и В5 регулируют окислительно-восстановительные реакции, участвуют таким образом, во всех видах обмена. Витамин В6 (пиридоксин) участвует в обмене аминокислот и жировом обмене, способствует выведению холестерина и триглицеридов. Витамины В12 (цианкобаламин) и В13 участвуют в белковом обмене благоприятно воздействует на состояние печени и нервной системы, оказывает антианемическое действие, регулирует обмен углеводов и жиров. Витамин В15 (пангамовая кислота) особенно важна при таких формах псориаза, как эритродермия и псориатический артрит, так как способствует восстановлению липидного обмена, усвоению кислорода тканями, отложению энергетических запасов (гликогена) в мышц и печени. Витамин В15 оказывает противовоспалительное действие и снижает чувствительность тканей к различным химическим веществам. Фолиевая кислота участвует в белковом и жировом обмене, вместе с витамином В12 стимулирует процесс синтеза эритроцитов.
Широко применяются также такие витамины, как С и Р, участвующие в регуляции окислительно-восстановительных процессов, способствующая синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров. Больным псориазом назначается Аскорутин в таблетках, в состав которого входят оба витамина. Аскорутин принимают по таблетке три раза в день в течение месяца.
Жирорастворимые витамины — к этой группе витаминов относятся витамины А, Е и D. Так как витамин А (ретинол) активно участвует в процессе нормального роста клеток кожи, волос и ногтей, его недостаток при псориазе приводит к нарушению этого процесса, повышенной сухости и шелушению кожи. Витамин Е при псориазе активизирует клеточный обмен, участвуя в синтезе ДНК, РНК и в тканевом дыхании. Он также является природным антиоксидантом и защищает клетки от токсических продуктов окисления. Витамины А и Е взаимно усиливают действие друг друга их чаще всего назначают в виде комплексного препарата Аевита внутрь во время еды по капсуле в день в течение месяца. Особенно полезны эти витамины при псориазе головы – они восстанавливают не только состояние кожи, но и рост волос, а также их внешний вид.
Витамин D – сегодня считается актуальной темой, так как этот витамин регулирует обмен фосфора и кальция, способствует уплотнению клеточных мембран, оказывает положительное влияние на восстановительные процессы в коже. При псориазе назначают витамин D2, рассчитывая его дозировку на кг массы тела больного. Курс лечения этим витамином зависит от его переносимости больным.
Из перечисленных выше БАДов мы выделили бы лецитин. Он достаточно хорошо изучен и содержится в тканях нашего организма, что является неоспоримым фактом его надобности.
При комплексном лечении псориаза обязательным является применение витаминов, улучшающих обменные процессы в организме и усиливающие эффективность основного лечения.
Какие витамины принимать при вашей форме псориаза, вам должен рассказать врач, назначить схему лечения и предупредить о возможных симптомах передозировки.
По материалам antipsor.org
УРОК 4
ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА
(часть 1)
На предыдущих уроках мы обсудили, как возникает псориаз, какие факторы влияют на его развитие и что может спровоцировать его обострение. На этом же занятии мы поговорим о лечении псориаза. Мы надеемся, вы уже понимаете, что одними медикаментозными средствами справиться с псориазом не представляется возможным, и что лечение этого заболевания должно быть комплексным и многокомпонентным, и включать в себя:
Только при условии соблюдения вышеперечисленных пунктов можно надеяться на хороший результат от проведенной терапии.
Дисциплина должна соблюдаться до тех пор, пока режим не станет привычкой.
Что мы рекомендуем пациентам на первом этапе общения?
Прием спиртного резко обостряет течение псориаза и значительно снижает эффективность проводимой терапии.
Особенно важно соблюдение этих рекомендаций в прогрессирующей стадии заболевания.
Режим, одежда и спорт в жизни больного псориазом .
Сейчас мы поговорим о том, как, зная свой диагноз, разумно подойти к выбору режима, одежды и спорта. Как сделать так, чтобы псориаз не изменил в корне Вашу жизнь, внеся в нее сплошные ограничения?
Как Вы уже знаете, кожа больного псориазом подвержена воспалению и в связи с этим характеризуется повышенной чувствительностью к любым раздражающим факторам, как во время ремиссии, так и во время обострения.
Итак, учитывая тот факт, что кожа у больных псориазом очень чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и различного рода раздражающих веществ, чрезвычайно важно наиболее полно определить и исключить раздражающие агенты, которые могут вызвать и поддерживать воспалительную реакцию. Как говорилось выше, к ним относятся различные виды физических, химических и биологических раздражающих факторов, в том числе моющие средства, химические препараты, шерстяная и синтетическая одежда, важно значение температуры и влажности. Давайте теперь более подробно разберем, как и что необходимо делать, чтобы придать коже ухоженный вид.
Каждый день показан прием душа комфортной температуры (не холодной и не горячей). Не рекомендуется во время принятия душа использовать жесткие мочалки с целью механического отшелушивания чешуек. Используйте мягкие губки. От применения моющих средств, в состав которых входят различные отдушки, также лучше отказаться. После приема душа необходимо регулярно наносить увлажняющие и питательные кремы, которые снижают сухость кожного покрова. Кроме того, больным с псориазом в отсутствие противопоказаний рекомендуется принимать теплые ванны с добавлением смягчающих масел.
