Псориаз экссудативный история болезни дерматовенерология

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра кожных и венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор студент

Профессия и место работы: слесарь

Дата поступления: 17 ноября 2001 г.

Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, сухость кожных покровов, чувство стягивания кожи, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

В настоящее время женат, сыну 67 лет.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. В периоды с 1963 – 1967 гг и 1980 – 84 гг бросал курить. Злоупотребляет алкоголем, минимальная доза в сутки 100 мл.

Образование среднее техническое. Работает не по специальности.

Кровь не переливалась, донором был.

Отмечает аллергическую реакцию на полынь, которая проявляется изжогой.

Отец страдал псориазом. В 70 лет у отца был поставлен диагноз рак желудка. Отец умер на 83 году жизни от рака желудка.

Мать болела гипертонической болезнью, от осложнения которой умерла в возрасте 82 лет.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 77 кг.

Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.

Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.

В 1064 году оперирован по поводу острого аппендицита.

В 1988 году был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит. В 1990 году оперирован по поводу прободной язвы желудка, была проведена операция ушивание прободной язвы.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.

Печень незначительно увеличена в размере.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Пациент считает себя больным с лета 1986 года, когда у него впервые появились высыпания на ногах в области голеней, а затем на разгибательных поверхностях коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием корок. До 1988 года пациент к врачу не обращался. В 1988 году обратился в КВД по месту жительства к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз» и была подобранна мазь, после использования которой, пациент отмечал усиление зуда. В июне 1988 года был госпитализирован в больницу МПС, где было проведено лечение курсом кварцевания, после которого началось активное шелушение. Через несколько сеансов, пациент отмечает появления высыпаний в области локтевых суставов и на поверхности плеча и предплечья. Затем он отмечает увеличение размеров пятен, которые вызывались слиянием более мелких, сопровождающиеся увеличением зуда. Постепенно высыпания появились на спине, животе, шее, после чего было назначено лечение гормональными препаратами. Без явного улучшения в сентябре 1988 года был переведен в другую больницу, где была подобрана терапия антигистаминными препаратами (супрастин, тавегил) и мазями, назначались микродозы гормональных препаратов. На фоне проводимой терапии корки отпали, но осталось покраснение кожных покровов в тех областях, где раньше наблюдались высыпания. В декабре 1988 года был выписан домой с явным улучшением. Через 6 месяцев, в апреле 89 года, все повторилось, но площадь поражения увеличилась. Пациент лег в больницу, где ему было назначено гормональное лечение и в\в введение гемодеза, после лечения состояние улучшилось.

С 1989 года каждый год пациент во время рецидивов лечится в стационаре, в среднем лечение длится 1,5 месяца.

В течение нескольких лет принимает «Домолет» по 2 таблетки 2 раза в день. Принимать лекарственный препарат начал самостоятельно без назначений врача.

Заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.

Данная госпитализация обусловлена рецидивом (обострением), который проявлялся сухостью кожиных покровов по всему телу, сильным шелушением, умеренным зудом, покраснением в области высыпаний, растрескиванием кожи на кистях и стопах.

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены бляшками различного размера, красного цвета с синюшным оттенком. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Менее поражена кожа лица и верхней половины грудной клетки.

Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.

Результаты специальных методов исследования:

При поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»

Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам studentmedic.ru

История болезни по дерматовенерологии. Диагноз: Распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Жалобы на высыпания в области конечностей, потом туловище, сопровождающиеся легким зудом.

Пациент считает себя больным с 43 лет, когда у него впервые появились высыпания на ступнях ног, а затем после использования мази «Спасатель» на туловеще и на лбу. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в кожно-венерологический деспансер к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз».

Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на ступнях, затем процесс переходит на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи.

До обращения в кожно-венерологический деспансер лечения никакого не принимал, к дерматологу не обращался. В стационар поступил 03.10.2006 года

Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

Половую жизнь начал в 20 лет. В настоящее время не женат. Проживает в квартире с матерью. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание не регулярное, зависит от рода занятий. Свободное время проводит дома. Курит с 16 лет, любит выпить.

Образование высшее. Работает по специальности, работа связана с частым изменением месторасположения, пребыванием на холоде, частыми стрессовыми ситуациями.

В 1962году перенес черепно мозговую травму, в 1964 апендектомию.

Кровь не переливалась, донором не был.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Наследственный анамнез: в семье подобными заболеваниями не болеют.

1. STATUS PRAESENS.
2. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 174 см. Масса — 83 кг. Телосложение по гипостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

1. Состояние лимфатических узлов.

При пальпации увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см.

Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное.симметричное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 68 ударов/мин. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не измен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Размеры печени по Курлову: 10,9,8 см. Нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8см, поперечный — 4 см.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва.

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

1. STATUS LOCALIS.
   Процесс островоспалительный, распространенный, симметричный. Локализован на коже туловища, конечностей, лице. Представлен мономорфной сыпью: милиарными, лентикулярными папулами (первичный элемент), бляшками (размером до 10 мм в диаметре), покрытыми чешуйками (вторичный элемент) серебристо-белого цвета. Очаги поражения кожи представляют собой резко отграниченные, плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми пластинками и чешуйками. Папулы особенно многочисленны на разгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых, коленных суставов. В области локтевых суставов помимо мелких элементов (2-3 мм) располагаются крупные белесые бляшки с неровными краями до 1-1,5 см в диаметре, с которых при легком поскабливании отделяются довольно крупные чешуйки (2 мм). При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена: 1) стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул); 2) терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая, влажная блестящая поверхность); 3) кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). На слизистых полости рта высыпаний не обнаружено. При осмотре кистей обнаружно множественные дефекты: мелкие (длиной 1-1,5 мм) неглубокие штрихи, углубления, точки (феномен наперстка). Болей в области суставов (и мелких, и крупных) нет, имеется зуд.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови от 03.10.2006 года

Заключение: эозинофилия, моноцитопения.

1. Исследование крови на RW от 03,10,2006 года

1. Исследование мочи от 03,10,2006 года

Эпителиальные клетки плоские – 1-3 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Заключение: хронический простатит.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка».
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.

Всё это дает нам возможность установить что диагноз будет такой: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, сифилисом, папулёзным сифилидом, болезнью Дюринга, папулонекротическим туберкулёзом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

— первичным морфологическим элементом является папула;

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

— папулы имеют округлые очертания;

— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

— полигональная форма папул;

— пупкообразное вдавление в центре папул;

— фиолетово-красный цвет папул;

— поражение слизистых оболочек.

1. Общим признаком для псориаза и сифилиса является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, не характерные для сифилиса:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— поверхностное расположение папул;

— псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

— увеличение периферических лимфатических узлов;

• положительные серореакции (RW).

