Какие топические средства показаны для наружной терапии псориаза

Псориатическая болезнь — одна из актуальнейших медико-социальных проблем современной дерматологии. «Болезнь цивилизации» — так называют сегодня псориаз ввиду значительного удельного веса в структуре заболеваний человека [1–4]. Псориазом страдает до 3% населения земного шара, т. е. около 80 млн человек, с одинаковой частотой женщины и мужчины [5]. Псориаз является иммунозависимым, с генетической предрасположенностью заболеванием и значимым влиянием экологических и других триггерных факторов. В основе современной патогенетической модели псориаза лежит иммунологическая концепция, где воспалительные проявления, эпидермальная пролиферация с неполным дифференцированием эпидермоцитов, сосудистые изменения медиируются широким спектром цитокинов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и дендритными клетками, инфильтрирующими эпидермис и сосочковый слой дермы [6–9]. Иммунопатология при псориазе носит системный, наследственный характер со значительной долей в наследственном грузе аутоиммунной патологии [2, 6].

Рассматривая клинические аспекты псориаза, следует отметить своеобразное, непостоянное и непредсказуемое течение дерматоза, все более частое появление атипичных форм, ассоциации с артритом и другими проявлениями системного характера заболевания. Очевиден патоморфоз псориатического процесса в последнее десятилетие, который выражается в более частом развитии тяжелых, инвалидизирующих клинических форм, резистентных к терапии; «омоложении» заболевания, также возникновении первичной атаки процесса в пожилом возрасте и развитии крайне торпидных к терапии форм заболевания [2].

Понятие «качество жизни», подразумевающее совокупность параметров, отражающих оценку больным своего физического состояния, психологического благополучия и социальных отношений в период развития болезни, позволяет оценить эффективность и комплаентность проводимой терапии. При оценке дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) установлено, что пациенты с псориазом испытывают серьезные проблемы в общественной и личной жизни [10, 11]. Анализ психосоматического статуса выявил выраженные особенности у больных псориазом по сравнению со здоровыми лицами. Известно влияние клинической картины псориаза на качество жизни пациентов: чувство дискомфорта в связи со своим непривлекательным внешним видом — 81% респондентов, депрессия — 54%, трудовые проблемы — 60% больных пропустили примерно 26 рабочих дней в году по болезни [12, 13].

Волосистая часть головы — одна из наиболее частых первоначальных, нередко изолированных, локализаций псориаза. Обильное диффузное шелушение без четких границ и выраженных воспалительных изменений в области волосистой части головы нередко осложняет диагностику и терапию. Более типично для псориаза волосистой части головы поражение соседних участков части головы поражение соседних участков гладкой кожи — прилежащей части лба и заушной области (известная псориатическая корона) [2, 14].

J. M. Gelfand и соавт. (2005) установили, что примерно у 50–80% пациентов, по данным Van de Kerkhof и соавт. (1998) в 79% случаев наблюдается поражение кожи волосистой части головы, которое может возникнуть независимо или в сочетании с любой другой формой псориаза. Отечественные исследователи отметили поражение кожи волосистой части головы при дебюте наследственно обусловленного псориаза с преобладанием стрессового триггерного фактора в 66,7% случаев, при выраженном псориатическом артрите — в 9,6%, при спонтанном процессе — у 42,8% пациентов [2]. Результаты исследования Scalp Psoriasis, Clinical Presentations and Therapeutic Management позволили отметить в качестве наиболее мучительных для пациентов симптомов видимость очагов поражения — 18% случаев, шелушение — 34%, зуд — 32% и другие симптомы (боль, жжение и т. д.) — 16% [17].

Проблема эффективной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии, в связи с хроническим, рецидивирующим течением заболевания, сложностью патогенетических механизмов развития дерматоза [1, 2]. Целью терапии больных псориазом является достижение клинической ремиссии процесса с уменьшением активности воспаления, нормализацией процессов кератинизации и ликвидацией инфильтрации кожи. В большинстве случаев (65,0–75,0% пациентов) манифестации псориаза носят умеренный или легкий характер и подлежат терапии в амбулаторном режиме с использованием топических средств и методов [18, 19].