Одежда больного псориазом должна быть свободной, из натуральных хлопчатобумажных тканей. Ношение шерстяных и синтетических тканей может оказывать неблагоприятное воздействие и вызывать зуд и раздражение. У пациентов, предпочитающих носить синтетическое или шерстяное бельё иногда появляется аллергическая реакция, даже после того, как кожа очистилась. Это происходит вследствие того, что кожа под нейлоном не дышит. Носите нижнее белье, сделанное исключительно из хлопка или с преимущественным его содержанием. Также не рекомендуется ношение черного и другого крашенного белья, так как содержащийся в нем пигмент часто провоцирует зуд. Для исключения перегревания и замерзания одежду рекомендуется подбирать, чтобы она была комфортной для данной температуры окружающей среды.
Физические упражнения — это существенная часть режима. Они стимулируют внутренние органы, усиливают кровообращение, активизируют железы, наполняют кислородом кровь, открывают поры, способствуют движению лимфы, фильтрации крови через печень и почки.
Упражнения, особенно на открытом воздухе, приносят значительную пользу. Больным псориазом рекомендуется заниматься неконтактным спортом, таким, как теннис, бадминтон, гольф, бег трусцой (умеренно), ходьба и плавание. Контактный спорт (борьба) следует исключить, ибо больной псориазом имеет весьма чувствительный эпидермис, а псориаз имеет тенденцию появляться на месте кожных повреждений.
Велосипедный спорт на открытом воздухе или велотренажере, гребля, аэробика без резких движений дома или в спортивном клубе — это спортивные занятия, приносящие пользу больному псориазом. Их следует выполнять регулярно, не менее 2-3 раз в неделю. При выполнении упражнений с наклонами, помните, что резкое натяжение может травмировать кожу, поэтому делайте их замедленно и мягко.
Наиболее полезна «оживленная» ходьба. Ритмичное дыхание во время ходьбы удваивает ее эффективность. Во время ходьбы мозг должен быть свободен от любых проблемных размышлений, ее польза не должна быть утеряна из-за мрачных мыслей.
Плавание давно признано как наиболее полезный вид спорта. Оно весьма эффективно заставляет работать каждую мышцу. Найдите время для водных упражнений!
Следующий пункт нашего урока — правильное питание.
Важность воды
Все знают, что тело человека в основном состоит из воды и нельзя е признать, что она жизненно важна для него. Этот биологический факт сопровождает нас от рождения до смерти; 90% веса эмбриона составляет вода, у взрослого человека — 73%. Чем старше вы становитесь, тем меньше в Вас воды, но как минимум на две трети ваше тело — это вода. Очевидно, потребление воды важно для организма.
Рекомендуемое ежедневное потребление воды по 6 — 8 стаканов в дополнение ко всем другим выпитым жидкостям. Вода должна быть выпита до и после еды. Чем чище вода, тем лучше. Принимая во внимание химические добавки в воде из- под крана и длительное загрязнение естественных источников, мы рекомендуем использовать систему фильтрования или пить чистую ключевую воду. Рекомендуется также пользование бутилированной водой.
Диета и псориаз
«Пусть пища станет Вашим лекарством и все лекарства будут заключены в пище» Гиппократ.
Много лет назад уже были описаны многочисленные диетические методики для лечения псориаза. Так в начале прошлого века хорошо известно было о положительном влиянии на течение псориаза низкобелковой диеты. Такая диета содержит приблизительно 30 г белка в день.
Хороший результат достигался при разгрузочной диете, состоящей из пучка салата, двух помидоров, одного огурца, чая и 300 мл газированной воды ежедневно в течение недели. Белковое потребление составляло 4, 7 г в день.
Известно, что иногда бедная белком диета влечет за собой уменьшение псориатических высыпаний. Некоторые исследователи считают, что, возможно, высокий уровень распространенности псориаза в Индии имеет место в значительной степени из — за острой и пряной пищи. В то же время при увеличении массы тела проявления псориаза усиливаются.
Неоднозначная информация о диете доставляет много проблем пациентам. Авторы многих книг часто противоречат друг другу, а пациенты остаются перед дилеммой — кому доверять. В большинстве случаев они следовали бы диете, если бы она была им известна.
По нашему мнению, диета является одним из важных факторов в предотвращении рецидивов. Успешные результаты в лечении псориаза никогда не были бы достигнуты, если бы пациенты не соблюдали диету в той или иной степени. Пациент, страдающий псориазом, должен полностью принять и понять, что потребление или исключение некоторых продуктов жизненно важно для него.
Конечно, рекомендуемые немедикаментозные меры, включая предписанную диету, не гарантируют 100% -го успеха. Есть множество причин для неудачи. Среди неудачников большинство составляют пациенты либо отказавшиеся соблюдать диету, либо следовавшие диете недостаточное время.
Есть пациенты, у которых полностью проходили псориатические высыпания по неизвестным причинам. Есть те, кто достиг подобных результатов, упорно применяя лечебные кремы или мази. В этом случае они не заинтересованы в других методах лечения, в том числе диетах.
Кислотно- щелочной баланс
Одно время в качестве ключевых рекомендаций по выбору диеты для больных псориазом получила концепция, согласно которой продукты питания были разделены на «кислотообразующие» и «щелочеообразующие «. Предполагалось, что для достижения успеха в лечении псориаза количество «щелочеобразующих » продуктов в дневном рационе должно в 2-3 раза превышать количество продуктов «кислотообразующих». Не разделяя в полной мере с патофизиологической и клинической точки зрения основные постулаты этой диеты, и, тем более, не возводя ее в разряд панацеи, мы все же отмечаем определенное организующее значение подобного подхода в питании больного псориазом. Некоторым больным следовать этой диете подчас легче с психологической точки зрения. В этой связи мы достаточно подробно комментируем пункты ее концепции.
