Молочков псориаз и псориатический артрит скачать

ПСОРИАЗ И ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориаз — это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся, главным образом, в форме высыпаний обильно шелушащихся бляшек на коже, но которое может сопровождаться и поражением других органов, в первую очередь, поражениями суставов, а также костей, мышц, поджелудочной железы, лимфатических узлов, почек, различными неврологическими и психиатрическими симптомами. Поэтому современные ученые иногда предпочитают термин: псориатическая болезнь.

Например, на III Международном симпозиуме по псориазу в 1987 г. проф. Новотный из Чехословакии сделал доклад под названием «Висцеральный псориаз» и представил классификацию, в которой выделены такие формы, как псориатический нефрит, эндокринопатическая форма псориаза и т.д. И конечно, в наше время рассматривать псориаз только как дерматоз, ограничивающийся поражением кожи и ногтей, уже нельзя. Отсюда следует, что надо критически отнестись к определению псориаза, сделанному в большинстве учебников, где он рассматривается, как изолированное поражение кожного покрова.

Изучение состояния внутренних органов больных псориазом на аутопсии выявило альтеративные изменения стенок сосудов основного вещества, деполимеризацию фибриллярных структур соединительной ткани, появление периваскулярных клеточных инфильтратов и макрофагальных узелков в миокарде, почках и т.д. Выявлены также изменения обратимого и необратимого типа в нервных клетках (Бухарович М.Н. и др. — в сб.: Системные дерматозы. — Горький, 1990).

Следует подчеркнуть, что этиология и патогенез псориаза еще остаются недостаточно изученными, и что наиболее вероятными причинами псориаза является сложная связь генетических и многих других воздействий. Но это определение пока еще мало говорит о закономерности суставных и висцеральных поражений при псориазе.

Как выглядят псориатические высыпания на коже, как выглядят псориатические изменения ногтей, какими приемами подтверждается диагноз псориаза кожи, какие чисто морфологические изменения в коже лежат в основе так называемой «псориатической триады», как течет псориаз, какие бывают осложнения, — все это Вы подробно изучали или будете изучать на практических занятиях, и этого вопроса на лекции мы касаться не будем.

Скажу только для чего Вам необходимы эти, на первый взгляд, чисто дерматологические знания и приемы диагностики. Дело в том, что семейному врачу, участковому терапевту, врачу-хирургу, травматологу в своей практической работе нередко приходится встречаться с больными псориатическим артритом. А чтобы распознать эту форму поражения суставов нужно уметь распознать и кожные проявления псориаза. Между прочим, умение диагностировать псориатический артрит предусмотрено квалификационной характеристикой врача-терапевта, утвержденной Минздравом.

Заболевания суставов являются одним из частых видов патологии человека, причем насчитывают до 100 их нозологических форм. По-видимому, не менее 20 млн. человек в мире страдает этими заболеваниями. Среди больных с различными формами хронических воспалительных заболеваний суставов на первом месте по частоте в настоящее время, бесспорно, стоит ревматоидный артрит. Однако также важное место из-за частоты заболеваемости, резистентности к терапии, сложности диагностики и нередко неблагоприятного прогноза занимает псориатический артрит, который по современной классификации относят к группе ревматоидных заболеваний.

По данным Всесоюзного артрологического центра (Абасов Э.М., Павлов В.М., 1985), у больных хроническими моноартритами псориатические артриты встречаются чаще (7,1%), чем болезнь Бехтерева — анкилозирующий спондилоартрит (5,3%), йерсиниозная артропатия (2,7), туберкулезный синовит (3,1) и другие заболевания суставов. Фактическая частота псориатического артрита, несомненно, намного выше, так как многие больные, особенно с распространенными высыпаниями на коже, лечатся в дерматологических стационарах и не учитываются статистикой. Кроме того, нередко псориатический артрит своевременно не распознается и не регистрируется, так как он может в течение длительного времени протекать без характерных высыпаний на коже. И тогда, как отмечали многие известные ревматологи на Всесоюзной конференции в 1988 г., больным ставится ошибочно диагноз ревматоидного артрита, инфекционно-аллергического полиартрита и т.д.

Полагают, что псориатический артрит развивается в среднем у 7% (по данным американского ревматолога Rodnan G.P., 1973) или даже у 13,5% больных псориазом (по данным московских ревматологов). Но ведь сам псориаз относится к очень частым заболеваниям. С помощью математического анализа установлено, что показатель вероятности заболеть в течение жизни псориазом составляет 2,2% (Мордовцев В.Н. и соавт., 1985). Таким образом, вероятность возникновения псориатического артрита в течение жизни человека (до 75 лет) примерно равна 0,1-0,15 (т.е. 100-150 на 100 000 населения). Это достаточно большая частота: согласно этого расчета в г. Челябинске с населением в 1 млн. человек можно ожидать от 1000 до 1500 больных псориатическим артритом. Этот расчет подтверждается сведениями сотрудников института ревматологии АМН Эрдеса и Беневоленской, которые в 1987 г. привели цифру 0,1% в качестве показателя заболеваемости псориатическим артритом среди населения г. Москвы.