Назначение современных терапевтических комплексов при псориатическом процессе определяется в первую очередь иммунологическими, патофизиологическими изменениями. К наиболее эффективным современным методам лечения больных псориазом относят фотохимиотерапию (ФХТ), ароматические ретиноиды, иммуносупрессоры (Сандиммун и др.), препараты витамина D3, а также комбинации этих методов в сочетании с наружными средствами [1, 2].

Существенная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению, которое осуществляется, в основном, с помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов [4, 5], обладающих противовоспалительным, противозудным, кератолитическим, увлажняющим эффектами [15, 16].

Наиболее активными средствами противовоспалительной терапии являются глюкокортикоидные гормоны (ГКСГ), оказывающие вазоконстрикторный, мембраностабилизирующий эффекты, супрессирующее действие на иммунные факторы со снижением количества и функциональной активности лимфоцитов, ингибицией продукции провоспалительных цитокинов, уменьшением пролиферации клеток в зоне поражения. Наиболее активными в терапии псориаза являются современные ГКСГ — бетаметазона дипропионат и другие из группы сильных топических стероидов, для которых характерны высокая эффективность и безопасность при курсовой терапии [2, 18].

Ведущее направление в топической терапии псориаза представляют препараты, содержащие производные витамина D (кальципотриол). Кальципотриол — синтетический аналог наиболее активного метаболита природного витамина D3. Доказано иммуномодулирующее действие кальципотриола за счет снижения синтеза интерлейкинов-1, 2, 6, 8, профильных для активированных при псориазе Т-лимфоцитов. Кальципотриол уменьшает воспалительную реакцию в псориатических бляшках, что выражается существенным уменьшением дермального околососудистого инфильтрата. Препараты кальципотриола (Дайвонекс — крем, мазь, раствор) обладают низким кальцимическим потенциалом в связи с незначительной способностью всасываться через кожу и быстрой элиминацией из организма [18, 20].

Комбинированное топическое средство Дайвобет, в котором потенцируются патогенетические воздействия входящих в него кальципотриола (0,005%) и ГКСГ бетаметазона дипропионата (0,05%), доказательно превосходит по клинической эффективности монотерапию составляющими его средствами, а также другие методы топического воздействия [18, 23]. Важным аспектом наружного лечения псориаза является рациональное использование различных лекарственных форм препаратов (крем, мазь, раствор, гель), обеспечивающих дифференцированную терапию проявлений заболевания на гладкой коже и коже волосистой части головы.

В терапии и реабилитации больных псориазом с поражениями кожи волосистой части головы необходимо назначение препаратов, обладающих кератолитическим, противовоспалительным и разрешающим действием. Доказана эффективность топических стероидов и кальципотриола в терапии псориаза волосистой части головы, возможна монотерапия или их комбинация. При псориатическом поражении кожи волосистой части головы — резко выраженном шелушении, инфильтрации, гиперемии (3–4 балла) 1-кратно вечером в течение 3–4 суток назначалась 2–5% салициловая мазь, обладающая противовоспалительным, отшелушивающим действием. Затем 1-кратно вечером — мазь Дайвобет, 2-кратно утром и днем раствор Дайвонекс. При сохраняющихся воспалительных проявлениях выраженностью 1–2 балла 2-кратно в сутки применялся раствор Дайвонекс [18].

В 2008 г. появился новый лечебный вариант активной формы витамина D для наружной терапии псориаза волосистой части головы гель Ксамиол (Xamiol), имеющий состав: бетометазона дипропионат — 50 мкг/г, кальципотриола моногидрат — 0,5 мкг/г. Гель прозрачный, бесцветный, без запаха, без содержания этилового спирта, быстро всасывается (через 3 мин). Дозировка и способ применения: на очаги поражения на коже головы 1 раз в день до четырех недель, достаточно для лечения кожи головы от 1 г до 4 г в день (4 г

равны 1 чайной ложке). Гель должен оставаться на коже головы в ночное время или в течение дня. Препарат не рекомендуется для использования детьми в возрасте до 18 лет.

Зарубежными исследователями доказана высокая эффективность действия препарата, не зависящая от тяжести заболевания, на 71,3% снижение PASI через 4 недели терапии при хорошей переносимости препарата. Отмечена быстрота клинического эффекта — у 57,5% пациентов полное отсутствие или незначительное проявление симптомов через 1 неделю, у 68,4–71,2% полное отсутствие/незначительное проявление симптомов в конце терапии в течение 4 недель [23, 24], ремиссия в течение года.