Основные положения диеты:
1. «Соотношение 70 — 80% к 20 -30%»
Больные псориазом, а особенно псориатическим артритом должны постоянно помнить о том, что ежедневная диета должна состоять на 70 — 80% из щелочеобразующих продуктов и на 20 — 30% из кислотообразующих. У большинства людей диетические привычки прямо противоположны. Многие злоупотребляют кислой пищей, а потом не могут понять, почему суставы плохо работают по утрам, почему высыпаний на коже с каждым годом все больше и больше. Пациент должен хорошо знать, какие продукты щелочные, а какие кислотные. Вы также должны знать список «запрещенных» (с позиций данной диеты) продуктов.
2. «Щелочеобразующие» и «кислотообразующие» продукты
«Щелочеобразующие» продукты
Сочные фрукты, овощи и их соки должны составлять 70 — 80% ежедневной диеты. Фрукты в основном являются щелочеобразующими, за исключением пяти, являющихся кислотообразующими. Это клюква, смородина, крупный чернослив, слива и черника. Однако их польза и питательность существенней, чем незначительное кислое содержание. В диетических справочниках фрукты делятся на 3 категории: кислые, среднекислые и сладкие. Все они фактически щелочеобразующие, даже наиболее кислые дают в организме щелочную реакцию. Землянику, цитрусовые и их соки нельзя употреблять при псориатическом артрите. Больные псориазом должны знать, что овощи семейства пасленовых лучше исключить из рациона или свести их потребление к минимуму. Это помидоры, баклажаны, перец обычный и красный.
Это полезно с диетической точки зрения:
«Кислотообразующие» продукты
Они содержат белки, крахмалы, сахара, жиры и масла и должны составлять 20 — 30% ежедневной диеты. Их неправильные комбинации ухудшают состояние кожи пациентов, страдающих псориазом. К этим продуктам относятся мясо, зерновые, сыр, сахар, картофель, бобы, масло животное и растительное, сливки и мясопродукты. Для их усвоения органы пищеварения выделяют большое количество кислот.
Исключите в максимально возможной степени:
Чистая вода. Шесть — восемь стаканов ежедневно. Лецитин. Принимать 1 ст. ложку 3 раза в день до тех пор, пока состояние кожи не улучшится, а затем уменьшить до 1 ст. ложки в день. Не принимайте лецитин более чем 5 дней в неделю. Гранулированный лецитин может быть также добавлен к пище или напиткам.
Яблоко, банан, или фруктовый сок. Йогурт, сухофрукты и миндаль.
Проблемы явные и скрытые
Можно ли нарушать диету?
Вы не должны нарушать диету в течение первых месяцев лечения, пока не исчезли полностью все высыпания. Затем постепенно добавляйте те продукты, от которых Вы отказались. Если начинается рецидив, то следует немедленно возвратиться к строгой диете и придерживаться ее в течение более длительного периода.
Потеря веса является признаком строгого соблюдения диеты. Если Вы чувствуете, что потеря веса излишне велика, ешьте больше продуктов из разрешенного списка. Соблюдение диеты должно быть строгим, но гибким. Диета не должна стать раздражающим фактором, постоянной заботой по поводу каждого продукта из списка.
Комментарии
Здравый смысл должен быть при следовании любой диете. Если конкретный продукт не подходит пациенту, даже если он есть в разрешенном списке, его исключают. Эффективной поддержкой на ранних стадиях лечения является общение начинающих пациентов с пациентами, которые получили положительные результаты.
По материалам medi.ru
Нежнее нежного
Лицо твоё,
Белее белого
Твоя рука,
От мира целого
Ты далека,
И все твоё —
От неизбежного.
О. Мандельштам
Со времени открытия ДНК редкое описание заболевания обходится без хоть какой-нибудь ссылки на генетику — хотя бы в виде изучения истории заболевания у родственников. Псориаз не стал исключением. В этой части мы познакомимся с фармакогенетикой и сигнальными путями, связанными с развитием псориаза. Кроме того, мы узнаем, сколько подтипов псориаза насчитали ученые, и разберемся, почему исследования по полногеномному поиску ассоциаций рассказывают только полуправду.
Спецпроект посвящен генетическому кожному заболеванию, от которого страдает около 1% россиян. В статьях спецпроекта мы стараемся подробно, достоверно и интересно осветить это заболевание со всех возможных сторон. В этом нам помогают наши рецензенты: специалист по псориазу, кандидат биологических наук Алёна Золотаренко и врач-дерматовенеролог, кандидат медицинских наук Михаил Бетехтин.
В предыдущих статьях цикла мы уже познакомились с тем, что такое псориаз вообще и каков его патогенез. Теперь настало время генетики. Псориаз — это очень гетерогенное заболевание с точки зрения генетика. Оно часто передается по наследству: наследуемость, по данным эпидемиологических исследований, оценивается в 60–90%. Семь из 10 пациентов, у которых псориаз диагностировали в детстве, могут «похвастаться» семейной историей этой болезни. Если один из близнецов болеет псориазом, то для второго риски достигают 73%, если речь идет о монозиготной паре, и 12–20% в случае дизиготной [1], [2].
Распространенность псориаза варьирует в разных популяциях, и ученые выделяют несколько клинических подтипов болезни в зависимости от возраста человека в момент начала ее развития. Все вышеперечисленные особенности псориаза можно разгадать, пристальнее взглянув на ДНК носителя заболевания. Несмотря на то, что нет определенной мутации, которая обязательно «приговорит» человека к появлению псориаза, существует множество вариантов генов, которые увеличивают риски его развития.