1. Папулёзный сифилид имеет ряд отличительных особенностей от псориаза:

• резко ограниченные очертания
• размер 0,3-0,5 см, не склонны к переферическому росту и слиянию
• шелушение от цнтра к периферии что обуславливает появления «воротничка» Биетта
• симптом Ядассона ( давление тупым зондом в центр узелка – возникает резкая боль)
• цвет папул вначале розовый, а позднее медно-красый или синюшно-красный

У больного присутствуют характерные для псориаза симптомы:

• плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета
• триада псориатических симптомов
• склонность к переферическому росту и слиянию

1. Болезнь Дюринга имеет такие характерные отличия от псориаза:

• наличие истинного полиморфизма (везикулы, папулы, эритематозные элементы)
• герпетиформенное расположение элементов
• наличие эозинофилии в крови и в содержимом пузырей
• проба Ядассона (повышенная чувствительность к йоду)
• отложение IgA в области базальной мембраны, выявляемым с помощью РИФ

Эти все признаки характерные для Болезни Дюринга отсутствуют у больного

1. Папулонекротический туберкулёз имеет особенности не характерные для псориаза и отсутствующие у данного больного:

• положительные туберкулиновые пробы
• характерные псевдопапулы (в центре папулы образуется псевдопапула) с казеозным некрозом бурого или красно-бурого цвета
• локализация на патогномоничных местах не характерных для псориаза
• кожные элементы оставляют штампованные рубчики

1. У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:

— наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста);

— наличие псориатической триады;

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.

1. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:

— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуек, корок, характерных для экссудативной формы;

— отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы;

— отсутствие резкой гиперемии, отечности,ьинфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;

— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.

1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Этот диагноз мы основываем на следующих данных:

1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.
6. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Псориаз — одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).

Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-микроскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается «дерматологической тайной» (Ю.К.Скрипкин).

Установлена значительная роль генетических факторов на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную [Балавачене Г.Р.,1969; Мордовцев В.Н.,1977; Watson W. et al.,1972], и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [Brandrup F. et al.,1978].

Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой — 30-40% [Мордовцев В.Н., Сергеев А.С.,1977; Vogel F., Dorn H.,1964; Watson W. et al.,1972; Ananthakrishnan R. et al.,1973]. Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных.

Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются данные о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp [Liden S. et al.,1976; Walther H. et al.,1977; Herzog P. et al.,1985], их роли в определении типа течения псориаза. Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена у больных псориазом [Алиева П.М.,1980; Рахматов А.Б.,1983].

Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной [Поздняков О.Л.,1970; Вардазарян Н.Д.,1984, и др.], но вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Имеются указания о возможном значении ретровирусов [Bjerke J.R. et al.,1983; Dalen A.B. et al.,1983], которые могут обусловить генетические изменения. Некоторыми авторами [Забаровский Е.Р. и др., 1986] обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов

У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермальные и общие нарушения (иммунные, нейро-эндокринные, обменные), однако их этиопатогенетическая значимость пока не решена. Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток [Ляпон А.О.,1980; Рубинс А.Я. и др.,1984; Машкиллейсон А.Л. и др.,1987; Glinski W. et al.,1977, и др.], нарушение неспецифических факторов защиты [Рассказов Н.И.,1980], наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации [Яхницкий Г.Г., 1977; Борисенко К.К., Кошевенко Ю.Н.,1978; Левинтова Г.И., Деменкова Н.В.,1984], признаков активации комплемента [Kapp A. et al.,1985], циркулирующих сывороточных иммунных комплексов [Родин Ю.А., 1983; Braun-Falco O. et al., 1977; Guilhou J. et al., 1980]. Эти и другие факты легли в основу инфекционно-аллергической теории.(Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я.). Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности.

Авторы данной теории не исключают возможность того, что через ослабленный хронической инфекцией носоглоточный барьер легче проходят фильтрующийся вирус псориаза (если его существование будет кончательно доказано), стафилококки, стрептококки и их токсины, вызывающие сенсибилизацию, а затем аутосенсибилизацию организма и ослабляющие его сопротивляемость в отношении псориатического вируса. С этих позиций инфекционно-аллергическая теория имеет скорее патогенетическое, а не этиологическое значение.

Теория нарушения обмена веществ . основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе – нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.

Большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в системе циклических нуклеотидов. Имеются данные [Беренбейн Б.А. и др., 1974; Фролов Е.П. и др.,1980; Voorhees J.J., Duell E.A., 1971; Aso K. et al.,1975; Voorees J.J.,1982] о снижении содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза, не подтвержденные работами M.Harkoenen и соавт. (1974), K.Yoshikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень цАМФ; о сниженной активности аденилатциклазы, участвующей в синтезе цАМФ [Hsia S.L. et al.,1972] и повышенной фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ [Iizuka H. et al.,1978], сниженной чувствительности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е [Halprin K.M. et al.,1975]; о повышении содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ [Voorees J.J. et al., 1975; Braun-Falco O.,1976; Guilhou J.J. et al.,1978]. О тесной взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с одновременным нарастанием гистамина [Voorees J.J., Duell S.A., 1975].

При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов [Каграманова А.Г., Тищенко Л.Д.,1987; Voorees J.J., 1979; Proctor M.S. et al.,1979], содержание простагландинов [Lowe N.J. et al.,1977], экспрессия кальмодулина [Van de Kerkhof P.C.M., Van Erp P.E.J.,1983; Fairley J.A. et al.,1985; Mizumoto T. et al.,1985], активность протеиназ [Lazarus G.S., Fraki J.E.,1985], фосфолипазы А 42 0 [Forster S. et al.,1983], содержание арахидоновой кислоты и ее метаболитов [Hammarstorm S. et al.,1979; Ziboh V.A. et al., 1983], количество рецепторов к фактору эпидермального роста [Nanney L.B., 1986], однако их взаимоотношение пока не выяснено.

Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам [Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М.,1987; Wahba A.,1981; Langner A., Christophers E.,1983]. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе емоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов. Среди хемоаттрактантов — метаболиты арахидоновой кислоты и лейкотриены [Soter N.A.,1983], эпидермальный тимоцитактивирующий фактор [Sauder D.N. et al., 1982], активированные фракции комплемента, иммунные комплексы, активация эпидермальной протеинкиназы [Lazarus G.S. et al., 1977; Jablonska St.,1985]. Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение фагоцитарной и хемотактической активности [Wahba A.,1978; Michaelson G.,1980; Langner A., Christophers E.,1981; Csata, 1983], выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей и хемоаттракции [Bergstressen P.R.,1985], изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличивается сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход клеток из крови в ткани [Bergstressen P.R.,1985]. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса [Вартазарян Н.Д., Аветисян О.Г.,1980; Альбанова В.И.,1985; Anderson T.F. et al.,1986]. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла. Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток, а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов. Активными медиаторами воспаления при псориазе являются простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты [Soter et al.,1983; Schnyder J. et al.,1986]. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или кератиноцитами [Luger T.A. et al.,1983]. Поддерживать воспаление при псориазе могут сниженная активность ингибитора эпидермальной тиолпротеиназы [Ohtani O. et al.,1982], нарушения в системе протеазы — антипротеазы [Dupertret L. et .,1982].

Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза [Скрипкин Ю.К. и др.,1977; Федоров С.М.,1978; Мушет Г.В.,1986; Farber E.M. et al.,1986]. Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза ( Никольский П.В. 1930, 1935 )

А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или ее следствием.

На основании выше изложенного можно определить псориаз как мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Другими патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза). Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается наследственная природа дерматоза. Предрасполагающими факторами являются имеющиеся у больного нарушения липидного и углеводного обмена (ожирение). Наличие в периферической крови эозинофилии является признаком сенсибилизации организма и может свидетельствовать об аллергическом характере заболевания. Возможно, на течение болезни оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный характер обострений вероятно связан с нейроэндокринными влияниями.

XII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер. Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен. Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

В прогрессирующей стадии: антигистаминные – супрастин

1. t. d. N. 12 in tabul.
2. S. По 1 таблетке 3 раза в день

гипосенсибилизирующие препараты — тиосульфат натрия 30%

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% pro ingectionibus 50.0

1. D. t. d. N 10
2. S. По 50 мл внутривенно

витамины — Дуоавит, седативная терапия – валериана, гемодез внутривенно капельно по 400 мл 2 раза в неделю. Наружно – 2% салициловая мазь.

Показано:
курортное лечение – сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалтубо, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.), солнечные ванны и морские купания.
Физиотерапевтическое лечение: ЛФК, массаж.
Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд, полное отсутствие алкоголя.

XIII. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ).

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся не сливаются. Физиологические отправления в норме.
2. Назначения.

1. Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся начинают бледнеть. Физиологические отправления в норме.

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Исчез венчик гиперемии вокруг бляшек. Элементы уплощаются. Физиологические отправления в норме.

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют. Физиологические отправления в норме.

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют, но сохраняется незначительное шелушение. Физиологические отправления в норме.

XIV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии — псориазин, салициловую мазь местно.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.

Необходима консультация больного дерматологом по месту проживания с частотой осмотров не реже 2 раз в год.

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.

Назарчук Владимир Иванович 53 года, находится на стационарном лечении в Октябрской больнице с 03.10.2006 года по 23.10.2006 года с диагнозом: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом.

При объективном обследовании на коже туловища, конечностей крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов. В области голеней, бедер, на спине очаги разрешившегося псориаза. Ногтевые пластинки поражены по типу «наперстка». Были проведены следующие исследования:

1. Общий анализ крови от 03.10.2006 года

Заключение: эозинофилия, моноцитопения.

1. Исследование крови на RW от 03,10,2006 года

1. Исследование мочи от 03,10,2006 года

Эпителиальные клетки плоские – 1-3 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Заключение: хронический простатит.

Назначено следующее лечение: гемодез 400 мл внутривенно через день N.5, раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно через день N.10, местно

— 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день, витамины – Дуоавит, седативная терапия – валериана. Лечение переносится без осложнений.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых елементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются. Больной выписан в стадии улутшения

По материалам alexmed.info

Паспортные данные пациента:

• Иванов Иван Иванович
• 45 лет
• г. Москва
• образование высшее
• продавец продовольственных товаров, временно безработный
• разведен
• поступил в стационар 15.07.2015

Больной при обращении к врачу выражал жалобы на чрезмерное шелушение кожи на голове, локтях и пояснице. Помимо шелушения больного волновал постоянный зуд в пораженных участках и ощущение стягивания кожных покровов. Отмечались и боли в суставах.

По записям в медицинской карте больного видно, что впервые болезнь была зафиксирована в 2006 году, то есть 9 лет назад. На начальной стадии заболевания отмечалось наличие высыпаний на голове, в частности на волосистой ее части. Симптомы усиливались при нервном перенапряжении. При проявлении первых симптомов больной обратился за консультацией к специалисту сферы дерматовенерологии. Диагноз бляшечный псориаз поставили сразу. В течение года бляшечные шелушащиеся высыпания появились на сгибах локтевых суставов и на пояснице. В качестве лечения пациенту было назначено использование средств местного значения и лечение санаторно-курортного типа. Прописанное лечение дало положительный результат, и заболевание перешло в состояние ремиссии.

Через 5 лет вследствие сильного затяжного стресса заболеванием была обретена прогрессирующая форма. К внешним кожным поражениям добавились боли в суставах кистей, коленей и пальцев. При повторном обращении к врачу пациент был направлен на лечение в стационар. На протяжении последних 3,5 лет больному дважды в год назначается стационарное лечение. Однако ремиссии достигнуть не удается. В 2013 году больному назначили II группу инвалидности. В начале 2015 года состояние пациента значительно ухудшилось. Им были предприняты попытки самолечения с использованием различных народных средств, в частности мазей и отваров на основе чистотела. 15 июля текущего года после обращения к врачу пациент был госпитализирован и направлен на стационарное лечение.

Больной родился и постоянно проживал в течение 45 лет в Москве. Развивался полноценно. Получил высшее образование одновременно со своими одногодками. Был женат, но 9 лет назад развелся. Более двадцати лет пациент проработал в торговой сфере. На сегодняшний день временно не работает.

Помимо псориаза пациент страдает хроническим гастритом, мочекаменной болезнью и пупочной грыжей. Ответы на вопросы о наличии туберкулеза, вензаболеваний и гепатита отрицательные.

У пациента имеется генетическая предрасположенность к псориазу, поскольку в роду его были люди, страдающие данной болезнью.

Аллергических реакций на какие-либо медикаменты в течение всей сознательной жизни не выявлено.

Из вредных привычек пациент называет только курение (1 пачка в день).

На момент поступления в стационар пациент был активным и чувствовал себя воодушевленно. По словам пациента, рацион его ежедневного питания является полноценным. Температура тела находится в пределах нормы и составляет 36,6°С. Результаты внешнего осмотра показали: пораженные псориазом участки кожи имеют нормальный цвет, умеренную влажность и эластичность. Отеки и увеличение лимфатических узлов отсутствуют. Несмотря на боли в суставах, их подвижность не ограничена.