Поскольку мы сегодня будет говорить о заболеваниях суставов, нам надо познакомиться с некоторыми общими сведениями.

Во-первых, суставным синдромом называют сочетание болей в суставе (ах), припухлости, скованности и ограничения функции. Припухлость сустава может быть обусловлена внутрисуставным выпотом (увеличением объема синовиальной жидкости), утолщением синовиальной оболочки сустава, утолщением периартикулярных (внесуставных) мягких тканей, внутрисуставными жировыми разрастаниями и т.д. Следовательно, суставной синдром может быть обязан как внутрисуставным, так и околосуставным изменениям.

Термином артрит (синовит) обозначаются воспалительные поражения синовиальной оболочки, сопровождающиеся ее гипертрофией и выпотом в сустав.

Термином артроз (или остеоартроз) обозначают дегенеративное поражение хряща в подлежащей кости, первичное или вторичное, сопутствующее воспалению и др. факторам.

Псориатический артрит относится к так называемым серонегативным артритам: ревматоидный фактор, как правило, у больных псориатическим артритом не обнаруживается РФ — ревматоидный фактор — это антитела к Fс — фрагменту IgG, которые обнаруживаются в сыворотке крови у большинства больных ревматоидным артритом и некоторыми другими заболеваниями). Но что же это за такая болезнь псориатический артрит? Впервые описавший артрит у больного псориазом в 1882 г АЛИБЕР (Ailbert) полагал, что это случайное сочетание. Однако теперь доказано, что псориатический артрит представляет собой особую нозологическую форму, закономерно встречающуюся у больных псориазом.

На этиологии и патогенезе псориатического артрита нет смысла останавливаться, так как она попросту не известна, как этиология и патогенез псориаза. Желающие могут посмотреть сборник «ПСОРИАЗ» (М., 1980). Там найдут разные предположения о роли ЦИК и клеточного иммунитета, циклических нуклеотипов и нарушений липидного обмена, изменений слизистой оболочки кишечника и нервной системы и т.д. Не будет забыта и вирусная теория этиологии псориаза. Но в итоге окажется, что псориаз — болезнь многофакториальная и раскрытие его патогенеза — дело будущего.

Правда, представляет интерес факт, что у больных вульгарным псориазом и псориатической эритродермией антигены НLА В13 и В17 встречаются примерно в 4 раза чаще, чем в популяции. Подсчитано, у носителей антигена В13 риск заболеть псориазом почти в 9 раз больше, чем у тех, у кого этого антигена нет (Эрдес Ш. и соавт., 1986). Но у больных псориатическим артритом частота выявления антигена HLA В27 в 2-3 раза выше, чем в популяции: у больных псориатическим артритом этот антиген встречается примерно в 20-25%, а среди популяции в 7-10%. У больных неосложненным псориазом (без явлений артрита) антиген В27 встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц, т.е. в 7-10%. Диагностическая значимость антигена HLA В27 при псориатическом артрите связана с тем фактором, что его находят у 80-90% больных псориатическим артритом с поражением позвоночника («центральный артрит») и крестцово-подвздошных суставов, но при поражении только периферических суставов этот антиген встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц (Brewerton et. al. 1974; Lambert et. al. 1976).

Клиника и течение псориатических артритов.

Псориатические артриты наблюдаются несколько чаще у мужчин (примерно 60%), чем у женщин, обычно заболевают лица среднего и пожилого возраста. У детей псориатический артрит описывается крайне редко, обычно в сочетании с псориатической эритродермией. Отмечают более тяжелое течение псориатического артрита у молодых мужчин, у которых нередко наступает инвалидизация (Бадокин В.В., 1980).

Суставной синдром у 3/4 больных возникает спустя 3-5 лет и более после появления первых высыпаний псориаза на коже. Иногда поражения кожи и суставов появляются одновременно. Однако у 20% больных суставной синдром предшествует изменениям на коже, иногда даже на 5 и более лет, что, естественно, крайне затрудняет, а порой делает просто невозможной своевременную диагностику.

Таким образом, кожные высыпания, свойственные псориазу, являются одним из ведущих признаков псориатического артрита. Надо подчеркнуть, что особенно тяжелые формы псориатического артрита большей частью сопутствуют не обычному, не вульгарному псориазу, а экссудативному, пустулезному или псориатической эритродермии. Однако, хотя и редко, наблюдаются очень тяжелые, инвалидизирующие формы псориатических артритов при очень немногочисленных «дежурных» псориатических папулах. Отсюда следует, как важно терапевту, ревматологу, травматологу, хирургу уметь распознать эти высыпания.