Для выявления связей между вариантами генов и фенотипическими проявлениями нужно провести исследования множества геномов. До 1990-х годов такие работы не проводили, поскольку еще не было подходящей техники [3]. Но теперь полногеномный поиск ассоциаций, или GWAS (genome-wide association studies), стал гораздо более простым делом (рис. 1). В таких исследованиях сравниваются массивы геномов здоровых людей и пациентов с диагностированным заболеванием. Если какой-то из аллелей попадается гораздо чаще у страдающих от болезни, то его считают ассоциированным с ней. На сегодня уже собрана огромная «библиотека» генетических маркеров в форме однонуклеотидных полиморфизмов, или SNP (single nucleotide polymorphism), — отличий в один нуклеотид. Помимо предрасположенности к заболеванию, наличие генетических полиморфизмов может влиять на всасывание, метаболизм и выведение лекарств, а значит, и на их общую эффективность. Из-за этого такие данные оказываются полезны и для фармакокинетических исследований [4].
Рисунок 1. Как устроен GWAS — процесс поиска одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNP), коррелирующих с риском заболевания.
Тем не менее GWAS — не спасение. Он редко дает однозначные ответы, зато подталкивает к дальнейшей работе. Дело в том, что ассоциированные с болезнью варианты отнюдь не всегда вызывают заболевание напрямую, и причинно-следственные связи развития болезни приходится проверять и перепроверять [1].
Из-за относительно высокой наследуемости псориаза по всему миру было проведено немало генетических исследований, в которых искали гены, влияющие на риск развития заболевания. GWAS помогают внести хоть какую-то ясность в запутанный патогенез псориаза, поскольку их результаты позволяют выявить «основных подозреваемых» — гены, изменения в которых чаще встречаются у больных, а значит, связаны с развитием этой патологии.
В первой статье цикла уже упоминались PSORS (psoriasis susceptibility loci) — участки, ассоциированные с риском развития псориаза [5]. В целом GWAS выявили около 50 участков предрасположенности к псориазу [6]. Хотя каждая такая область охватывает несколько генов, исследователи выделили в пределах каждого локуса и отдельные гены, которые считают наиболее правдоподобными «виновниками» заболевания с биологической точки зрения — с учетом функции кодируемых ими белков [1]. Вклад генов, обнаруженных GWAS, в наследуемость болезни составляет для европейцев менее 25% [7] — правда, это может быть связано с тем, что с помощью GWAS трудно «засечь» редкие варианты генов, ассоциированных с риском псориаза.
Однако генетические факторы риска — это вовсе не приговор. Если у человека есть вариант гена, ассоциированный с риском псориаза, это отнюдь не значит, что заболевание у него разовьется. Например, у большинства носителей аллеля HLA-Cw6 — самого «мощного» фактора предрасположенности — псориаза таки нет [3].
Теперь стόит, наконец, посмотреть, какие же гены влияют на псориаз. За основу псориаза всё чаще принимают нарушение взаимодействия между иммунными клетками и резидентными клетками кожи (рис. 2) [8]. При этом аллели, выявленные как «факторы риска», могут быть активны только в одном типе клеток — например, в клетках кожи или в каком-то типе иммунных клеток, — а могут функционировать и в разных типах клеток. Таким образом, чтобы разобраться в том, что такое псориаз с генетической точки зрения, нужно вместе сложить как минимум три части пазла: врожденный иммунитет, приобретенный иммунитет и барьерную функцию кожи [1]. Иллюстрацией врожденного иммунитета послужит путь сигналинга NF-kB; примером адаптивного станут гены, вовлеченные в процесс презентации антигена; и наконец разговор зайдет о генах, чьи продукты важны для поддержания барьерной функции кожи.
Конечно, «частей пазла» гораздо больше, и GWAS выявил множество локусов предрасположенности к псориазу, связанных с другими молекулярными каскадами. Однако эти три темы — самые главные.
Рисунок 2. Модель псориаза. Полиморфизм генов, вовлеченных в поддержание барьерной функции кожи и иммунной защиты, определяет результат действия окружающей среды. Сколько антигенов проникнет в организм, возникнет ли воспаление вследствие повреждения или активации кератиноцитов и будут ли привлечены в этот участок иммунокомпетентные клетки, часто зависит от генотипа. В итоге под воздействием незнакомых внешних антигенов или аутоантигенов, похожих на чужеродные молекулы, у некоторых людей могут активироваться каскады адаптивного иммунитета. Развивается иммунный ответ, Th1- и Th17-клетки (Т-хелперы) секретируют цитокины, что влечет за собой активацию кератиноцитов. Так процесс зацикливается, и воспаление становится хроническим.
В развитии псориаза важную роль играет врожденный иммунитет. Так, с помощью данных GWAS, для европейской популяции были определены гены в сигнальных каскадах врожденного иммунитета, связанные с патогенезом псориаза. Многие из них уже знакомы читателю по статье «Патогенез псориаза: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы»: гены каскада NF-kB (например, REL, TNIP1, NFKBIA и CARD14), участники путей регуляции Т-клеток (например, RUNX3, IL13, TAGAP, ETS1 и MBD2) и противовирусного сигналинга (например, IFIH1, DDX58 и RNF114) [9]. Работа этих генов разобрана на картинках ниже.