European medicines Agensy (EMEA), U. S. Food и Drug Administration (FDA, 2009 г.) провели исследование эффективности и безопасности препарата Ксамиол при назначении 1 раз в день на кожу волосистой части головы в течение 8 недель. Через 2 недели терапии — около 60% пациентов отметили значительное улучшение процесса, через 8 недель — 70% пациентов — клиническое выздоровление и значительное улучшение, также явное улучшение качества жизни. Длительная безопасность и эффективность Ксамиола, отсутствие побочных эффектов подтверждены наблюдением в течение 52 недель.

Материалы и методы исследования
Больной Д., 42 лет. До (А) и после (Б) курса терапии препаратом Ксамиол в течение четырех недельС целью оценки эффективности и безопасности топического средства геля Ксамиол в клинике ФГБУ УрНИИДВиИ проведено обследование и лечение пациентов, получавших топическую терапию Ксамиолом. Под наблюдением находились 32 больных псориазом в возрасте от 25 до 50 лет, мужчины — 56,6%, женщины — 43,4%. Давность заболевания от 10 до 25 лет и длительность данного обострения от 1 до 6 мес.
При дебюте псориаза проявления заболевания на коже волосистой части головы у обследуемых пациентов отмечались в 63,4% случаев. При дальнейшем развитии процесса псориатические элементы на коже волосистой части головы беспокоили 93,6% обследуемых пациентов. Распространенный вульгарный псориаз был диагностирован в 86,7% случаев, в остальных 13,3% процесс носил ограниченный характер с преимущественным поражением кожи волосистой части головы, прогрессирующая стадия — у 40%, стационарная стадия — у 60% больных. Пациентов беспокоил зуд (84,7%), ощущение сухости кожи, обильное шелушение кожи волосистой части головы, преобладающим триггерным фактором отмечен психоэмоциональный стресс (95, 8%).

ДИКЖ составил в среднем 23,1 ± 0,29 балла. Индекс тяжести псориатического процесса PASI находился в интервале от 13,1 до 35,2 балла, PASI средний — 20,9 ± 0,3.
Проводился клинико-лабораторный мониторинг с определением общеклинических показателей, ДИКЖ и PASI в динамике терапии.
Пациенты получали стандартную и топическую терапию препаратом Ксамиол однократно в сутки: 25 пациентов применяли гель на область волосистой части головы, 7 пациентов — на локтевые и коленные области. Курс топической терапии длился в течение 4 недель.

Результаты
Недельный срок наблюдения позволил отметить положительную клиническую динамику процесса — уменьшение зуда (в 76,8%), гиперемии и шелушения (в 87,8%), снижение индекса PASI на 36,9%. К окончанию курса терапии (24 ± 3 дня) отмечено достоверное снижение индекса PASI на 69,9% с последующим продолжающимся снижением, подтверждающее клиническую эффективность препарата Ксамиол (рис. 1–3). ДИКЖ достоверно снизился к окончанию терапии в 5 раз.
Переносимость препарата была хорошей. Побочных явлений не отмечалось, отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи в период терапии не было отмечено.

Диспансерное наблюдение пациентов в течение 6 месяцев позволило отметить сохранение периода ремиссии.

Заключение
Метод топической терапии больных псориазом гелем Ксамиол как волосистой части головы, так и элементов в локтевой и коленной областях на разных стадиях заболевания характеризуется высокой клинической эффективностью, безопасностью, комплаентностью, доступен и осуществим в амбулаторных условиях.