Пояснение: псориатический полиартрит может предшествовать классической картине болезни, развиваться с ним одновременно или же выступать осложнением. В конкретном случае у пациента псориатический полиартрит развился, как последствие текущего заболевания.

• Осмотр сердечнососудистой системы показал отсутствие шумов, стандартную ритмичность, частоту сердцебиения 73 удара/мин, артериальное давление 145/85. Также наблюдается ослабление сердечных тонов.
• Осмотр дыхательной системы показал, что грудная клетка пациента отличается правильной формой. Дыхание, несмотря на течение болезни, равномерное и его показатель составляет 17 вдохов-выдохов в минуту. Хрипов в легких не обнаружено.
• Результаты обследования эндокринной системы: изменение размеров щитовидной железы не наблюдается.
• Обследование пищеварительного тракта. Язык пациента не сухой, но покрыт белым налетом. Изменений в ротовой полости не наблюдается. Состояние зубов полностью соответствует возрасту больного. Стул нормальный. При пальпации изменений в размерах печени не выявлено.
• Нервно-психическое состояние пациента вполне удовлетворительное. Однако, предшествует такой болезни, как псориаз, склонность к эмоциональному воздействию и подверженность стрессам. Проблем со сном у больного не наблюдается. Нарушения памяти, а также частичной или полной утраты трудоспособности не обнаружено.
• Проблемы в работе мочевыделительной системы не подтверждены.

На момент поступления в стационар псориаз (прогрессирующая форма) проявлялся в высыпаниях на коже головы, пояснице и локтевых сгибах. Имеющиеся высыпания мономорфные и относительно симметричные. Очаги высыпаний многочисленны и расположены близко друг к другу. Бляшки, распространенные на волосистой части головы, на локтевых сгибах и на пояснице, достигают в диаметре от 2 до 8 см. Их форма неправильная, но границы четкие. Цвет – темно-красный. Места высыпаний покрыты небольшими чешуйками, легко отделяемыми от кожи. Протекание болезни в прогрессирующей форме осложняет чрезмерный зуд и ощущение стягивания кожи. Суставы пальцев, коленей и кистей рук имеют внешнее незначительное покраснение и припухлость. Их движение ограничено.

На основе полученных данных больному установлен диагноз распространенный псориаз. Прогрессирующая форма болезни усложняется наличием псориатического полиартрита.

Подозревая у больного распространенный вульгарный псориаз, ему был назначен общий анализ крови и мочи, тест на реакцию Вассермана, биохимический анализ крови, рентген пораженных суставов. Также пациенту рекомендована консультация у ревматолога.

Важно. Обращение к ревматологу необходимо для параллельного лечения кожного заболевания и заболевания суставов. Такой подход обеспечит максимальную эффективность и позволит правильно расписать курс комплексного лечения.

16 июля 2015 года после оформления больного в стационар у пациента был взят общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Было проведено рентгенологическое обследование поврежденных из-за болезни суставов.

• Общий анализ крови. Показатели: эритроцитов 4.0*1010/л, Hb 125 г/л, лейкоцитов 7*107/л, эозинофилы 2%.
• Биохимический анализ крови. Показатели: глюкозы 4,5 ммоль/л, общего билирубина 8,0 мкмоль/л, прямого билирубина 1,8 мкмоль/л; АлАТ 18,2 Е/л, АсАТ 12,5 Е/л, холестерина 4,0 ммоль/л, СРБ 19,1, мочевины 2,7 ммоль/л, креатинина 101,4 ммоль/л.
• Общий анализ мочи. Показатели: удельного веса – 1020, белков 0,062, окрас насыщенно желтый, в поле зрения лейкоцитов 25-30, эритроцитов 10-15.
• Проведенное в отделении дерматовенерологии рентгенологическое исследование показало наличие псориатического остеоартроза в суставах кистей рук и коленей, что при распространенном вульгарном псориазе является наиболее частым осложнением.
• Тест на реакцию Вассермана. Результат отрицательный.

Проведенное обследование больного предоставило необходимую информацию, позволяющую отделить симптомы распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии от псориазиформного папулезного сифилида и красного плоского лишая.

Проанализировав историю жалоб пациента, особенности его жизни и протекания самой болезни в течение 9 лет, ему был поставлен диагноз – вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Сезонному влиянию бляшечный (вульгарный) не поддается.

Заболевание находится на прогрессирующей стадии. Осложнением заболевания выступает псориатический полиартрит.

Пациенту назначена диета, исключающая употребление алкоголя, уменьшающая объем употребляемой соли, жиров, углеводов. Опираясь на прогрессирующую стадию заболевания, назначена разгрузочная диета. Назначен прием:

• Гемодеза – 400 мл/день через капельницу
• Глюканата Кальция 10% раствор – 10,0
• Тавегила в таблетках – по одной таблетке дважды в день
• Аевита №60 – 2 капсулы дважды в день

Также на участки кожи, пораженные вульгарным псориазом в настоящей стадии, необходимо накладывать мазь «Дипросалек», серносалициловую и сернодегтярную мазь.

Иванов Иван Иванович, 45 лет, пребывает в стационаре с 15 июля 2015 года. Диагноз: вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Наблюдается рецидивирующее течение и независимость заболевания от сезонного влияния. С момента поступления было проведено необходимое обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, проверка на реакцию Вассермана и рентгенография пораженных суставов.

За пять дней, проведенных в стационаре, больной тщательно выполнял все назначения. Бляшки на пораженных участках кожи посветлели и уменьшились в размере. Больному рекомендуется:

• дальнейшее пребывание под диспансерным наблюдением;
• отказ от алкоголя;
• уменьшение физических нагрузок;
• устранение стрессов;
• соблюдение диеты.

По материалам olishae.ru

Описание истории развития болезни с диагнозом «псориаз», поставленного на основе жалоб больного и проведения диагностического обследования его органов. Признаки псориаза, их сходство и отличие с рядом других заболеваний. План обследования и лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра кожных и венерических болезней

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Кунгуров Н.В.

Дата рождения: 1988 года рождения

Место работы: обучается в 12 классе вечерней школы №44 г. Новоуральск

Домашний адрес: г. Новоуральск, улица Корнилова, дом 7, квартира 63

Дата и порядок поступления в УрНИИДВиИ: госпитализирован 21 сентября 2011 г. в плановом порядке

Диагноз при поступлении: псориаз

Жалобы на зудящую, шелушащуюся, сливающуюся сыпь по всему телу, за исключением лица, шеи и груди. Беспокоят коросты и шелушение на волосистой части головы. Жалобы на «отпадывающие» измененные, пожелтевшие ногти, что сопровождается болью. Также жалуется на отеки в коленях и затруднение движения в них: неприятные ощущения, когда пытается сесть; отмечает ограниченность сгибания в коленях. Жалобы на болезненность в дистальных фалангах верхних конечностей и боль при их сгибании, отмечает также тугоподвижность.