Как же на развитие этой болезни могут влиять гены, кодирующие различные молекулы из сигнального каскада NF-kВ, который мы выбрали в качестве примера? Путь NF-kB в основном регулирует клеточный ответ на стресс, например, на инфекции [10]. Также он играет важную роль в воспалении и апоптозе. Неоднократно было показано, что этот сигнальный путь активирован в коже, пораженной псориазом. NF-kВ — это ключевой фактор транскрипции в иммунных реакциях (во всех типах клеток, не только в иммунных). Он находится в цитоплазме клетки в комплексе со своим ингибитором IkB. Многие клеточные рецепторы иммунной сигнализации вызывают активацию сигнального каскада NF-kВ. После связывания активирующего лиганда с поверхностным рецептором происходит опосредованная адапторными белками передача активирующего сигнала в клетку, ингибитор IkB фосфорилируется IkB-киназой (IKK) и следует на деградацию, а освобожденный NF-kВ направляется в ядро, где и индуцирует экспрессию генов, связанных с воспалением [6].
Сам по себе NF-kВ — димер, в состав которого могут входить разные субъединицы: p50, p52, RelA(p65), Rel-B, c-Rel. Ген c-Rel находится в локусе предрасположенности к псориазу. Вдобавок c-Rel может непосредственно регулировать рост кератиноцитов и прохождение ими клеточного цикла.
Одним из важных адапторных белков, регулирующих активацию NF-kB, является белок CARD14 из семейства CARD. Исследования показали роль белков этого семейства в развитии псориаза, а также других воспалительных заболеваний. Из всех белков семейства (CARD6,8,9,10,11,14) именно CARD14 наиболее важен для развития псориаза (рис. 3) и, пожалуй, наименее изучен. Ученые обнаружили, что его ген входит в один из локусов предрасположенности к псориазу, PSORS2, а белок синтезируется в кератиноцитах и эндотелиальных клетках. Мутации в CARD14, ведущие к появлению заболевания, активируют сигналинг NF-kB и производство некоторых воспалительных цитокинов и хемокинов в обоих типах клеток [6]. На этом мы не прощаемся с CARD14 — он еще пригодится нам в разговоре про подтипы псориаза.
Рисунок 3. Сигнальный путь с участием CARD14 в некоторых типах псориаза — например, генерализованном постулярном (о нём рассказано ниже, в тексте). Мутации в гене CARD14 приводят к активации сигналинга NF-kB в кератиноцитах, а это индуцирует секрецию хемокинов, в том числе IL-36G, IL-8 и CCL20. В результате к месту воспаления привлекаются воспалительные клетки, и развивается заболевание. Условные обозначения: DC — дендритные клетки, KC — кератиноциты, Neutro — нейтрофилы, Th17 — Т-хелперы 17.
Хотя нарушения в генах врожденного иммунитета увеличивают риск возникновения псориаза, гены адаптивного иммунитета тоже вносят свою лепту в развитие заболевания. Согласно генетическим исследованиям, локус, играющий самую важную роль в предрасположенности к псориазу у населения Европы и Китая, — это HLA-Cw6. Он входит в PSORS1 и, в зависимости от изучаемой популяции, встречается у каждого пятого, а то и каждого второго пациента с псориазом. HLA-Cw6 — это один из аллелей гена рецептора HLA-C, относящегося к главному комплексу гистосовместимости I (MHCI). Белки MHCI располагаются на ядросодержащих клетках и являются ключевыми молекулами иммунного надзора. Они представляют внутриклеточные пептиды цитотоксическим Т-клеткам иммунной системы (рис. 4). Если антиген оказывается чужеродным, то следует немедленная реакция: иммунные клетки избирательно убивают только эти поврежденные или зараженные клетки.
Рисунок 4. Схема взаимодействия Т-клетки с антигенпредставляющей клеткой. Выделены белки, ассоциированные с аутоиммунитетом и псориазом. После формирования иммунологического синапса между Т-клеткой и антигенпредставляющей клеткой происходит активация Т-клетки, которая находится под контролем сложной сети положительных и отрицательных (окрашены зеленым цветом) регуляторов. Красным отмечены белки с повышенной экспрессией в псориатических бляшках. Среди них — Т-клеточный рецептор (TCR), δ-цепь CD3, CD4, CD8, α-цепь рецептора IL-2 (IL-2Rα, CD25), LFA1 (lymphocyte function-associated antigen 1), LCK, SHB (SRC homology 2 (SH2)-domain-containing transforming protein B), FYB (FYN-binding protein) и WIP (Wiskott-Aldrich syndrome (WASP) interacting protein).
Некоторые из отрицательных регуляторов активации Т-клеток связаны с аутоиммунным ответом у человека: CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4), PDCD1 (programmed cell death 1), SLC9A3R1 (solute-carrier family 9, isoform 3, regulator 1), PSTPIP1 (proline-serine-threonine phosphatase-interacting protein 1) и SUMO4 (small ubiquitin-like modifier 4 protein).
Кроме того, в животных моделях псориаза и аутоиммунных заболеваний были обнаружены отрицательные регуляторы активации Т-клеток: CTLA4, PDCD1, SHP1 (SH2-domain-containing protein tyrosine phosphatase 1), IkB, PAG (phosphoprotein associated with glycolipid-enriched membrane domains) и CSK (carboxy-terminal SRC kinase). Транскрипционные факторы RUNX1 (runt-related transcription factor 1) и RUNX3 участвуют в регуляции транскрипции нескольких из активируемых белков (TCR, CD3, CD4, CD8 и LFA1) и негативных регуляторов (PDCD1 и SLC9A3R1), что обозначено на рисунке красным текстом.