Мордовцев В. Н., Мушет Г. В., Альбанова В. И. Псориаз. Патогенез, клиника, лечение. 1991; 186.
Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А. Псориатическая болезнь. 2002; 193.
Schon M. P., Boehncke W. H. Psoriasis // N. E. J. M. 2005; Vol 352 (18): 1899–1912.
Dubertret L. Psoriasis: evolution and revolution // Med. Sci. 2006. Vol. 22. P. 164–171.
Luba K. M., Stulberg D. L. Chronic Plaque Psoriasis // Am. Fam. Phys. 2006. Vol. 73. P. 636–646.
Кубанова А. А., Кубанов А. А., Николас Дж. Ф., Пьюиг Л., Принц Дж., Катунина О. Р., Знаменская Л. Ф. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестн. дерматол. и венерол. 2010. № 1. С. 35–47.
Picardi A., Mazotti E., Gaetano P., Cattaruzza M. S., Baliva G., Melchiet C. F. Stress, social support, emotional regulation, and exacerbation of diffuse plaque psoriasis // Psychosomatics. 2005; 46: 556–564.
Holm S. J., Sanchers F., Carlen L. M., Mallbris L. Genetics of psoriasis // Acta Derm. Venereol. 2005. Vol. 85. № 1. P. 2–8.
Veale D. J., Ritchlin C., FitzGerald O. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis. 2005; Suppl. II: 26–29.
Линец Ю. П., Коссинский В. П. Роль психосоматического подхода в превентивной медицине и качество жизни. Исследование качества жизни в медицине. Матер. науч. конф. СПб: 2000. С. 82–84.
Finlay A. Y. Quality of life assessments in dermatology // Semin Cutan Med Surg. 1998; 17: 291–296.
Krueger G., Koo J., Lebwohl M., Menter A., Stern R. S., Rolstad T. The impact of psoriasis on quality of life // Arch Dermatol. 2001; 137: 280–284.
Horn E. J., Fox K. M., Patel V., Chiou C. F., Dann F., Lebwohl M. Association of patient reported psoriasis severity with income and employment // J Am Acad Dermatol. 2007 Aug; 57 (6): 963–971.
Самгин М. А., Нетруненко И. Ю. Новые возможности в терапии псориаза волосистой части головы // Клиническая дерматология и венерология. 2004. № 3. С. 1–4.
Gelfand J. M., Stern R. S., Nijsten T. et al. The prevalence of psoriasis in African Americans: Results from a population-based study // J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 23.
Van de Kerkhof P. C., Steegers-Theunissen R. P., Kuipers M. V. Evaluation of topical drug treatment in psoriasis // Dermatology. 1998; 197 (1). 294–299.
Van de Kerkhof P. C., de Hoop D., de Korte J., Kuipers M. V. Scalp psoriasis, clinical presentations and therapeutic managemen // Dermatology. 1998; l97 (4): 326–334.
Филимонкова Н. Н., Кащеева Я. В., Чуверова К. А. Дерматотропные средства в комплексной терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 1. С. 35–38.
Papp K., Berth-Jones J., Kragballe K. et al. Scalp psoriasis: A review of current topical treatment options // J Eur Acad Dermatol Venerol. 2007; 21 (9): 1151–1160.
Giannetti A., Coppini M., Baggio A. A new stable association of calcipotriol and betamethasone dipropionate for the topical treatment of psoriasis: a clinical experience // Dermatol Exp. 2005; 7: 53–59.
Van de Kerkof P. C. M., Wasel N., Kragballe K., Cambazard F. et al. A two- compound product containing calcipotriol and betamethasone dipropionate provides rapid, effective treatment of psoriasis vulgaris regardless of baseline disease severity // Dermatology. 2005; 210: 294–299.
Luger et al. A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis // Dermatology. 2008; 217: 321–328.
Jemec et al. A new scalp formulation of calcipotriol plus betamethasone compared with its active ingredients and the vehicle in the treatment of scalp psoriasis: A randomized, double-blind, controlled trial // J Am Acad Dermatol. 2008; 59: 455–463.
Mrowietz et al. Effective treatment and improvement of quality of life in patients with scalp psoriasis by topical use of calcipotriol/betamethasone (Xamiol®-gel): results from a study in 721 patients // JDDG. 2011; 9: 825–831.

По материалам psorias-lechenie.info

УРОК 5
ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА
(часть 2)

Данный Урок мы посвятим детальному разбору медикаментозного лечения псориаза. Разберем принципы лечения псориаза, поговорим об общей и наружной терапии, а также коснемся вопроса об альтернативных методах лечения.

Подбор наиболее эффективной, доступной и, в то же время, адекватной терапии для больного псориазом зависит от множества факторов, которые условно можно разделить на две основные группы: объективные и субъективные.

