Историей болезни называют медицинский документ, который содержит развёрнутое описание объективного состояния больного на момент поступления, а также краткие заметки о течении заболевания и изменении в самочувствии, представленные в виде дневника. В истории болезни можно видеть результаты лабораторных анализов и инструментальных исследований – например, общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, УЗИ, рентгенографии, биопсии.
В каждой истории болезни по дерматовенерологии записи о случае псориаза начинаются с общей информации, включающей паспортные данные, пол и возраст пациента, дату поступления. Указывается также предварительный диагноз, который послужил основанием для госпитализации. Чтобы лучше представить структуру истории болезни, заполняющейся в медицинских учреждениях, целесообразно описать сокращённый вариант на примере гипотетического пациента.
Больной С., 21 год. Поступил в стационар 21.06.12 с диагнозом «Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия». Место работы – фабрика по изготовлению мебели.
Псориаз является хроническим заболеванием и требует проведения курсовой терапии при обострениях. Пациенты могут консультироваться у врача-дерматолога и смежных специалистов в поликлинике по месту жительства или проходить лечение в условиях стационара.
Считает себя больным с июня 2010 года, когда впервые обратил внимание на появление сыпи красного цвета, располагающейся на верхних и нижних конечностях и сопровождающейся зудом слабой интенсивности. Провоцирующим фактором называет перенесённую респираторную инфекцию. Обратился к терапевту по месту жительства, был направлен на консультацию к дерматологу. Назначена наружная терапия, название препаратов не помнит. Рецидив заболевания наблюдался спустя год после переохлаждения; со слов больного, отмечалось ухудшение состояния, увеличение площади поражения кожи. Назначенная терапия была успешной, следующее обострение заболевания возникло в июне 2012 года. После обращения в поликлинику пациент госпитализирован в отделение дерматологии для прохождения курса лечения.
Анамнез – важная часть истории болезни, позволяющая оценить характер течения заболевания до момента текущего осмотра, связать развитие патологии с какими-либо причинами.
- наличие сыпи в области верхних и нижних конечностей (локтей, коленей);
- наличие сыпи в области поясницы, шеи, наличие зуда;
- шелушение в участках поражения кожи, чувство стянутости кожи;
- появление новых элементов сыпи после повреждения кожи.
Перечисленные жалобы характеризуют распространённый псориаз. Возникновение сыпи в местах травм кожи является типичным признаком прогрессирующей стадии заболевания.
Объективное исследование и 
локальный статус
локальный статусОбщее состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6 °C. Телосложение нормостеническое, видимые здоровые участки кожи розовой окраски, эластичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный.
Представлено краткое описание общих характеристик, отражённых в истории болезни «Псориаз распространённый, прогрессирующая стадия». Каждого пациента, вне зависимости от диагноза, необходимо осматривать полностью. Это позволяет выявить патологические проявления даже при отсутствии жалоб. Для правильной диагностики заболевания необходимо располагать всеми сведениями о состоянии организма пациента – одним из наиболее доступных способов исследования является объективный осмотр.
При осмотре поражённых областей отмечается симметричность расположения высыпаний. Элементы сыпи выявлены в области поясницы, а также шеи, верхних и нижних конечностей. Представлены розово-красными папулами и бляшками, на поверхности которых можно видеть мелкопластинчатые чешуйки, имеющий серебристо-белый оттенок. Форма папул округлая, видна чёткая граница между поражённой и здоровой кожей. При поскабливании элементов выявлены положительные «псориатические феномены»
В локальном статусе указывается состояние поражённых участков кожи.
Описание выявленных патологических изменений фиксируется и в дальнейшем позволяет оценить результаты лечения по объективным клиническим признакам.
Перечень исследований:
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови.
- Общий анализ мочи.
Названные исследования выполняются при различных патологиях. Они обладают высокой диагностической ценностью, но не являются специфичными только для псориаза.
- Салициловая мазь 5% на поражённые участки.
- Мометазона фуроат 0,1% на поражённые участки.
- Цетрин в таблетированной форме.
Схема лечения дополняется после установления окончательного диагноза, может включать системные ретиноиды, витамины группы В, иммуносупрессивные препараты, цитостатики, седативные, назначение процедур фототерапии.