Однако чаще тяжелый, злокачественно текущий псориатический артрит сочетается не с обычным, вульгарным псориазом, а с пустулезным псориазом или псориатической эритродермией, которые сами по себе нередко протекают с выраженной лихорадкой, нарушением метаболизма, интоксикацией, поражением внутренних органов, что может даже привести к летальному исходу. Как подчеркнул на X Европейском конгрессе ревматологов в 1983 г. московский ревматолог В.В. Бадокин, при злокачественной форме псориатического артрита у всех больных отмечается лихорадка септического типа, лимфаденопатия, генерализованная амиотрофия, анемия, закономерно наблюдаются висцериты (кардит, гепатит, энцефалопатия) наряду с тяжелым полиартритом и спондилитом максимальной активности; может быть также генерализованный амилоидоз.

Важным диагностическим признаком, встречающимся у подавляющего большинства (95% и более) больных псориатическим артритом являются типичные для псориаза изменения ногтей, либо в форме «наперстка», либо в виде «масляных пятен», либо по типу онихогрифоза с утолщением, помутнением, искривлением и обламыванием ногтевых пластинок. Некоторые ученые полагают, что трофические изменения ногтей, развитие артрита дистальных межфаланговых суставов является отражением иммунокомплексного васкулита — дигитального артериита, как это бывает при ревматоидном артрите. Однако картина поражения ногтей при ревматоидном артрите отличается лишь продольной исчерченностью и повышенной ломкостью.

Клиническая картина суставного синдрома при псориазе весьма разнообразна. Могут поражаться практически все без исключения суставы, но особенно типично поражение дистальных межфаланговых суставов. Если же вовлекаются все межфаланговые суставы одного пальца («радиальное поражение»), то палец целиком утолщается, становится багрово-красным, напоминая сосиску («колбасовидный палец»). При псориатических артритах часто страдают крестцово-подвздошные сочленения. Как правило, это бывает у носителей антигена HLA В27, который следовательно, служит генетическим маркером предрасположенности к сакроилеиту и поражению позвоночника. «Псориатический спондилит» бывает весьма часто и может приводить к деформации позвоночника и нарушению осанки.

Прошу заметить, что при псориатических полиартритах клинические признаки поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречаются значительно реже, чем их удается обнаружить на рентгенограммах. Например, томский дерматолог С.Г.Милевская (1988), обследовав 124 больных псориатическим артритом, клинические признаки сакроилеита нашла у 21% обследованных, а рентгенологические — у 57% (с-мы Кушелевского, Нихласса).

Число пораженных суставов в начале заболевания, в дебюте, невелико (моно- или олигоартрит). В дальнейшем характерно множественное заболевание суставов — полиартрит. В дебюте заболевания суставной процесс протекает по типу артралгий или напоминает инфекционно-аллергический полиартрит с полной обратимостью симптомов, с полным восстановлением функции и конфигурации сустава. Позднее, в разгар заболевания процесс принимает хронический характер, течет упорно, с небольшими и неполными клиническими ремиссиями и частыми обострениями. Псориатический артрит и даже артропатия в форме артралгий у больных псориазом обычно носит асимметричный характер.

Важно помнить, что псориатическом артрите у большинства больных (у 80%) имеется отчетливый параллелизм в течении суставного синдрома и кожных высыпаний. Как правило, появление новых псориатических бляшек, распространение сыпи, идет одновременно с обострением суставного синдрома и вовлечением новых суставов! Типично наличие выраженных периартикулярных явлений с характерной синюшно-багровой окраской кожи над пораженными суставами (Бадокин В.В., 1980).

Американские ревматологи (Rodnan G.P. en. al., 1973) выделяют три большие клинические группы псориатических артритов:

I. Больные с асимметричным (реже с симметричным) периферическим полиартритом, включая больных, у которых преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов и поражение плюсне- и пястнофаланговых суставов. При этом умеренные боли и нарушения функции суставов не сопровождаются обычно лихорадкой и нарушениями общего состояния. Боли в общем менее выраженные чем при ревматоидном артрите. Заболевание течет волнообразном, периоды ремиссии, клинического улучшения или даже полной ремиссии сменяется обострениями суставного синдрома. Но чаще ремиссия бывает неполной, активность суставного синдрома уменьшается, боли исчезают или становятся минимальными, но сохраняется дефигурация межфаланговых суставов за счет периартикулярных тканей.

II. Больные с тяжелым мутилирующим артритом, с необратимыми костными изменениями, подвывихами, вывихами, контрактурами и анкилозами, нередко с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, у которых процесс протекает с понижением температуры, общими нарушениями (слабость, расстройства пищеварения и т.д.).

Суставной синдром у больных второй группы неуклонно прогрессирует, нередко, несмотря на лечение, и более или менее быстро наступает стойкая инвалидизация и тяжелое, распространенное поражение ногтей и кожи. Иногда в результате развития амилоидоза внутренних органов или присоединения вторичной инфекции (пролежни, пиелиты, пиелонефриты, почечная недостаточность и т.д.) больные погибают. Точными данными о частоте летальных исходов при псориатическом артрите я не располагаю. Однако в госпитале им. Бурденко зарегистрирован летальный исход у 10 из 51 больных псориатическим артритом (Ю.Я.Ашмарин, 1977). Правда, в этом госпитале концентрируются больные с наиболее тяжелыми формами заболевания.