К объективным факторам относят:

клиническую форму псориаза;

распространенность поражения;

активность кожного процесса;

сопутствующие заболевания пациента. К субъективным факторам относят:

возраст;

пол;

род занятий;

особенности психики;

интеллект;

мотивацию пациента;

семейные и социальные обстоятельства. Следует отметить, что безусловно предлагаемое лечение будет эффективнее, если больной будет осведомлен о всех существующих вариантах лечения. Принципы проведения терапии:

Выбор препарата определяется клинической картиной заболевания.
Основная цель терапии — снижение выраженности симптомов.
Степень регресса высыпаний должна улучшить качество жизни пациента.
Возможно проведение монотерапии современным топическим средством.
Сочетанная наружная терапия препаратами разных групп.
Предпочтительна ступенчатая наружная терапия псориаза с чередованием эффективно действующих местных препаратов
Рациональная комбинированная терапия системными и местными препаратами.

Наружная терапияНаружная терапия псориаза играет ведущую роль, поскольку среди форм болезни преобладают все же легкие и среднетяжелые, как по течению, так и по распространенности кожного процесса. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ
1.Кератолитики 1900 -1920 гг.
2.Препараты дегтя и дитранол 1916 — 1940 гг.
3.Местные цитостатики 1930 -1969 гг.
4.Наружные кортикостероиды с 1950 года
5.Кальципотриол 1990 г.
6.Ретиноиды — аналоги витамина А 1999 г.
7.Такролимус и пимекролимус- ингибиторы цитокинов — 1990 г.
8.Дайвобет (кальципотриол + бетаметазон) 2000 г. Наружная терапия включает в себя: глюкокортикостероиды (моно и комбинированные), средства с синтетическими аналогами витамина Д, синтетические ретиноиды, кератолитические размягчающие средства, препараты с активированным цинком, редуцирующие средства).

Глюкокортикостероидные средства для наружного применения. Базовые средства для лечения псориаза широко применяются практически при всех его формах. Топические кортикостероиды используют, чтобы остановить воспалительный процесс, снять отек и зуд и, таким образом, держать псориаз под контролем. Эти препараты оказывают мощное противовоспалительное и противоотечное действие (сужение сосудов, разрешение воспалительного инфильтрата — бляшки), обладают противозудным эффектом. Глюкокортикостероиды могут наноситься на кожу в виде крема, мази, лосьона. Для усиления эффективности кортикостероидных средств можно наносить их под окклюзионную повязку.
Комбинированные препараты глюкокортикостероидов для наружного применения. Такие комбинации повышают эффективность проводимой наружной терапии. Входящие в состав размягчающие поверхностный слой эпидермиса (кератолитические) средства (например, салициловая кислота) обеспечивают лучшее проникновение кортикостероида вглубь кожи, повышая тем самым эффективность противовоспалительного лечения. Следует помнить, однако, о возможности раздражения кожи (и последующего появления новых высыпаний!) в острый период псориаза за счет достаточно высокого содержания в таких комбинированных лекарствах именно кератолитических средств
Средства с синтетическими аналогами витамина Д?. Считается, что в настоящее время аналоги витамина Д — лучшие средства для наружного лечения псориаза. Кальципотриол (Дайвонекс) — представитель нового класса антипсориатических средств. Механизм действия основывается на эффективной регуляции обмена в клетках псориатической кожи. Препарат слабо проникает в кровоток, что предупреждает развитие системных побочных эффектов. Дайвонекс наносят тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день. Терапевтический эффект препарата развивается в течение 1-2-х недель лечения. Непрерывное лечение не должно превышать 6-8 недель. Серия средств с кальципотриолом (Дайвонекс) помимо мази, включает крем, лосьон.