По материалам proallergen.ru
Саратовский Государственный Медицинский Университет
Кафедра кожных и венерических заболеваний
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Слесаренко Н.А.
Руководитель группы: ассистент Игонина И.А.
Основной диагноз: Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести.
Куратор: Посохова Нина Викторовна
студентка педиатрического факультета
Сроки курации: 13.02.2009 года
Место жительства: _______________________
Диагноз основной: Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет.
На высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, умеренный зуд.
Считает себя больным с 1995 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент ни с чем не связывает. Обращался в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз», лечился амбулаторно мазью «Белосалик» и 1-2% салициловой мазью с эффектом. В сентябре 2000 года появились высыпания на лице, волосистой части головы, груди и спине, для лечения которых использовал те же самые мази, которые на этот раз не дали положительного эффекта, в связи с чем больной обратился в клинику кожных и венерических заболеваний. Были назначены инъекции, витамины, УФВ, ПУВА-терапия и мазь «Планолип» с положительным эффектом. Ежегодно в летне-зимний период бывают обострения, которые начинаются с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи. Последнее обострение началось в январе 2009 года, когда появились высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом по поводу чего 26.02.09 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней.
Наследственность: туберкулез, венерические, психические, системные, злокачественные заболевания родственников отрицает;
Перенесенные заболевания: ОРВИ два раза в год; в детстве часто болел простудными заболеваниями, перенес детские инфекции (какие — не помнит), операций и травм не было;
Сопутствующие заболевания: нет;
Непереносимость лекарств: нет;
Семейный анамнез: женат, имеет одного ребенка.
Вредные привычки: курит с 11 лет сигареты «Петр I легкие» по одной пачке в день, не злоупотребляет спиртными напитками;
Условия труда и быта: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Работает водителем, работа связана с холодом, частыми стрессовыми ситуациями.
Длительность больничного листа за последние 12 месяцев: больничный не брал.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа вне очагов поражения розовая, эластичная, тургор мягких тканей сохранен, умеренной влажности, кожный рисунок не усилен, чувствительность не нарушена. Тип оволосения мужской, волосы редкие, светлые, мягкие. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимых опухолей нет, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные, миндалины не увеличены.
Органы дыхания: дыхание свободное, через нос, ощущения сухости в носу нет. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 20 в минуту, тип дыхания преимущественно брюшной. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При аускультации над всеми полями легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет;
Органы кровообращения: при аускультации — тоны ясные, ритмичные, АД — 120/80 мм. рт. ст., пульс синхронный, ритмичный, умеренного напряжения, полный, с частотой 68 ударов в минуту;
Органы пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Акты жевания, глотания, прохождения пищи по пищеварительному тракту не нарушены. Стул не изменен;
Мочеполовая система: болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
VI Описание очага поражения
Характер поражения диссеминированный. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, лице, волосистой части головы. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена первичным морфологическим элементом — папулой, также имеются бляшки, покрытые чешуйками. Преобладают лентикулярные папулы в диаметре до 6мм, размер бляшек до 7см. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, по краям ободок гиперемии, возвышаются над уровнем кожи, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек на лице розоватый, на конечностях — ярко-красный. Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями серебристо-белых, рыхлых, легко отпадающих чешуек. Кожный рисунок усилен. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
Слизистые оболочки и волосы не поражены.
Ногтевые пластинки рук и ног утолщенные, желтоватого цвета, с поперечной исчерченностью, имеют многочисленные точечные углубления, напоминающие поверхность наперстка.
Субъективно: умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
VII Предварительный диагноз
Диагноз: псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести поставлен на основании:
1) жалоб больного на высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, умеренный зуд;
2) данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1995 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент ни с чем не связывает. Ежегодно в летне-зимний период бывают обострения, которые начинаются с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи. Последнее обострение началось в январе 2009 года, когда появились высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом по поводу чего 26.02.09 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней;
3) данных локального статуса: локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях, лице, волосистой части головы, симметричность сыпи, мономорфность сыпи, элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта обильными наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек;
на основе наличия диагностические феноменов (псориатической триады):
— феномен стеаринового пятна;
— феномен терминальной пленки;
— феномен точечного кровотечения;
— ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка;
— умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
VIII Лабораторные методы обследования
1. Общий анализ крови от 27.01.09г.