Дополнительно предъявляет жалобы на периодическое повышение температуры (как «остаточные явления после простуды»), расстройство сна вследствие умеренного кожного зуда преимущественно на руках.

Со стороны желудочно-кишечного тракта жалобы на периодические запоры.

Заболевание началось в марте 2011 года. Первые высыпания появились на предплечье левой руки, стали деформироваться ногти. Сыпь, со слов больного, изначально представляла собой «плоские прыщи», сопровождающиеся болезненностью, чрезмерной сухостью и шелушением. Начало болезни пациент связывает с нервным стрессом (т.к. в феврале он расстался с девушкой). До этого с больными микозами людьми и животными контакта не было. У родственников признаков заболевания пациент не отмечал. Общественные бани, душевые, бассейны не посещал. В дальнейшем заболевание распространилось на волосистую часть головы, правую руку (причем площадь высыпаний на руках значительно увеличилась: сыпь распространилась на кисти, локти и плечи), живот, спину, ноги. Развернутая картина заболевания развилась в течение месяца. Первый эпизод заболевания закончился частичным регрессом высыпаний. Ремиссия наступила под влиянием лечения.

На момент обследования обострение отмечалось уже третий раз, начиная с марта. Первое обострение заболевания проявилось в марте, второе — в июне, после которого стойкой ремиссии не наступило, и третье (когда «откладывать уже не имело смысла, так как состояние стало резко ухудшаться») — в конце сентября. Сам же пациент считает, что третье обострение было спровоцировано неправильными действиями врачей в ведении тактики медикаментозного лечения. Длительность обострений составляла 2 — 3 недели. Изменилась выраженность обострений: процесс стал протекать более активно, увеличилась площадь поражения, заболевание стало причинять пациенту значительные неудобства для полноценной жизни. На данный момент при ведении адекватного лечения наблюдается значительный регресс симптомов заболевания.

Пациент впервые обратился за медицинской помощью к дерматологу по поводу данного заболевания в марте 2011 года в поликлинику по месту жительства, когда появились первые высыпания. Первоначально диагностировали себорейный дерматит. Окончательный диагноз был установлен в июне 2011 года в дерматологическом стационаре Новоуральска («больничный городок», дерматологическое отделение). Результатом лечения в стационаре по месту жительства стало значительное ухудшение состояния пациента. При попытке уточнения проводимого лечения не удалось выявить ни одного лекарственного препарата, но больной упоминает только то, что ему ставили «какие-то капельницы». Средняя длительность госпитализаций составила 28 дней.

Пациент в марте проходил амбулаторное лечение по больничному листу по месту жительства один раз в течение 10 дней. После выписки из стационара 7.07.2011г. пациент предпринял попытку самостоятельного «домашнего» лечения — с использованием мази «Дивасан», лекарственных средств, содержащих масло чайного дерева — с целью уменьшить зуд и шелушение, но желаемого результата не достиг, что и послужило причиной для последующего обращения за медицинской помощью.

Данное обострение началось в конце сентября 2011 года. Значительному ухудшению состояния способствовало предпринятое пациентом «самолечение». Возникшие ранее высыпания на коже стали увеличиваться в размерах, сливаться. Сыпь из пятнистой преобразовалась в бляшковидную, образуя единую распространенную папулезную бляшку. Усилились зуд и шелушение. Заболеванием были поражены все ногтевые пластинки на верхних конечностях. В процесс стал вовлекаться опорно-двигательный аппарат: выраженный отек и тугоподвижность в коленных суставах, болезненность и тугоподвижность в дистальных межфаланговых суставах верхних конечностей. На данный момент лечение проходит в ОКВД (УрНИИДВиИ). Проводится медикаментозное и физиотерапевтическое лечение: патогенетическая и симптоматическая терапия. В лечении применяются такие группы препаратов, как синтетические ароматические аналоги ретиноивой кислоты, дезинтоксикационные средства, цитостатики, антигистаминные препараты. Пути введения: наружно, внутривенно и перорально.

«Реамберин» представляет собой прозрачный бесцветный 1,5% раствор для инфузий во флаконах по 100 мл. Капельная инфузия «Реамберина» проводилась однократно на момент поступления в стационар.

«Неотигазон» в капсулах с содержанием действующего вещества 10 — 25 мг в упаковках по 20 — 30 капсул. «Неотигазон» применяется по одной капсуле (10 мг) 1 раз в сутки после еды.

«Трентал» в капсулах. Действующее вещество заключено в кишечно-растворимую оболочку. Применяется в 2 — 3 приема после еды. Максимальная доза составляет 800 — 1200 мг/сут. Начальная доза 600 мг/сут. По мере улучшения состояния больного дозу можно снизить до 300 мг/сут.

«Цетрин» — таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые двояковыпуклые, с риской на одной стороне. Блокатор Н1-гистаминовых рецепторов — противоаллергический препарат. Применяется по 10 мг/сут. (1 таблетка).

«Акридерм» — глюкокортикостероидный крем для наружного применения. Оказывает противовоспалительное, противозудное и сосудосуживающее действие. Используется при симптоматической терапии. Выпускается 0,064% крем в тубах по 15 и 30 г. Применяется 2 раза в сутки.

«Салициловая мазь» относится к антисептическим и дезинфицирующим средствам. Используется в монотерапии в составе комбинированных препаратов при воспалительных и других поражениях кожи. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, антипротеолитическое, раноочищающее действие. Выпускается в банках из темного стекла по 100 г.

«Серная мазь» — суспензионная мазь на эмульсионной основе для наружного применения. Относится к антисептическим средствам — оказывает противомикробное и противопаразитарное действие. Обладает кератопластическими свойствами. Применяется 1 — 2 раза в сутки вечером в течение 7 — 10 дней на волосистую часть головы.

«Гидрокортизоновая мазь» — глюкокортикостероидная мазь, обладающая противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным действием. Выпускается в тубах по 10 г. Курс лечения 1 — 3 недели.

Помимо медикаментозного лечения применяется физиотерапия, в частности, УФО на пораженные псориатическими высыпаниями участки кожи. Процедура вызывает легкое покалывание.

Лечение данными лекарственными средствами имеет положительный эффект, т.к. значительно улучшилось состояние кожного покрова: прекратились кровоточащие изъязвления, заметно снизились гиперемия и отек, шелушение стало менее выраженным, самочувствие пациента улучшилось. Побочных явлений от медикаментозного лечения не выявлено.

В УрНИИДВиИ был направлен дерматологическим отделением города Новоуральск. Причиной госпитализации послужило значительное ухудшение состояния больного. Диагноз направившего учреждения — псориаз. Пациента госпитализировали с целью достижения ремиссии хронически текущего патологического процесса и улучшения состояния пациента.