III. Больные с артритами, клинически неотличимыми от ревматоидного артрита, но протекающими с отрицательными реакциями на ревматоидный фактор. На этой группе я не буду останавливаться, так как клинику ревматоидного артрита вы изучали или будете изучать подробно на кафедрах терапии.

К перечисленным выше трем группам, выделенным американскими ревматологами следует добавить еще одну группу больных псориазом, у которых жалобы на боли в суставах (артралгии) не сопровождаются клиническими признаками поражения сустава. Однако, как показали исследования рентгенолога Мылова из института ревматологии АМН (1987), у больных псориатическими артралгиями на рентгенограммах обнаруживаются разнообразные изменения, сопоставимые с тем, которые бывают при клинически выраженном суставном синдроме. В том числе: околосуставной остеопороз (примерно у 70%), остеофиты (38,6%), сужение суставной щели (45,5%), кистовидные просветления (22,7%), суставные эрозии (7,7%), сакроилеит (7,1%). Артралгии могут быть только начальной стадией других, более выраженных форм псориатического артрита.

Следует, впрочем, подчеркнуть, что различные нехарактерные рентгенологические признаки поражения костно-суставного аппарата можно нередко выявить у больных псориазом без каких-либо жалоб на боли в суставах. Еще более часто эти патологические изменения обнаруживаются с помощью остеосцинтиграфии при применении остеотропных радиофармацевтических препаратов (Милевская Г.С., Бородулин В.Г., 1989). Это еще раз указывает на системность псориаза как болезни.

Рентгенологические изменения при псориатическом артрите далеко не во всех случаях характерны. Типичны и подтверждают диагноз псориатического артрита: остеолиз дистальных фаланг пальцев кистей, («заточенный карандаш в чашке»), периостит, разноосевые подвывихи, паравертебральная оссификация (синдесмофиты у латеральной или передней поверхности тела позвоночников). Известный рентгенолог С.А. Рейнберг (1964) считал отличительной особенностью псориатического артрита истинные костные анкилозы, «которые в редких случаях сковывают в различных положениях предварительно разъеденные кости» (Довжанский С.И., 1976).

При псориазе весьма часто наблюдается сакроилеит. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений нередко бывает двусторонним. Рентгенологически оно проявляется неравномерным сужением суставной щели вплоть до полного ее отсутствия у некоторых больных, неровностью, изъеденностью, нечеткостью замыкающих пластинок и признаками субхондрального склероза (Спузяк М.И. и др. 1989).

Поражение центральных суставов при псориазе (т.е. поражение межпозвоночных и крестцово-подвздошных сочленений) может быть как воспалительным (спондилит, спондилоартрит, сакроилеит), так и дегенеративно-дистрофическим (деформирующий спондилоартроз, деформирующий спондилез) или смешанным и обычно сочетается с поражением периферических суставов.

Прогноз псориатического артрита определяется типом поражения и может быть весьма различным: от полного восстановления функции суставов и сохранения работоспособности до полной инвалидизации и даже фатального исхода.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний суставов, прежде всего от ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, болезни Рейтера, подагры и некоторых других артритов. Диагностика не всегда легка. Ведь псориаз относится к широко распространенным заболеваниям. Поэтому диагноз псориатического артрита не всегда совпадает с понятием артрит у больного псориазом. Могут быть и случайные сочетание двух заболеваний, например, псориаза и ревматоидного артрита.

Вообще дифференциальный диагноз между псориатическим артритом и ревматоидным артритом может быть достаточно сложен, учитывая, что не исключаются серонегативные случаи последнего (Ахо К., 1986). Интересно, что в ранней стадии заболевания при псориатическом артрите могут быть поражаться суставы больших пальцев стоп, дистальные межфаланговые, пястнофаланговые первых и проксимальные межфаланговые суставы пятых пальцев, которые в дебюте ревматоидного артрита обычно не поражаются («суставы исключения»).

Лабораторные анализы обычно не дают характерных данных, не помогают диагностике, а только указывают на активность суставного синдрома (высокая СОЭ, положительные острофазовые реакции: СРП, сиаловые кислоты, ДФА, высокий титр антистрептолизина-О и пр.).

Таким образом, основой диагностики служат анамнестические данные, клиническая картина болезни и, иногда, рентгенографические находки. Для практической диагностики можно воспользоваться критериями Mathies H. (1974):

1. Поражение дистальных межфаланговых суставных кистей.

2. Поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 пальца кисти.

3. Раннее поражение большого пальца стопы.

5. Наличие псориатических бляшек, характерное поражение ногтей.

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.

8. Рентгенография: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза

9. Клинические или рентгеновские признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений.

10. Рентгеновские признаки паравертебральной кальцификации.

Оценка: диагноз псориатического артрита достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть №5, №6, №8. Если реакция на ревматоидный фактор положительна, то надо иметь пять критериев, в том числе обязательно №9 и №10.