Другие молекулы, связанные с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями у человека, — это ICAM1 (intercellular adhesion molecule 1), CD45, PTPN22 (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22), WASP и пирин (pyrin).
Несколько крайне важных для активации Т-клеток молекул оказались эффективными мишенями для терапии псориаза у человека. ARP (actin-related protein), CDC42 (cell-division cycle 42), ERM (ezrin, radixin и moesin), IFN-γ (интерферон-γ), NFAT (nuclear factor of activated T cells), PI3K (phosphatidylinositol 3-kinase), STAT (signal transducer and activator of transcription), TNF (tumour-necrosis factor), TNFR2 (TNF receptor 2), ZAP70 (ζ-chain-associated protein kinase of 70 kDa).
Ученые связали с предрасположенностью к псориазу и полиморфизмы гена ERAP1 [6]. Он кодирует аминопептидазу 1 эндоплазматического ретикулума, тоже вовлеченную в процесс презентации пептидов на MHCI.
Была выявлена важная роль оси IL23—Th17 в развитии псориаза: в частности, генов TNFAIP3, IL23R, IL12B, TRAF3IP2, IL23A и STAT3 (рис. 5). Как оказалось, Th17 в очаге воспаления выделяют цитокины IL-1, IL-17 и другие молекулы, которые воздействуют на кератиноциты, тем самым активируя их [9], [11]. Эта находка позволила разработать препараты-ингибиторы IL-23 или IL-17, которые с разной долей успеха могут применяться в клинической практике. И об одном таком препарате пойдет речь в главе про фармакогеномику.
Рисунок 5. На стыке генетики и иммунологии псориаза. Дендритные клетки в дерме выполняют антигенпредставляющую функцию, активируя Т-клетки (основных бойцов адаптивного иммунитета). Производимые Т-клетками цитокины активируют кератиноциты, приводя к выделению различных защитных белков — дефензинов, псориазина и других. Если человек является носителем варианта HLA-Cw6, активация может быть избыточной. Кроме того, если у человека присутствуют варианты генов TNFAIP3, TNIP1 и другие, ассоциированные с псориазом, также может наблюдаться избыточная активация иммунных клеток: контакт с патогенами запускает избыточную работу рецепторов, которые их распознают (TLR) и активируют регуляторный белок NF-kB, что приводит к чрезмерному воспалению.
В центре: Большинство Т-клеток в дерме — хелперные CD4+ (выделены фиолетовым цветом); большинство из них — Т-хелперы 1-го типа (Th1), но некоторые секретируют и IL-17 (Th17, Т-хелперы 17-го типа, желтый ореол вокруг клетки). Большинство эпидермальных Т-клеток — Т-киллеры CD8+ (Tc1, зеленые), секретирующие IL-1, и Tc17, секретирующие IL-17 (выделены желтым ореолом).
Справа вверху: Роль аллеля HLA-Cw6 в увеличении предрасположенности к псориазу связана с процессами антигенпрезентации между дендритными клетками (DC), кератиноцитами (KC) и Т-киллерными клетками 1-го и 17-го типов.
Справа внизу: Макрофаги (МФ, оранжевый цвет) и дендритные клетки экспрессируют рецепторы к TNF и Toll-подобные рецепторы (TLR), которые запускают сигнальные каскады активации NF-kB. Белки, кодируемые генами TNFAIP3 (А20) и TNIP1 (ABIN1), способны блокировать эти сигнальные каскады.
Слева: Клетки Th1 активируют дендритные клетки, продуцируя IFN-γ. Активированные DC производят IL-23A и IL-12B — цитокины, которые связываются с рецептором IL23 (IL23R) на поверхности Th17. Полиморфизмы всех перечисленных генов могут быть связаны с повышенной предрасположенностью к псориазу. IL-17 и IL-22 регулируют врожденные механизмы иммунной защиты кератиноцитов (синтез дефензинов, псориазинов S100A7 и других белков, чья экспрессия повышена в псориатических бляшках). Кроме того, IL-22 может усиливать пролиферацию кератиноцитов и/или изменять их дифференцировку.
Как уже отмечалось в предыдущих статьях, псориатические поражения отличаются от здоровой кожи на клеточном уровне. Они характеризуются измененной дифференцировкой кератиноцитов и неполноценной кератинизацией, в том числе и нарушением образования ороговевшего слоя клеток. Потеря воды через кожу у больных псориазом больше, чем у здоровых. Хотя основной молекулярный механизм этой особенности пока не ясен, считается, что здесь «виноваты» кератиноциты, которые не справляются с возложенной на них задачей по поддержанию барьерной функции.
Сами кератиноциты рогового слоя в здоровой коже погружены в липидный матрикс, который поддерживает барьерные функции кожи. Образно такую структуру сравнивают с кирпичами, скрепленными друг с другом строительным раствором. При развитии же псориаза липидный профиль меняется, количество липидов снижается, и, следовательно, барьерная функция нарушается [12], [13].
При псориазе синтез белков в роговом слое оказывается разбалансированным по сравнению со здоровой кожей. Многие гены, мутации в которых приводят к развитию псориаза, входят в комплекс генов дифференцировки эпидермиса (epidermal differentiation complex) [14]. Например, экспрессия ранних маркеров дифференцировки — инволюкрина, корнеодесмозина (CDSN), цистатина А, малых богатых пролином белков и трансглутаминазы 1 увеличивается, тогда как экспрессия поздних маркеров дифференцировки, таких как лорикрин и филаггрин, уменьшается. Из-за этого внешний ороговевший слой клеток формируется не так, как надо, что может влиять и на барьерную функцию кожи [15].