Больной родился в Свердловской области, городе Новоуральск, в семье рабочих. Является вторым ребенком по счету из двух, есть старший брат. Родился в срок от доношенной беременности.

Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту, хотя в физическом развитии отставал по массе. В детстве переболел ветряной оспой, периодически по сезонам года переносил простудные заболевания (сам пациент отмечает, что до 10-летнего возраста болел значительно редко, болезни протекали без осложнений).

Во взрослом периоде жизни пациент отрицает наличие у него аллергии к каким-либо медикаментам, продуктам питания, веществам животного или растительного происхождения, веществам бытовой химии, пыли и др. В 18 лет у больного был выявлен туберкулез легких, который после проведения длительной противотуберкулезной терапии прогрессирования не имеет; проходил обследование и лечение во фтизиатрическом диспансере. Операций, гемотрансфузий не было. Наследственная линия по основным и кожным заболеваниям не прослеживается. Онкологических, эндокринных, сердечно-сосудистых, психических и других групп заболеваний не выявлено.

Пациент учится в 12 классе вечерней школы (по какой причине больной посещает вечернюю школу, выяснить не удалось).

Пациент живет в благоустроенной квартире. Материальное положение оценивает как удовлетворительное.

Больной курит с 13 лет. Предпринимал попытку бросить курить, перерыв составил 2 года. В день выкуривает до 10 сигарет. Употребляет алкогольные напитки с 13 лет. Со слов больного, в настоящее время выпивает до 0,5 литра пива в месяц.

Пациент не был женат, детей не имеет.

Визуально непораженные участки кожи имеют нормальные тургор, влажность, жирность. Окраска телесного цвета или несколько бледнее.

Высыпания распространенные, за исключением лица, шеи, груди; симметричные. Преимущественно поражены спина, живот, верхние и нижние конечности. Высыпания образуют скопления, на верхних и нижних конечностях положительный симптом Кебнера. Количество высыпаний нарастает от проксимальных отделов к дистальным. Высыпания мономорфные.

Первичные элементы представлены папулами, выступающими над уровнем кожи. Определяются пальпаторно. Расположены поверхностно. Элементы существуют месяцы. Размер высыпаний варьирует от милиарных, лентикулярных, нумулярных на конечностях до диффузной бляшки на туловище. Очертания неправильные. Форма элемента плоская. Красного цвета с синюшным оттенком, насыщенные. Высыпания умеренной плотности, безболезненны.

Вторичные элементы — чешуйки, выступающие над поверхностью кожи и определяемые пальпаторно, без дефектов поверхности кожи. Являются избытком образования измененного рогового вещества. Чешуйки пластинчатые, не утолщенные, серебристо- белого цвета, множественные, расположенные над всеми папулами.

Ногтевые пластинки желтоватого цвета, непрозрачные, тусклые, выпуклой формы. На поверхности трещины, расщепления, расслоения, присутствует наперсткообразная истыканность. Плотной консистенции. Резко утолщены. Ногтевая пластинка отделена на ограниченных участках от ногтевого ложа. Наблюдаются тотальные изменения в пределах ногтевой пластинки. Степень разрушения составляет 2/3 и более ногтевой пластинки. Луночки на ногтях не определяются. Задний и боковые валики утолщены, гиперемированы, потрескавшиеся. Наблюдается выраженный подногтевой гиперкератоз. Эпонихии отсутствуют, на некоторых ногтях разрыхлены.

У больного норматрихоз. Брови и ресницы густые. Кожа волосистой части головы имеет выраженное шелушение. Распределение волос нормальное, соответствует мужскому типу. Волосы темного цвета, нормальной жесткости. Ломкость и хрупкость волос не отмечается. Волосы вьющиеся. Стержень не изменен. Рост волос не изменен. Прочность прикрепления волоса к подлежащим тканям нормальная.

Функциональные пробы: умеренный красный дермографизм, пиломоторный рефлекс не нарушен. Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) сохранена. Диагностические тесты: псориатическая триада (симптом «стеаринового пятна», симптом «терминальной пленки», симптом «кровяной росы»), феномен Кебнера положительные.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы по — одному с обеих сторон, округлой формы, диаметром по 0,7 см, с гладкой поверхностью, эластичные, не спаяны с окружающей тканью и безболезненные. Подмышечные лимфоузлы пальпируются с обеих сторон по — одному, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Паховые лимфоузлы пальпируются в количестве 1 слева и 2 справа, округлой формы, размером около 1,5 см, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подколенные и лимфатические узлы не пальпируются.

Распространенный экссудативный псориаз.

Результаты объективного обследования

Внешний вид больного соответствует возрасту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Голова среднего размера, обычной формы. Лицо овальной формы, выражение лица спокойное, симметричное. Глазные щели неодинаковые (правая глазная щель уже левой, т.к. имеется птоз верхнего века). Нос и ушные раковины без особенностей. Шея обычной длины и формы. Пальпируется перешеек щитовидной железы размером около 3мм, дольки не пальпируются.

Грудная клетка пропорциональная. Соотношение вертикальных размеров грудной клетки и живота — 1:1. Грудные железы симметричны, уплотнений не наблюдается. Длина конечностей пропорциональна туловищу. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Цвет непораженной кожи физиологичный, влажность умеренная, эластичность и тонус соответствуют возрасту. Температура на ощупь нормальная. Справа на уровне XI — XII ребер имеется дугообразный рубец. Ногти желтоватые, резко деформированы (трещины и расслоения, «наперсткообразная истыканность»), утолщены, некоторые отпадают. Волосы темно-русы, обычной густоты. Видимые слизистые нормальной окраски, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне груди -0,7 см, на уровне пупка — 1 см. Распределена равномерно. Отеков и болезненности подкожной жировой клетчатки нет, ощущения хруста не наблюдается. Подкожные образования (жировики и прочее) не обнаружены.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет. Дыхание средней глубины, смешанное.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. При пальпации грудная клетка безболезненна. Видимых изменений нет. Грудная клетка пропорциональна, без деформаций. Обе половины грудной клетки активно и симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД 19 в минуту. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация легких: при аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония в симметричных точках не усилена.

Деформации грудной клетки в области сердца визуально и пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не виден, пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, регулярный, локализованный, умеренной силы и высоты, не резистентный. Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Дрожания в области сердца нет. В проекции аорты и легочного ствола пульсации и дрожания нет. Эпигастральная пульсация не видна.

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Поперечник относительной тупости составляет 7+2,5 = 9,5см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 4 см.