Заключение: показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.
2. Исследование крови на RW от 27.01.09г.
3. Исследование мочи от 27.01.09г.
Эпителиальные клетки плоские — 2-4 в поле зрения
Лейкоциты — единичные в поле зрения
Заключение: показатели общего анализа мочи находятся в пределах нормы.
IX Дифференциальный диагноз
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, вторичным сифилисом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1) Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
— первичным морфологическим элементом является папула;
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
— папулы имеют округлые очертания;
— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
— полигональная форма папул;
— пупкообразное вдавление в центре папул;
— фиолетово-красный цвет папул;
— поражение слизистых оболочек.
2. Общим признаком для псориаза и вторичного сифилиса (папулезного сифилида) является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
— поверхностное расположение папул;
— псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
— увеличение периферических лимфатических узлов;
— положительные серологические реакции (RW).
3. С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
Диагноз: псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести поставлен на основании:
1) жалоб больного на высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, умеренный зуд;
2) данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1995 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент ни с чем не связывает. Ежегодно в летне-зимний период бывают обострения, которые начинаются с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи. Последнее обострение началось в январе 2009 года, когда появились высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом по поводу чего 26.02.09 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней;
3) данных локального статуса: локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях, лице, волосистой части головы, симметричность сыпи, мономорфность сыпи, элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта обильными наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек;
на основе наличия диагностические феноменов (псориатической триады):
— феномен стеаринового пятна;
— феномен терминальной пленки;
— феномен точечного кровотечения;
— ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка;
— умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
XI План лечебных мероприятий и режима питания
— продолжительность сна не менее 9-10 часов в сутки,
— активный двигательный режим,
— профилактика простудных заболеваний, охлаждений,
— проведение закаливающих процедур,
— щадящее мытье без мочалки и мыла (рекомендуется использование хлопчатобумажной марли и геля для душа),
— запрещается использование белья из синтетических, шерстяных и шелковых тканей, которые могут усиливать зуд и воспалительные явления,
диета молочно-растительная с ограничением животных жиров, углеводов сахар, картофель, белый хлеб), рекомендуются продукты, богатые витаминами А, В, С, творог, растительное масло;
— препараты кальция (хлорид, глюконат), натрия тиосульфат;
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml
S. Внутривенно по 10 мл через день.
— антигистаминные средства первого поколения (тавегил) и второго поколения (зиртек, эриус);
— детоксикационные средства (гемодез), энтеросорбенты (активированный уголь, гепатопротекторы (эссенциале);
S.Внутривенно по 400 мл через день.
Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.
-ароматические ретиноиды (неотигазон), цитостатические иммунодепрессанты (метотрексат);
— нестероидные противовоспалительные препараты (серно-салициловая мазь);
— УФ облучение и ПУВА-терапия (для стимуляции восстановительных процессов, бактерицидного действия, рассасывания инфильтрации, обезболивания).
XII Этиология и патогенез заболевания
Причина возникновения псориаза остается до конца не выясненной. На различных этапах изучения предлагались разнообразные теории происхождения псориаза, включающие в себя инфекционную, нейроэндокринную, обменную, вирусную, однако ни одна из предложенных этиологических концепций не раскрывает в достаточно полной мере истинных причин проявления псориатических высыпаний на коже. В настоящее время данный дерматоз рассматривают как заболевание мультифакториальной природы с участием генетических, средовых иммунных факторов. Различают два типа псориаза: I и II типа. Псориаз I типа связан с системой HLA антигенов. Этим типом псориаза страдают 60-65% больных, причем заболевание начинается чаще в молодом возрасте 20-25 лет. Псориаз II типа не связан с системой HLA антигенов и возникает одинаково часто у мужчин и женщин в среднем и пожилом возрасте.
В реализации генотипических нарушений при псориазе немаловажную роль играют определенные разрешающие факторы: повышение транскрипционной активности ряда протоонкогенов, воздействие бактериальных антигенов, стресс, алкогольная и никотиновая сенсибилизация, прием некоторых медикаментов, ВИЧ-инфекция, травмы и чрезмерная инсоляция.