Бета-дефензины — это пептиды, обладающие широким спектром антимикробной активности и ответственные за поддержание химического барьера кожи. Обнаружено, что относительный риск псориаза увеличивается при наличии в геноме каждой дополнительной копии гена человеческого бета-дефензина 2 (hBD-2) — DEFB4 (свыше первых двух копий). Иными словами, если в геноме присутствует избыточное количество генов бета-дефензинов, вероятность развития псориаза увеличивается.
Как показали исследования геномов европейцев и китайцев, большую роль в развитии псориаза играет и группа LCE-генов (генов «позднего рогового конверта», late cornified envelope) — она тоже входит в комплекс генов дифференцировки эпидермиса (рис. 6). LCE-кластер из 18 генов кодирует белки рогового слоя эпидермиса. Особое внимание в контексте разговора о псориазе нужно обратить на гены LCE3C и LCE3B, входящие в PSORS4 [7]. Предполагается, что делеции этих генов ухудшают восстановление барьерной функции кожи после травмы [9]. Однако, как признают ученые, такие рассуждения сейчас больше похожи на спекуляцию: частота встречаемости делеций в общей популяции тоже очень высока — около 60–70%. Возможно, эти мутации возникли не на пустом месте и даже помогли с эволюционной точки зрения. Так, если после незначительной травмы кожный барьер восстановится не полностью, и через него в организм попадут антигены, они, с одной стороны, не вызовут серьезного заражения, а с другой — подстегнут работу иммунной системы [15].
Рисунок 6. Продукция белков hBD-2 и LCE2 в коже. а — Белок hBD-2 в норме не синтезируется (слева), а при псориазе синтезируется активно (справа). Масштаб — 100 мкм. б — Продукция белка LCE2 в нормальной коже. Стрелочки указывают на антитела к LCE2, меченые золотом, выявляющие ороговевшие оболочки здоровой кожи. Метод — иммуноэлектронная микроскопия, масштаб — 200 нм.
Исследования геномов пациентов с псориазом показали, что, скорее всего, это не одно заболевание, а несколько схожих. Такой вывод не стал большим сюрпризом. Уже давно отмечали, что у пациентов псориаз появляется в разное время: или в молодом возрасте, или после 40 лет. Соответственно, ученые разделили псориаз на подтип 1 и подтип 2, которые оказались различны и генетически. GWAS показали, что предрасположенность к подтипу 1 связана в первую очередь с локусом HLA-C. С риском развития 2-го подтипа сильнее всего коррелирует полиморфизм IL1R1. К сожалению, пока что неясно, как генетические особенности влияют на возраст проявления болезни у пациента. Для ответа на этот вопрос нужны дополнительные исследования [9].
Есть и другое деление псориаза на подтипы. Например, в 1910 году был впервые задокументирован случай генерализованного пустулезного псориаза (generalized pustular psoriasis, GPP), необычного по своим симптомам варианта этой болезни. Его обычно сопровождают системные симптомы вроде лихорадки, и он может даже угрожать жизни пациента. Проявляется GPP в любом возрасте, и спровоцировать его развитие могут инфекции, беременность, гипокальциемия, связанная с гипотиреозом, и медикаменты. Целый век причины болезни оставались неизвестными, поскольку симптомы и триггеры появления бляшек были слишком разнообразными. Только несколько лет назад установили, что все случаи этого подтипа болезни объединяет генетический «фон»: мутации в генах IL36RN и CARD14 [9], [16].
У тех, кто впечатлился количеством участков предрасположенности к псориазу, выявленных GWAS, может возникнуть вопрос: а зачем это всё было, помимо любви к науке и воссозданию целостной картины мира (а также некоторой помощи в предсказании проявления и течения заболевания)? Ответом будет особое направление фармакологии — фармакогеномика, изучающая восприимчивость пациента к тем или иным вариантам лечения в зависимости от его генетических особенностей. Результаты генетических исследований вполне можно преобразовать в помощь людям, страдающим от псориаза: создать лекарства, нацеленные на те белки или гены, в которых были обнаружены мутации, и разобраться, почему возникают определенные побочные эффекты в ответ на лечение.
Фармакогеномика псориаза всё еще находится на «младенческой» стадии развития. Однако заявка на движение в сторону введения персонализированной медицины в клинической практике уже была сделана. Цель фармакогеномики — разделить пациентов по результатам геномного теста и подобрать терапию, специфическую для каждой выделенной группы. В идеале лечение для каждого человека с псориазом вообще окажется персонализированным, или стратифицированным. Лекарственная терапия каждому пациенту будет подбираться на основании его уникальных характеристик, а не по среднестатистическим характеристикам всей популяции. Если говорить по-простому, то благодаря такому подходу удастся назначить правильный препарат для «правильного» пациента в правильной дозе и в нужное время [4], [17].
Голубой мечтой пока остается прогностическое использование генетического теста у каждого пациента ab initio. В идеале по его результатам можно было бы предсказать заранее, какой препарат окажется эффективнее и каких потенциальных осложнений от лекарств ожидать. Кроме того, это ускорило бы лечение и снизило бы его стоимость. Именно такую стратегию считают наиболее перспективной сами ученые [18]. Но для ее реализации необходима коммуникация не только внутри научного сообщества. В Великобритании, например, уже 20 лет проходят международные конференции под слоганом «Псориаз: От гена к клинике» (Psoriasis: From Gene to Clinic), где ведущие клиницисты, ученые, представители фармацевтической и биотехнологической промышленностей обсуждают последние генетические новости и их применение во врачебной практике [19].