Если клинические и рентгенологические признаки не полностью удовлетворяют этим требованиям, то диагноз псориатического артрита только вероятен.

Наряду с обычным лечением псориаза при наличии суставного синдрома применяют:

 В легких и среднетяжелых случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, перклюзон, реопирин, бруфен, индометацин, напростин, сургам и пр.), местно — аппликации с ДМСО на пораженные суставы, фонофорез с гидрокортизоном, магнитофоры и пр. (гепарин-фибринолизиновый электрофорез, криомассаж).

 В тяжелых случаях: метотрексат или другие цитостатики (6-МКП = имуран = азатиоприн), гемосорбция.

Американские ревматологи (Роднан и другие) утверждают, что эффективные при ревматоидном артрите синтетические антималярийные препараты (делагил, хлорохин и пр.) и препараты золота при псориатическом артрите не помогают и способствуют обострению кожных высыпаний. Сотрудники Горьковского мединститута недавно (1984) издали методическое письмо, согласно которому у больных псориатическим артритом делагил способствует развитию псориатической эритродермии, а кортикостероидные гормоны ведут к трансформации обычного псориаза в экссудативную и пустулезную формы.

Однако в 1986 г. А.П. Бурдейный и сотрудники из института ревматологии АМН сообщили об успешном лечении псориатического артрита солями золота (кризанолом) и рекомендуют этот препарат, который активно воздействует на суставной синдром при поражении как периферических суставов, так и при поражении позвоночника. (Кризанол назначают один раз в неделю по 34 мг металлического золота, в дальнейшем интервал между инъекциями увеличивают до 1,5-2 нед.).

Кортикостероидные гормоны при ПА.

Кортикостеродиные гормоны следует назначать только в самых тяжелых случаях псориатического артрита, причем относительно короткими курсами. Дело в том, что кортикостероидные гормоны не могут обеспечить излечения псориатического артрита, хотя уменьшают остроту воспалительных проявлений суставного синдрома, уменьшают боли в пораженных суставах. На кожные проявления обычного псориаза кортикостероидные гормоны влияют негативно. Кроме того, у больных банальным, вульгарным псориазом быстро развивается привыкание к кортикостероидным гормонам и они становятся гормонозависимыми. Мы вынуждены бываем назначать кортикостероидные гормоны лишь в тяжелых случаях экссудативного, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, если другие методы, в частности гемодиализ, не дают успеха. Особенно опасно лечение кортикостероидными гормонами псориатических артритов у детей, у которых описаны очень тяжелые осложнения от кортикостероидной терапии, вплоть до летальных исходов (Гришко Т.Н. 1989), в то время как терапевтический эффект практически не достигается.

Правда, предложен способ лечения больных псориатическим артритом комплексом гормонов в малых дозах (дексаметазон или триамцинолон по 1-2 табл. в сутки, 1% масляный р-р тестостерона и 0,1% масляный р-р эстрадиола в/мышечно 2 раза в неделю по 1 мл) в сочетании с хлоридом кальция (2 мл 0,25% р-ра ежедневно п/кожно) и вазоактивным препаратом (теоникол, ксантинол никотинат и др.) в максимально допустимых дозах. По уверениям автора (Беляев Г.М. — в сб.: Системные дерматозы. — Горький, 1990) месячный курс такого лечения привел к клинической ремиссии у 80% наблюдавшихся больных продолжительностью от 2 до 6 лет. Причем рентгенологически отмечена стабилизация костно-суставных изменений.

По материалам studfiles.net

29 октября ежегодно проводится Всемирный день псориаза. В данном году главной целью является информирование по раннему выявлению псориатического артрита пациентов с псориазом и их родственников с наличием суставного синдрома с целью своевременного выявления и лечения псориатического артрита, других ревматических заболеваний. Учитывая актуальность данной проблемы, в Витебской области с 12 по 27 октября 2017 года проводится республиканская медико-просветительная акция «Раннее выявление псориатического артрита в группах риска».

Псориаз, или чешуйчатый лишай, относится к числу наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи; занимает ведущее место в структуре кожной патологии и поражает от 0, 1 до 5% населения разных стран.

В Республике Беларусь в структуре дерматовенерологических диагнозов псориаз составляет 3,6% от всей патологии. Заболевание характеризуется полигенным наследованием, мужчины и женщины болеют одинаково часто. При наличии псориаза у отца риск развития заболевания у ребенка составляет 8%, 41% — при наличии псориаза у матери. В отличие от большинства незаразных кожных заболеваний, псориаз часто встречается у коренных жителей Крайнего Севера; отмечена высокая частота поражения суставов у больных в Якутии. В Республике Беларусь частота распространения псориаза среди населения составляет от 3 до 4,5%.

В настоящее время наблюдается рост тяжелых, рефрактерных к фармакотерапии, порой инвалидизирующих форм дерматоза в виде артропатического псориаза, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, что существенно влияет на качество жизни пациентов, приводит к психической и социальной дезадаптации, к стойкой утрате трудоспособности, определяя не только медицинскую, но и социаньную значимость данной проблемы.