Недавно был создан комбинированный препарат, объединяющий в себе кальципотриол и бетаметазон (Дайвобет). Таким образом, были объединены лечебные эффекты и аналога витамина Д, и кортикостероида. Согласно современным концепциям лечения псориаза, разработанным лучшими клиниками Европы и Америки, целесообразно начинать лечение именно с нанесения Дайвобета на протяжении первых 2-3 недель, для достижения быстрого эффекта, а затем переходить на аппликации Дайвонекса (так называемая ступенчатая терапия псориаза). Эта схема наружного лечения наиболее эффективна и перспективна во всем мире, что подтверждает также и наш личный опыт. Дайвобет и Дайвонекс успешно сочетаются с другими видами общей и наружной терапии, а также физиотерапии (в частности, фотолечением), что существенно повышает эффективность терапии псориаза в целом.
Синтетические ретиноиды для наружного применения — нашли лишь ограниченное применение при псориазе в отличие от угревой болезни. Терапевтический эффект развивается очень медленно.
Кератопластические и кератолитические (размягчающие) средства. Не оказывают патогенетического действия на воспалительный псориатический инфильтрат, а только размягчают утолщенный роговой слой. Показания: различные формы псориаза. Для большинства пациентов с псориазом ежедневное использование смягчающих средств в форме мази или крема после ванны или душа является неотъемлемой частью терапии. Обычно эти составы содержат невысокие концентрации (1 — 2%) салициловой кислоты или более высокие концентрации (от 5 до 12%) молочной кислоты. Эти средства позволяют несколько уменьшить шелушение и восстанавливают эластичность пораженных участков. Компоненты этих средств, однако, не оказывают направленного действия на воспаление при псориазе.
Средства, содержащие цинк. Активированный цинк пиритионат может оказывать антибактериальное, противогрибковое и в определенной степени противовоспалительное действие. Эти средства могут быть эффективны при седорейной форме псориаза с локализацией на коже волосистой части головы, однако их селективное действие на патологические механизмы в псориатической коже сомнительно.
Разрешающие средства. Препараты дегтя применяются уже более 100 лет. В нашей стране используются препараты с древесным (сосновым, березовым) дегтем. За рубежом используют каменноугольный деготь, либо дитранол. Древесный деготь содержит ксилол, фенол, толуол и смолы. Деготь используется в различных лекарственных формах (мазь, крем, лосьон, паста, гель, шампунь), в различных концентрациях (от 1 -2% до 5-10%, 10 -30%, чистый деготь). Можно использовать в комбинациях с салициловой кислотой. Не следует применять деготь на лицо, в область складок. Нафталанская нефть и ее препараты — сложная смесь углеводородов и смол. Они оказывают смягчающее, рассасывающее, болеутоляющее, дезинфицирующее действие. Препараты нафталана применяют в виде мазей, паст, эмульсию нафталана используют для ванн, однако в современной дерматологии эти средства применяются все реже, прежде всего, из-за их низких косметических свойств (запаха, липкой и пачкающей консистенции и др.).