Иммунологическим нарушениям отведено одно из ведущих мест в развитии псориаза, что характеризует данный дерматоз как аутоиммунное заболевание, опосредованное Т-лимфоцитарной инфильтрацией эпидермиса. Формирование псориатических высыпаний — динамический процесс, который включает комплекс взаимодействия между Т-хелперами 1 типа и Т-супрессорами 1 типа, а также между Т-лимфоцитами и кератиноцитами. Дальнейшее развитие воспалительных иммунопатологических процессов в коже определяется постоянным возбуждением Т-лимфоцитов как в результате представления антигена/суперантигена антигенпредставляющими клетками, так и в результате аутореактивности. Данные изменения приводят к синтезу и секреции Т-клетками и кератиноцитами ряда цитокинов (факторов некроза опухоли-А, интерлейкинов 1,2,4,6,8, интерферонов). Исходом таких сдвигов являются гиперпролиферация кератиноцитов и нарушение кератинизации в эпидермисе.
По материалам studentbank.ru
История болезни псориаз согласно дерматовенерологическому обследованию в условиях стационара.
Диагноз: Вульгарный псориаз. МКБ-10 — L40.0.
Ф.И.О: Прохоров Константин Павлович.
Возраст: 56 лет.
Место жительства: г. Москва, ул. Академика Полякова.
Профессия: бухгалтер в строительной компании, пенсионер.
Предварительный диагноз: Распространенный (диссеминированный) вульгарный псориаз в области груди, брюшины, верхних конечностей.
Сопутствующие патологии и наличие их осложнения: нет.
Описание жалоб при поступлении: изменение цвета дермы в области груди и живота. Больной жалуется на ежегодные рецидивы заболевания. Сыпь имеет склонность к увеличению в диаметре. Другие жалобы отсутствуют. Общее состояние пациента удовлетворительное.
Пациент считает себя заболевшим с зимы 1987 года, когда он впервые заметил изменение цвета и структуры кожи в области груди, которые сопровождались зудом и покраснением. Что вызвало такие изменения сказать не может. После этого больной был на приеме у дерматолога, который, по его словам, порекомендовал лечение с помощью мази. После окончания курса лечения сыпь на теле и зуд исчезли, кожа приобрела нормальный оттенок.
Рецидив болезни случился через два года. При этом у пациента возникла сыпь в области груди, брюшины и верхних конечностей. После обращения к местному терапевту пациент был направлен к дерматовенерологу. Доктором было назначено лечение в виде использования мазей. Как и в первом случае, применение прописанных лекарств помогло избавиться от высыпаний. После этого у больного наблюдались ежегодные рецидивы заболевания. Лечение проводилось в условиях амбулатории.
Последний рецидив, который произошел в 2017 году, пациент связывает с нервным потрясением. Мужчина обратился к дерматовенерологу. Специалист предложил ему пройти лечение в условиях стационара.
Родился в городе Москве. Развитие и рост нормальные. Получил среднее образование. После окончания средней школы поступил в экономический техникум, после окончания которого устроился на работу бухгалтером в строительной компании. Вредные условия труда — нет. Моральная обстановка в семье и коллективе удовлетворительная. Питание – 3 раза в сутки, горячая пища принималась регулярно.
В детстве больной перенес корь, вирусный гепатит А в 1960 году.
Пациент курит в течение 23 лет по 10-15 сигарет в сутки.
Находится в браке с женщиной, имеет сына 23 года и дочь 26 лет.
Жалоб нет, венерическими болезнями не страдает, половая функция нормальная, урологические заболевания не выявлены. Наследственность не отягощена.
Аллергический анамнез благополучный.
Пациент отрицает контакт с ВИЧ-инфицированными. Заболевания, передающиеся половым путем, тиф, туберкулез, гепатиты группы В и С в истории болезни отсутствуют. Операций по переливанию крови не было. За последний год за пределы России и не выезжал.
Общее состояние пациента нормальное. Ясное сознание. Телосложение нормальное, отвечает паспортному взрасту. Конституция тела нормостеническая.