Псориатическая артропатия (ПсА) имеет особенные патогенетические, клинические и терапевтические характеристики.

Заболеваемость псориатическим артритом составляет 6 случаев на 100 000 населения. Точная распространенность данной нозологии неизвестна. По данным разных авторов, развитие псориатического артрита у пациентов, страдающих псориазом, происходит в 5-30% случаев. Чаще, артрит развивается на фоне псориатического поражения кожи, однако, к 15-25% пациентов может явиться первым симптомом заболевания. Отсутствие также корреляции между выраженностью суставного и кожного синдромов.

Пик заболеваемости псориатической артропатией приходится на возрастную группу 20-40 лет. Гендерное распределение равновеликое, однако, аксиальные формы все же чаще встречаются у мужчин, тогда как множественное поражение суставов больше характерно для женской популяции.

Как показывают исследования, у 19-41% пациентов при стаже заболевания более 5 лет в патологический процесс вовлекаются более пяти суставов. Этот же показатель увеличивается до 58% после 10 лет течения заболевания. Считается, что более ранняя терапия противоревматическими препаратами (биологические препараты, цитостатическая терапия, НПВС) позволяет сдерживать агрессивное развитие патологического процесса.

К индикаторам тяжести ПсА и прогностическим критериям активности и прогрессии процесса относятся: вовлечение в процесс пяти и более суставов; характер повреждения при рентгенологическом обследовании; уровни СОЭ и СРБ четко коррелируют с активностью клинического течения ПсА; низкий уровень СОЭ может рассматриваться как положительный защитный прогностический признак.

ПсА — это пример заболевания суставов, ассоциированного с хроническим Т-клеточно обусловленным аутоиммунным воспалением кожи. Ключевым звеном в патогенезе ПсА. Как и при других формах псориаза, следует считать высокую степень наследственной предрасположенности.

Иммунологические механизмы ПсА схожи с таковыми при других формах псориаза: ассоциация с активированными Т-клетками (CD8+), которым отводится ключевая роль в синтезе провоспалительных цитокинов — IL-2, IFNy, TNFa. Определенное значение придают также отрицательному воздействию экзогенных факторов окружающей среды. Все вышеуказанные механизмы приводят к преимущественной локализации воспаления в околосуставных образованиях с последующим формированием участков фиброза, перестройкой/лизисом костных структур и синовиитами.

Единой классификации ПсА не существует. Наиболее часто используется клиническая классификация ПсА, разработанная J. Moll и V.Wright:

асимметричный олигоартрит либо моноартрит (часто встречающийся);
артрит дистальных межфаланговых суставов (специфический ПсА);
симметричный ревматоидноподобный артрит с отрицательной серологией по RF (часто встречающийся);
мутилирующий артрит (специфический ПсА);
псориатический спондилит.

Также принято выделять две подгруппы ПсА. Первая — с преобладающей клиникой вовлечения в патологический процесс аксиальных суставов с/без развитием клиники периферических артритов. Аксиальная форма относительно невосприимчива к лечению препаратами, такими как сульфасалазин и метотрексат. У пациентов с аксиальной формой ПсА, как правило, возникающая клиника поражений периферических суставов носит более злокачественный характер. Вторая подгруппа — периферическая форма поражения суставов при ПсА с отсутствием признаков вовлечения в процесс аксиальных суставов (Псориаз: объективизация выбора рациональной терапии: метод, пособие / А,М. Лукьянов. — Минск : ДокторДизайн, 2011.-с. 35-40).

По Витебской области на диспансерном учете у врачей- дерматовенерологов состоит 1400 пациентов с псориазом, с псориатическим артритом — 86 пациентов. Основная цель в ведении больных псориазом и псориатическим артритом — это снизить частоту рецидивов данного заболевания у пациентов, предотвратить риск развития осложнений данного заболевания, улучшить качество жизни этих больных. Это достигается путем динамического диспансерного наблюдения за больными (2-4 раз в год, при необходимости чаще), применением новых современных методов лечения больных, проведением реабилитационных мероприятий.

Иммунобиологические препараты являются самым современным вариантом лечения псориаза и псориатического артрита.

Это биологические препараты узконаправленного действия (снижение повышенного уровня ФНО-альфа, блокировка биологической активности IL-12 и IL-23), которые избирательно воздействуют на определенные механизмы, не затрагивая остальных составляющих иммунной системы. Современные иммунобиологические препараты отлично переносятся и удобны для применения. В Беларуси доступно четыре препарата для иммунобилогической терапии: Инфликсимаб (Ремикейд), Устекинумаб (Стелара) для парентерального введения, Адалимумаб (Хумира), Этанерцепт (Энбрел) — препараты для подкожного введения. Иммунобиологическая терапия показана пациентам с псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением, особенно при наличии поражения суставов, при неэффективности другой ранее проводимой терапии.