Хотя до полностью персонализированной медицины еще далеко (как в случае с псориазом, так и относительно других заболеваний), GWAS всё же принеcли свои плоды.
Одно из крупнейших и наиболее полных фармакогенетических исследований в области псориаза посвящено изучению эффективности лечения метотрексатом (methotrexate). Это цитостатический препарат, оказывающий иммуносупрессивное действие на организм. С ответом на метотрексат оказались связаны три SNP в гене ABCC1 и два в гене ABCG2. Однако не было обнаружено строгой взаимосвязи между клиническим исходом лечения и полиморфизмами четырех других генов, которые кодируют ферменты внутриклеточного метаболизма этого препарата. Кроме того, были определены и несколько генов, чьи аллели могут быть ассоциированы с токсичностью препарата или плохим клиническим ответом на него.
Другой препарат, привлекший внимание ученых-генетиков, — ацитретин (acitretin), синтетический ретиноид. У него множество побочных эффектов, в том числе гиперлипидемия и тератогенность, поэтому он используется как препарат второй линии лечения тяжелых форм псориаза. Предсказать ответ пациентов на этот препарат, как оказалось, можно с помощью анализа полиморфизмов генов аполипопротеина Е (APOE) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).
Еще один интересный препарат — устекинумаб (ustekinumab), моноклональное антитело, нацеленное на общую субъединицу интерлейкинов IL-12 и IL-23 — p40. Установили, что синтез субъединицы р40 увеличивается при развитии псориаза. Препарат ингибирует воспалительные сигнальные пути с участием IL-12/23 (рис. 7) [20], которые играют немаловажную роль в патогенезе хронического воспаления эпителия и о которых «биомолекула» уже рассказывала во второй статье цикла [21]. Роль IL-12 трудно переоценить, ведь с помощью его секреции дендритные клетки могут «направить» наивные Т-клетки на путь Th1. IL-23 в предполагаемых схемах патогенеза псориаза долгое время не фигурировал. До тех пор, пока не обнаружилось, что этот цитокин связан с новым типом Т-клеток — Th17. Сейчас уже ясно, что иммуногенетическая связь IL-23 и развития псориаза довольно сильна, и идентифицированы полиморфизмы, ответственные за это.
Было проведено несколько исследований того, как меняется экспрессия генов после одной инъекции ингибитора IL-12/23, устекинумаба. По экспрессии, как считают ученые, можно предсказать, пройдет ли лечение данного пациента успешно или он не ответит на препарат [7].
Рисунок 7. Ось генов IL-23, связанная с псориазом. IL-12 и IL-23 похожи: у них есть одинаковая субъединица р40 и одинаковая цепь в их гетеродимерном рецепторе IL-12RB1. Оба цитокина передают сигнал через каскад JAK-STAT. На этом их сходства заканчиваются. Помимо множества структурных различий, передача сигнала через каждый из них ведет к активации разных молекул.
На рисунке молекула, выделенная полужирным шрифтом с подчеркиванием, — это белок, чьи гены ассоциированы с псориазом. Псориаз изначально считался Th1-опосредованной болезнью, и поэтому влияние оси IL-12 должно было быть главным. С накоплением новых данных стало ясно, что ось IL-23 и ответ через Th17-клетки важнее. Многие части оси IL-23 генетически ассоциированы с псориазом, в том числе сам IL-23, его рецептор и дальнейший путь передачи сигнала.
Окончательные выводы по генетической основе псориаза делать еще рано — несмотря на то, что с помощью GWAS было найдено множество генов, ассоциированных с этой болезнью. На самом деле в результатах многих GWAS есть противоречия и ограничения, наложенные и предметом исследования, и методами исследования.
В первую очередь, псориаз — это очень сложное, комплексное заболевание, характеризующееся значительной фенотипической гетерогенностью. В его развитии принимает участие множество взаимовлияющих генетических и негенетических факторов. Ожидать, что прочтение ДНК сразу покроет все белые пятна в изучении псориаза, было бы неразумно.
Немало вопросов возникает и по отношению к дизайнам самих работ. К примеру, большинство работ ретроспективны, то есть в них анализируются результаты предыдущих исследований и собранный другими авторами исходный материал. Кроме того, количество пациентов-участников во многих публикациях довольно мало. Используются и разные критерии успешности лечения. Наконец, иногда в одном исследовании смешивают представителей разных этнических групп или пациентов, принимавших разные лекарства, — конечно, это тоже влияет на результат генетического анализа [71]. Будем надеяться, что в ближайшее время появятся крупномасштабные исследования, проведенные в однородных популяциях.
Однако есть и еще одно объяснение того, почему анализ первичного генетического материала не дает всех ответов, — это эпигенетика. Именно в ней причина того, что из двух монозиготных близнецов (обладающих одинаковыми генотипами) псориаз иногда возникает только у одного. Из-за внешних воздействий экспрессия генов может меняться, и инструментов такой регуляции множество: метилирование ДНК, химические модификации гистонов, микроРНК. Среди эпигенетических факторов, ответственных за патогенез и/или прогрессирование псориаза, называют условия окружающей среды, воздействие различных инфекционных агентов (особенно стрептококков группы А), психологический стресс, курение, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя, применение ряда лекарств, включая нестероидные противовоспалительные средства и иммуномодуляторы, и многое другое [8], [11], [22]. Захватывающие детали влияния эпигенетики на развитие псориаза ждут вас уже в следующей статье цикла!
По материалам biomolecula.ru