Кожа чистая, сухая с сохраненным тургором. Салоотделение и потоотделение в норме. Дермографизм обычный. Волосы нормальные, секущие концы отсутствуют. Тип оволосения отвечает полу и возрасту. Слизистые оболочки имеют бледно-розовый цвет, признаки воспаления не наблюдаются. Ногти овальные, ломкость, изменение формы и оттенка — нет.
Подкожно-жировая клетчатка нормальная, отеки не наблюдаются. Подкожно-жировая складка в области лопаток составляет 0,3 см, в области пупка – 1 см. Хорошо развит мышечный корсет. Мышцы хорошо развиты с обоих сторон, сила сохранена. Суставы подвижные, деформации отсутствуют, болезненности нет.
Кожа нормальная, псориатические бляшки отсутствуют. Потоотделение и отделение подкожного сала в пределах нормы.
Ладонно-подошвенный псориаз не выявлен, ладони и стопы чистые.
Подколенные, паховые, затылочные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные и кубитальные имеют нормальный размер, безболезненные, подвижные.
АД в пределах нормы – 120/80. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный, ненапряженный, составляет 80 уд/мин.
Больной дышит свободно. Носовое дыхание не затруднено. Сухость слизистых оболочек отсутствует. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Дыхание при аускультации жесткое. Прослушиваются свистящие хрипы единичного характера.
Дерма на здоровых участках имеет нормальный розовый оттенок, чувствительность в пределах нормы, кожный рисунок сохраняется.
Со слов пациента, стул регулярный, не изменен. Язык обложен белым налетом. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено, жалобы отсутствуют.
Слизистая оболочка горла, щек, губ имеет нормальный бледно-розовый оттенок. У больного есть кариозные зубы. Миндалины не увеличены, оттенок нормальный.
Живот безболезненный, мягкий.
При пальпации почки не прощупываются. Симптом поколачивания не обнаруживается с правой и левой стороны. Печень не увеличена.
Психологическое состояние нормальное, жалобы отсутствуют.
Тремор конечностей и патологические рефлексы не обнаруживаются. Сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены.
Высыпания на теле имеют четкие границы, располагаются в области груди, брюшной области и верхних конечностей. На этих участках наблюдаются милиарные и лентикулярные папулы. Бляшки имеют розово-красный бледный цвет. В отдельных участках папулы сливаются в общие очаги поражения. Высыпания возвышаются над поверхностью дермы, укрыты белесыми чешуйками пластичного характера. При попытке удаления чешуек определяется эффект стеаринового пятна.
После удаления чешуек у пациента обнаруживается терминальная пленка, после удаления которой выступает кровь (кровянистая роса). Присутствует феномен Кебнера на участках, подвергшихся травмам.
При обращении пациента по предварительному диагнозу отмечается вульгарный (обыкновенный) псориаз на стационарной стадии.
При псориазе высыпания на теле проявляются на первичном этапе в виде папулы. Чаще папула имеет плоский вид, слегка возвышается над поверхностью тела. Сыпь в большинстве случаев носит милиарный характер.
Часто они сливаются между собой, образовывая бляшки. Покрыты такие бляшки чешуйками, которые легко соскабливаются. После попытки их удаления шелушение усиливается (стеариновое пятно), после этого на их месте образовывается гладкая блестящая поверхность дермы красного оттенка (терминальная пленка). Пленка легко повреждается, выступает кровь (кровянистая роса). Вокруг бляшки наблюдается, специфический для заболевания, красный ободок (ободок Воронова). На этой основе больному поставлен предварительный диагноз – распространенный псориаз на прогрессирующей стадии.
Красный плоский лишай, розовый лишай, папулезные сифилиды.
У больного отмечается нехарактерный для красного плоского лишая периферический рост бляшек, их слияние между собой.
В данном случае наблюдается псориатическая триада, несвойственная для красного плоского лишая.
Такие симптомы, как интенсивный зуд, вдавливание в центре высыпаний пупкообразного типа, сетчатый рисунок на поверхности бляшек отсутствуют. Высыпаний на слизистых оболочках не обнаружено.
У больного диагностируется неправильная форма высыпаний. Распространенные тонкие высыпания с чешуйками тонкого типа не наблюдаются.