Системная терапия. В настоящее время метотрексат — наиболее часто используемый препарат для лечения псориаза и ПсА. Препарат принадлежит к фармакотерапевтической группе антагонистов фолиевой кислоты, что требует обязательного назначения последней во время приёма препарата.

В настоящее время, кроме таблетированных форм препарата, имеется возможность парентерального использования метоторексата, который обладает более высокой биодоступностью и удобен в применении.

Перед началом терапии метотрексатом следует определить наличие показаний и отсутствие противопоказаний к назначению препарата.

Показания к назначению метотрексата у пациентов с псориазом и

Тяжелые формы псориаза:

хронический бляшечный псориаз (более 20% вовлечения площади поверхности тела либо потеря трудоспособности, социальная дезадаптация);
пустулезные формы псориаза;
псориатическая эритродермия;
псориатическая артропатия;
тяжелые формы псориатической ониходистрофии.

Псориаз, устойчивый к местной терапии, фотохимиотерапии и/или ацитретину.

Лечение проводится под контролем врача-дерматолога и врача- ревматолога.

Фототерапия (узковолновая 311 нм УФБ-фототерапия) псориаза — метод световой терапии псориаза с применением средневолнового излучения ультрафиолетовых лучей узкого спектра (УФБ — лучей с максимальной эмиссией на длине волны 311 нм). Обладает избирательным действием на структуры кожи, уменьшает пролиферацию кератиноцитов, оказывает иммуномодулирующее действие. По своему высокому терапевтическому эффекту сопоставима с ПУВА-терапией, но вызывает меньше побочных действий и осложнений. Метод фототерапии может применяться как на весь кожный покров, так и локально на отдельные очаги поражения.

Хорошие результаты достигнуты при использовании в комплексной терапии псориаза таких методов, как плазмаферез, озонотерапия (внутривенное введение озонированных растворов, мезотерапия озоном псориатических бляшек, местное использование озонированного масла), УФО крови, лазеротерапия.

Медицинская реабилитация. В медицинской реабилитации пациентов с псориазом и ПсА используются физиотерапевтические методы лечения, водолечение (ванны с эмульсией «нафталанская нефть», дегтярные ванны), грязелечение (обертывания сакской и сапропелевой грязью), инфракрасная сауна, обертывания гелем семени льна. Также используются нетрадиционные методы лечения (апитерапия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, лечение биополем улья пчел, скандинавская ходьба), методы психотерапевтической коррекции.

Таким образом, для лечения псориаза, псориатического артрита и профилактики обострений в последнее время разработано и внедрено много эффективных современных методов, которые могут значительно повысить качество жизни пациентов, а иногда и вовсе заставить на долгие годы забыть о болезни.

И.о. Главного врача УЗ «ВОКЦДиК» В.В. Саларев

По материалам tcrb.by

В общем, ПА на какое-то время отступил. А тут я ещё в Москву переехал, на престижную работу устроился, неплохие деньги появились. Город соблазнов, все дела. И решил я найти что-то такое, чтоб моя морда лица не так людей отталкивала. Может, она и до этого ничо так была, ну вы же в курсе, как наш брат ощущением собственной прокажённости может себя до могилы довести.

Кто ищет — тот найдёт. Скин-кап аэрозоль, едрить его в качель. Думал, ну буду потихоньку брызгать, под контролем, ничего страшного не случится. Оказывается, в моём случае гормоны — это так же затягивает, как казино, алкоголь или вещества. Заливался им — ой-ой. Результат — сильнейшее обострение, прекращение ремиссий в принципе, мощный ответный удар от ПА. Потеряны были суставы кистей — пальцы у меня на правой руке искалечены, и разогнуть или согнуть в нужном направлении (что-то бородатый анекдот вспомнился про пациента, который мог в любую сторону согнуть ногу) самостоятельно фиг получится. Указательный — S-образное искривление, средний и безымянный согнуты вовнутрь.

Лежал в больнице. По псориазу в Смоленске, по артриту в Москве. Ремиссия по псориазу продолжалась недели две, по артриту — пару дней. Что самое хреновое — метотрекстат помогать перестал. От слова «совсем». Закидывался я им горстями, кололи его пусть не литрами, но к 25 мг за раз уже приблизился. В ноябре 2017 прихожу на платный приём к главному ревматологу области, говорю, не могу так больше, давайте биологические пробовать. Она говорит — прописываю вам Стелару, оформляйте инвалидность, получите.

И пошёл Дон-Кихот на борьбу с жерновами бюрократической мельницы. В местном бюро мне говорят — хрен вам, а не инвалидность, ибо у вас в Москве написано ФН I типа, а значит , вы ещё не при смерти, идите с миром. В областном вообще прикольно вышло: они мне сказали, что «там большой документ (по которому мне не положена инвалидность), вы его сами прочитайте, у меня времени нет».