Положение и конфигурация сердца нормальные, ось не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница определяется в IV межреберье по левому краю грудины

левая граница определяется в V межреберье на 1,5см внутри от левой границы относительной тупости сердца

верхняя граница определяется по левому краю грудины на уровне нижнего края IV ребра.

Поперечник абсолютной тупости составляет 5см.

Аускультация сердца: ритм сердечной деятельности правильный. Тоны сердца ясные, шумов нет.

Исследование артерий: при осмотре артерий пульсация не обнаруживается. Пальпаторно определяется пульсация общих сонных, плечевых, локтевых артерий, брюшной аорты. При пальпации артерии безболезненны. Пульс на правой и левой лучевой артерии синхронный, одинаков с обеих сторон, ритмичный, 73 уд/мин., среднего напряжения и наполнения, умеренной величины, правильной формы. Артериальное давление на верхних конечностях справа и слева 110/70 мм рт.ст.

Исследование вен: вены туловища, шеи, конечностей не уплотнены и не расширены, при пальпации мягкие и безболезненные, кожа над ними не изменена. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, розовый с белым налетом. Трещин и язв нет. Дёсны бледно-розового цвета, гладкие, блестящие, безболезненные, кровоточивости нет. Слизистые оболочки губ, щёк, нёбных дужек, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие.

Живот овальной формы, симметричный, не выступает над уровнем грудной клетки, средних размеров. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Обе половины живота активно принимают участие в акте дыхания. При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус передней брюшной стенки умеренный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочную железу пропальпировать не удалось. При аускультации выслушивается по всем областям живота перистальтика кишечника.

При осмотре и поверхностной пальпации правого и левого подреберья, видимых изменений не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Диафрагмально-инспираторной пальпацией по Образцову печень пропальпировать не удалось. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна, сам он не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9х7х5 см. Резистентности в левой половине живота не обнаружено. С помощью диафрагмально-инспираторной пальпации селезёнку пропальпировать не удалось.

Поясничная область при осмотре симметричная, кожа над ними изменена псориатическими высыпаниями. Симптом поколачивания отрицательный. Диафрагмально-инспираторной бимануальной пальпацией в положении лёжа почки не пальпируются.

Клиническая картина данного больного имеет сходство с рядом других заболеваний:

1. Красный плоский лишай. Общими признаками являются:

— наличие невыявленного провоцирующего этиологического фактора;

— первичный морфологический элемент — папула;

— распространенность процесса (обширные поражения различных участков тела);

В то же время отличительными признаками будут:

— отсутствие нестерпимого зуда, который характерен для красного плоского лишая;

— способность к периферическому росту, когда для красного плоского лишая периферический рост не характерен;

— отсутствие, характерной для красного плоского лишая сетки Уикхема;

— наличие стеариновой триады, не характерной для красного плоского лишая;

— отсутствие в папулах при псориазе в середине пупкообразного вдавления, характерного для красного плоского лишая;

— отсутствие фиолетово-красной окраски папул.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз красного плоского лишая отвергается.

2. Папулёзный сифилис. Общие признаки:

— первичный морфологический элемент-папула;

— отсутствие признаков острого воспаления;

— волнообразное течение заболевания.

— при сифилисе элементы медно-красного оттенка, плотные и залегают на большой глубине, отсутствие выраженной тенденции к периферическому росту, а при псориазе — розово-красные высыпания с тенденцией к эксцентрическому росту и склонность к бляшкообразованию;

— для псориаза характерно наличие псориатической триады;

— при сифилисе имеет место положительный результат серологических реакций;

— псориатические папулы не контагиозные в отличие от сифилитических папул;

-отсутствие увеличения периферических лимфатических узлов;

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз папулёзного сифилиса отвергается.

3. Себорейная экзема. Схожие симптомы:

— поражается волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей;

— характерно образование большого количества серых отрубевидных чешуек;

— на волосистой части головы на фоне сухой гиперемированной кожи возникает иногда — серозно-гнойные корки, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность;

— в складках кожи отек, гиперемия, мокнутие, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов — желтые чешуйки или чешуйко-корки;

— на туловище и конечностях появляются желто-розовые шелушащиеся пятна с четкими границами, в центре очагов — иногда мелкоузелковые элементы;

— если поражаются конечности, то поражаются сгибательные поверхности в отличие от псориаза;

— часто поражаются ногти при псориазе.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз себорейная экзема отвергается.

4. Обыкновенный (вульгарный) ихтиоз. Схожие симптомы:

— поражение кожи особенно выражено на разгибательных поверхностях верхних конечностей, боковых поверхностях туловища и бедер;

— образование на поверхности кожи чешуек беловатого или сероватого цвета.

— чешуйки в тяжелых случаях приобретают вид коричневых пластин и грубых щитков, плотных на ощупь;

— кожа крупных кожных складок и сгибов остается непораженной;

— на ладонях и подошвах подчеркнут рисунок кожных линий;

— развивается в первые 2-3 года жизни ребенка.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз вульгарного ихтиоза отвергается.

5. Розовый лишай. Общие симптомы:

— пятнисто-папулезные элементы бледно-розовой окраски, несколько вытянутой формы, имеют резкие границы. В центре элементов окраска менее интенсивная, по периферии — более яркая красная кайма. Поверхность высыпаний покрыта мелкими отрубевидными чешуйками;

— иногда для розового лишая характерен зуд.

— заболевание начинается с образования пятна розово-красного цвета овальной формы;

— отличительный признак розового лишая — это наличие материнской бляшки;

— пятнистые, пятнисто-папулезные, а иногда пятнисто — уртикарные элементы располагаются симметрично на коже туловища и конечностей по линиям Лангера;

— кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается;

— после заболевания остаются пигментные пятна.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз розового лишая отвергается.

6. Ладонно-подошвенный псориаз (пустулезный псориаз Барбера). Схожие признаки:

— обнаруживаются характерные для псориаза папулы и пустулы, которые склонны к образованию крупных элементов.

— процесс при ладонно-подошвенном псориазе начинается с симметричного поражения ладоней и стоп;

— экссудат ссыхается в гнойные корки, появляются глубокие болезненные трещины.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз пустулезного псориаза Барбера отвергается.

7. Псориатическая эритродермия. Схожие симптомы:

— начинается с едва заметных единичных папул, которые постепенно увеличиваются в размерах.

— у части больных на протяжении многих лет существуют «дежурные бляшки» в области локтевых и коленных суставов или на волосистой части головы;

— течение заболевания характеризуется сезонностью — «зимний» или «летний» тип.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз псориатической эритродермии отвергается.