У пациента наблюдаются симптомы, не характерные для папулезных сифилид, а именно:
- возвышение папул над поверхностью кожи;
- интенсивное шелушение бляшек;
- псориатическая триада.
При этом темно-красный оттенок папул отсутствует. Периферические лимфатические узлы сохранены в пределах нормы. Положительные серореакции не обнаруживаются.
Кожа воспалена, характер течения – хронический. Высыпания распространены в области шеи, груди, живота, предплечий. Бляшки имеют красно-розовый оттенок, четкие границы. Размер от 3 до 10 см. В области груди бляшки сливаются между собой, образовывают очаги диаметром более 10 см. На спине, бедрах, ладонях, стопах высыпания отсутствуют.
В области высыпаний четко заметны серебристые чешуйки. Расположены они на поверхности папул, возвышаются над кожей. Подмышками оттенок чешуек желтоватый, присутствуют незначительные признаки воспалительного процесса и присоединения бактериальной инфекции.
По материалам net-psoriazu.info
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра кожных и венерических болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор студент
Профессия и место работы: слесарь
Дата поступления: 17 ноября 2001 г.
Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, сухость кожных покровов, чувство стягивания кожи, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.
Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
В настоящее время женат, сыну 67 лет.
Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. В периоды с 1963 – 1967 гг и 1980 – 84 гг бросал курить. Злоупотребляет алкоголем, минимальная доза в сутки 100 мл.
Образование среднее техническое. Работает не по специальности.
Кровь не переливалась, донором был.
Отмечает аллергическую реакцию на полынь, которая проявляется изжогой.
Отец страдал псориазом. В 70 лет у отца был поставлен диагноз рак желудка. Отец умер на 83 году жизни от рака желудка.
Мать болела гипертонической болезнью, от осложнения которой умерла в возрасте 82 лет.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 77 кг.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.
Оволосение по мужскому типу.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.
В 1064 году оперирован по поводу острого аппендицита.
В 1988 году был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит. В 1990 году оперирован по поводу прободной язвы желудка, была проведена операция ушивание прободной язвы.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.
Печень незначительно увеличена в размере.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Пациент считает себя больным с лета 1986 года, когда у него впервые появились высыпания на ногах в области голеней, а затем на разгибательных поверхностях коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием корок. До 1988 года пациент к врачу не обращался. В 1988 году обратился в КВД по месту жительства к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз» и была подобранна мазь, после использования которой, пациент отмечал усиление зуда. В июне 1988 года был госпитализирован в больницу МПС, где было проведено лечение курсом кварцевания, после которого началось активное шелушение. Через несколько сеансов, пациент отмечает появления высыпаний в области локтевых суставов и на поверхности плеча и предплечья. Затем он отмечает увеличение размеров пятен, которые вызывались слиянием более мелких, сопровождающиеся увеличением зуда. Постепенно высыпания появились на спине, животе, шее, после чего было назначено лечение гормональными препаратами. Без явного улучшения в сентябре 1988 года был переведен в другую больницу, где была подобрана терапия антигистаминными препаратами (супрастин, тавегил) и мазями, назначались микродозы гормональных препаратов. На фоне проводимой терапии корки отпали, но осталось покраснение кожных покровов в тех областях, где раньше наблюдались высыпания. В декабре 1988 года был выписан домой с явным улучшением. Через 6 месяцев, в апреле 89 года, все повторилось, но площадь поражения увеличилась. Пациент лег в больницу, где ему было назначено гормональное лечение и в\в введение гемодеза, после лечения состояние улучшилось.
С 1989 года каждый год пациент во время рецидивов лечится в стационаре, в среднем лечение длится 1,5 месяца.
В течение нескольких лет принимает «Домолет» по 2 таблетки 2 раза в день. Принимать лекарственный препарат начал самостоятельно без назначений врача.
Заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.
Данная госпитализация обусловлена рецидивом (обострением), который проявлялся сухостью кожиных покровов по всему телу, сильным шелушением, умеренным зудом, покраснением в области высыпаний, растрескиванием кожи на кистях и стопах.
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены бляшками различного размера, красного цвета с синюшным оттенком. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Менее поражена кожа лица и верхней половины грудной клетки.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.
Результаты специальных методов исследования:
При поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»
Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По материалам studentmedic.ru