Вернулся я к месту нынешнего жительства и работы и решил пободаться с Федеральным бюро. Даже не надеялся на положительное решение, скорее, было интересно — чего ж такое они сейчас придумают. Подготовился я основательно, перед этим ещё раз сходил к главному ревматологу области, в Москве меня принимал и написал свое заключение Роман Станиславович Сайковский (один из лучших ревматологов страны). И тут тётке-фельдшеру (вообще-то она терапевт, но по мне, так больше чем на фельдшера не тянет) приходит в голову гениальная мысля — усомниться в диагнозе. Говорит такая — не, молчел, у вас походу, не псориатический, а ревматоидный артрит. Я отвечаю — фигасе, а ничего, что у меня ПА поставлен крутыми специалистами, я в больнице с ним лежал, а по анализам ревматоидный фактор отрицательный? А она мне — крутые специалисты тоже могут ошибаться, а ревмофактор пока может находиться в скрытой стадии. Сходите в НИИ ревматологии, перепроверьтесь.
*

Я бы, может, и перепроверился бы. Но это же мне надо было снова начинать с самого начала — местного бюро, а до этого опять лежать, собирать справки, проходить медосмотр в клинике по месту прописки. Очень удобно для занятого человека, живущего в столице. Не, через пару годиков есть вероятность, что снова возникнет желание вставить клин между шестеренками машины бюрократии, ну а пока увольте. «Дальше действовать будем мы. «(с).

Назначение биопрепаратов есть — это хорошо. Денег на них нет — это плохо. Решил, значит, Отеслу (Апремиласт) попробовать. Всё дешевле, да и отзывы неплохие. Принимаю уже месяца три, может, чуть дольше.
Итог: с кожи ушло практически всё . А было — обе голени полностью (этакие «псориатические гетры»), правое бедро полностью, вся спина и ягодицы усыпаны мелкими бляшками, обширные бляхи на локтях. Не ушло только с ВЧГ, и я догадываюсь, почему.
Что касается ПА — ощутимый эффект в плане снятия болевых ощущений стал наблюдаться в конце третьего месяца.
[Подробнее Den-Zok о действии Отеслы (Otezla) — в посте ]

По материалам psoranet.livejournal.com

Я искала МОЛОЧКОВ ПСОРИАЗ И ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО. НАШЛА! профессор А.В. Молочков. Псориаз и псориатический артрит. Клиника, диагностика, лечение. Псориатический артрит – одна из наиболее тяжелых форм псориа-за.
Psoriasis and psoriatic arthritis:
Topical issues Yu.L. Korsakova. Л и Т Е Рат у ра. 1. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбано-ва В. Молочков псориаз и псориатический артрит скачать бесплатно- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

И. и др. Псориаз и псориатический артрит.
Псориаз и псориатический артрит. Автор:
Молочков В. А., Бадокин В. В., Альбанова В. И., Волнухин В. А. Год:
2008 Издание:
КМК, Авторская академия Страниц:
332 ISBN.
Критерии псориатического артрита CASPAR, 2006 г. 1. Псориаз:
— псориаз в момент осмотра; — псориаз в анамнезе; — семейный анамнез псориаза. 6. Молочков В. А. и др. Молочков псориаз и псориатический артрит скачать бесплатно— 100 ПРОЦЕНТОВ!

Псориаз и псориатический артрит.
Скачать работу Псориаз по предмету Медицина, здоровье. Вся база рефератов, курсовых, дипломных работ и прочих учебных материалов предоставляется бесплатно. Артропатический псориаз (псориатический артрит) достаточно.
Псориаз и псориатический артрит. [ · Скачать удаленно () ]. 15.09.2008, 12:
02. Книга представляет собой первое. болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова, заслуженного деятеля науки, доктора медицинских наук, профессора В.А.Молочкова.
Авторы:
Владимир Молочков, Владимир Бадокин, Вера Альбанова, Владимир Волнухин Языки:
Русский Издательство:
КМК. А отдельная глава посвящена псориатическому артриту, его симптомам, диагностике и классификации.
Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов из группы серонегативных спондилоартритов часто ассоциированное с псориазом.
Ключевые слова:
псориаз, псориатический артрит, диагностика, лечение. 1. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбано-ва В.И. и др. Псориаз и псориатический артрит.
Псориатический артрит (ПА) А_112:
У кого артриты и кожные проблемы — прилетайте на Шри-Ланку Мой псориатический артрит, события за. Псориаз?

Каталог публикаций. Псориатический артрит (ПА).
Скачал реферат?

Ваше имя. Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия. Псориатический артрит II степень, Rg ст. II, НФС II.
Псориатический артрит и псориаз:
проблема взаимосвязи и взаимообусловленности. 23 Июня в 23:
38 1478 0.
У некоторых больных возникает псориатический артрит, поражающий суставы. Не редко при псориазе возникают нарушения жирового (липидного) обмена веществ. С этой книгой бесплатно скачивают:
Правда о простатите скачать.
1 books of Молочков В.А. Псориаз и псориатический артрит. More . Book rate
Как скачать диссертацию?

По материалам www.greenmama.ru