3. Копрологическое исследование кала

5. ИФА (определить концентрацию IG G и IG A)

— не ограничивать себя в водных процедурах, но стараться как можно реже посещать бассейны;

— во время приёма душа или ванны исключить грубую травматизацию кожи трением мочалки;

— правильно организовать режима обучения и отдыха, распорядок дня в домашних условиях;

— максимальное пребывание на свежем воздухе в любое время года, занятие различными видами спорта;

— отводить на сон около 8 часов в сутки;

— носить одежду из х/б ткани;

— исключить переохлаждение, в холодное время года одеваться как можно теплее;

— шерстяные вещи одевать на х/б бельё;

— в будущем правильно определиться в профессиональной ориентации: не следует выбирать профессии, связанные с постоянной травматизацией кожи, воздействием аллергизирующих факторов, повышенной температуры, влажности и нервно-психических перегрузок;

— своевременно лечить очаги хронической инфекции — тонзиллита, гайморита, отита, кариеса зубов и прочих;

— в весенне-летний период носить широкополые шляпы, не загорать на солнце.

— исключить алкоголь, маринады, острые и соленые продукты, консервов. При этом рацион питания обогатить молочными продуктами, а также овощами, фруктами, ягодами и соками из них.

3. Общая медикаментозная терапия:

· Rp.: Methotrexati 0,0025( 0,01)

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 4 недель.

S. По 1 таблетке 1 раз в день во время еды в течение 6 недель.

· Rp.: Prednisoloni 0,001 (0,005)

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

· Rp.: Sol. Thymogeni 0,01% — 1ml

S. Внутримышечно по 1 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней.

· Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

А также витамины группы B, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту. Гемодез внутривенно капельно по 200-400 мл через день или 2 раза в неделю. Возможно — гидролизин, реополиглюкин, полиглюкин,. Детоксицирующие процедуры: гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация и плазмоферез.

4. Местная медикаментозная терапия:

· Rp.: Ung. Acidi acetylsalicylici 10% — 15,0

D.S. Наносить тонким слоем на кожу 2 раза в день.

· Rp.: Ung. Aclometasonae 0,05% — 20,0

D.S. Наносить тонким слоем на кожу, слегка втирая, 3 раза в день.

5. Физиотерапия: УФО, магнитотерапия, лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

Распространенный экссудативный псориаз.

6.10.2011: жалобы на умеренно зудящую, выражено шелушащуюся распространенную сыпь, за исключением лица, шеи, груди; болезненность в ногтях; отек и тугоподвижность в коленных и дистальных межфаланговых суставах. Общее состояние удовлетворительное. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 115/90 мм рт.ст.; пульс симметричный, правильный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, несколько учащен — до 93 ударов в минуту; утром повышалась температура до 37,6 градусов; расстройств со стороны других органов и систем не выявлено. Появление новых элементов и регресс ранее имеющихся не наблюдается. Площадь пораженных участков не изменилась. Цвет — красный с синюшным оттенком. Умеренная степень инфильтрации. Шелушение выражено. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

7.10.2011.: отмечается снижение интенсивности гиперемии на руках, уменьшение отека на коленных суставах. Беспокоят преимущественно ночной зуд и выраженное шелушение. Общее состояние удовлетворительное. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс составляет 80 ударов в минуту, жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Наблюдается некоторый регресс сыпи на кистях и предплечьях: они стали несколько бледнее. Умеренная степень инфильтрации. Шелушение выражено. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

10.10.2011.: положительная динамика — гиперемированные участки стали бледнее, зуд перестал беспокоить в дневное время, шелушение выражено на верхних веках и волосистой части головы, отек на коленных суставах заметно регрессировал, объем движений постепенно восстанавливается; утром отмечалось незначительное повышение температуры до 37,1 — 37,2 градусов, стал беспокоить непродолжительный сухой кашель. Общее состояние удовлетворительное. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 115/85 мм рт.ст., пульс 84 удара в минуту, жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Сыпь постепенно регрессирует: становится бледнее, распространенность шелушения уменьшилась. Сохраняется умеренная степень инфильтрации. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

11.10.2011: жалобы на ночной зуд умеренной интенсивности. Возникли жалобы на ощущение дискомфорта на разгибательных поверхностях локтевых суставов — чувство стянутости и шелушение. Беспокоит влажный кашель. Температура не поднималась. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс 72 удара в минуту, жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Сыпь регрессирут: инфильтрация становится менее выраженной, выраженное шелушение беспокоит на верхних веках, волосистой части головы, локтях. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

12.10.2011.: жалобы на локализованный невыраженный ночной зуд (сгибательная поверхность запястья правой руки, медиальная поверхность в области левого локтевого сустава, задняя поверхность бедра, тыльные поверхности в области голеностопных суставов на обеих ногах). Шелушение беспокоит только в области локтевых суставов и на тыле обеих стоп: кожа утолщена, грубая, имеет более интенсивную окраску и инфильтрацию по сравнению с другими пораженными участками кожи. Отек на коленных суставах регрессировал, но, чтобы «садиться на корточки», больной испытывает умеренную болезненность. Сгибание в дистальных межфаланговых суставах левой руки причиняет боль. Динамика состояния жизненно важных органов: температура не повышалась, артериальное давление 120/85 мм рт.ст., пульс 78 ударов в минуту, кашель значительно уменьшился (со слов больного, после приема «Гербиона» и «Лазолвана»). Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Сыпь регрессирует: границы высыпаний на животе и спине стали менее четкими, инфильтрация уменьшилась; четкие границы и интенсивный красный цвет высыпаний сохраняется на верхних и нижних конечностях, но инфильтрация также стала менее выраженной. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

1. Н.Г. Коротких, Н.М. Шарова. Кожные и венерические болезни. Учебник.- М.: «МИА».- 2007 г.-333 с.

2. Е.В. Соколовский. Дерматовенерология. Учебник.- М.: Издательский центр «Академия».- 2005 г.-521 с.

3. М.И. Курдина. Атлас кожных и венерических болезней.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», Издательство « Шико».- 2008 г.-377 с.

4. В.А. Милягин. Норма в медицинской практике.- М.: «МЕДпресс-информ».- 2008 г.-143 с.

5. М.Д. Машковский. Лекарственные средства.- М.: «Новая волна».- 2010 г.- 1216 с.

6. М.Б. Ингерлейб. Рецептурный справочник врача.- М.:АСТ: Астрель.- 2009 г.- 895 с.

7. Н.В. Кунгуров, Ю.М. Бочкарев, И.Ф. Вишневская, Т.М. Будумян, М.А. Захаров, Т.А. Сырнев, В.И. Сурганова, М.М. Кохан, О.Н. Курилко. Учебно-методическое пособие для интернов и ординаторов по специальности дерматовенерология. — Екатеринбург, УГМА.- 2002 г.- 32с.

По материалам knowledge.allbest.ru