Патогенетическая системная терапия псориазаГипосенсибилизирующая и детоксикационная терапия.Эта терапия показана для лечения псориаза (в случае неэффективности только наружной терапии) и при тяжелых формах псориаза, таких как, псориатическая эритродермия, псориатический артрит, экссудативный псориаз. В эту группу входят препараты кальция. Он обеспечивают противовоспалительный эффект, гипосенсибилизирующее действие, уплотняют клеточные мембраны, уменьшают проницаемость капилляров дермы. Целесообразно проводить парентеральное введение препаратов ежедневно или через день курсом 10 -15 инъекций на курс (хлорид кальция — внутривенно, глюконат кальция — внутримышечно). Системная медикаментозная супрессивная терапия:Основная идея системного лечения при псориазе — затормозить неконтролируемое деление клеток эпидермиса и «погасить» cопутствующие иммунные и воспалительные процессы.
1.Цитостатики
2. Иммунодепрессанты
3.Ароматические ретиноиды
4.Глюкокоритикостероиды
5. Биологические препараты
6. Метод ротации системной терапии 1.ЦИТОСТАТИКИ
Для замедления процесса деления клеток кожи при тяжелом течении псориаза применяются так называемые цитостатические средства (в частности, метотрексат), которые также, заметим, используются при лечении онкологических заболеваний. Конечно, дозы и продолжительность лечения этими препаратами при псориазе совсем другие. Особенности терапии (показания и противопоказания) определит только опытный врач, он же расскажет вам о влиянии этих лекарств на детородную функцию. Предварительное обследование (детальный анализ крови, инструментальные исследования внутренних органов и др.) и последующее лечение проводят в стационаре. Никогда не применяйте эти препараты самостоятельно! 2.ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
В 1979 году появился препарат циклоспорин А, который прежде всего стали использовать при пересадке органов для того, чтобы не происходило отторжение новых тканей собственным организмом. В последующем препарат был успешно апробирован и при тяжелом псориазе (псориатической эритродермии, псориатическом артрите и др.). Механизм действия до конца не изучен, однако не вызывает сомнений, что этот препарат влияет на Т-лимфоциты в коже и воздействует на активность клеток воспаления, влияя таким образом на механизм (патогенез) псориаза. Показания и противопоказания определяет только врач. Перед началом лечения иммунодепрессантами пациент должен быть тщательно обследован. Также необходимо в процессе лечения (раз в две недели — первые три месяца, затем раз в месяц) делать биохимический анализ крови, ферменты печени, магний и липиды сыворотки), контролировать артериальное давление и функцию почек. Возможны комбинации терапии иммунодепрессивными препаратами и местным использованием кальципотриола, топических кортикостероидов. 3.АРОМАТИЧЕСКИЕ РЕТИНОИДЫ
Механизм действия этих препаратов заключается в торможении пролиферации клеток эпителия; нормализации процессов ороговения и стабилизации клеточных структур. Были открыты рецепторы в (эпидермисе) коже, чувствительные к ретиноевой кислоте. Это дает новые возможности для понимания и уточнения механизма действия ароматических ретиноидов. Показания к ним: генерализованный пустулезный псориаз, пустулезный псориаз ладоней и подошв, псориатическая эритродермия, экссудативный псориаз, распространенный бляшечный псориаз, резистентный к другим видам лечения. До начала лечения этими препаратами также следует провести полное клиническое обследование. У женщин детородного возраста, стардающих псориазом — исключить беременность (тест за 2 недели до начала лечения) — системные ретиноиды абсолютно противопоказаны при беременности! Обследование на фоне лечения (клинический анализ крови, биохимический анализ крови на липиды, общий анализ мочи) целесообразно повторять вначале через 2-3 недели, а затем ежемесячно. 4.ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Механизм действия глюкокортикостероидных препаратов при псориазе заключается в их мощном противовоспалительном влиянии (подавление всех фаз воспаления), активный иммуносупрессивный эффект, антитоксическое действие. Системные глюкокортикостероиды при псориазе назначаются редко и на непродолжительный срок, в случае резистентных форм псориаза к другим видам терапии, осложняющихся метаболическими нарушениями и тяжелым общим состоянием. Дозы подбираются только опытным врачом и отменяются постепенно. Лечение глюкокортикостероидными препаратами проводится с периодическим контролем АД, ЭКГ, клинического и биохимического анализа крови. Показания: генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, псориатический полиатрит. Побочные действия: отеки, судороги, мышечная слабость, повышение массы тела, стероидная язва желудка, развитие кушингоидного синдрома. Применяются строго под контролем и по назначению врача. Ошибкой является применение системных глюкокортикоидов в качестве препаратов «первой линии» для длительного лечения псориаза! 5. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
В последние годы разработаны лекарства — специфические белки, которые распознают медиаторы воспаления, например, фактор некроза опухоли, и соединяются с ним избирательно по типу «ключ — замок» и нейтрализует его действие при псориазе. Думаем, у этой группы лекарств большое будущее — первый опыт их использования, в том числе и в нашей клинике, показал их очень высокую эффективность (особенно при тяжелых, сопряженных с поражением суставов формах псориаза) и хорошую переносимость. Следует учитывать, что во время лечения этим препаратом может увеличиться подверженность пациента инфекционным заболеваниям. Также существенным ограничением к более широкому назначению этих препаратов является их очень высокая цена. Без сомнения, лечение проводят только под строгим контролем врача, владеющего данными высокотехнологичными методами. 6. МЕТОД РОТАЦИИ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ.
Ротационная терапия используется во избежание и для снижения риска развития побочных эффектов. Учитывая, что в большинстве случаев, развитие побочных эффектов зависит от длительности терапии теми или иными действующими на иммунную систему средствами, целесообразно делать перерывы в их использовании, заменяя их при этом на другие. Возврат к повторному назначению происходит через шесть месяцев или год. Дополнительное медикаментозное лечение псориаза:
1.антигистаминные препараты (кестин, эриус, кларитин, телфаст, фенкарол);
2. седативные препараты;
3. витамины (группы А и Е);
4. антибиотики. 1.Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты назначаются как дополнительное лечение при псориазе, особенно при наличии зуда. Эти препараты следует менять каждые 10 — 14 дней. Антигистаминные препараты снижают внимание и быстроту реакции водителей. Необходимо отметить, что препараты первого поколения требуют наиболее частого назначения в течение суток. Для достижения эффекта, даже в период ремиссии, можно сочетать назначение препаратов 1-го поколения с новыми более действенными препаратами. Но и среди «нового» поколения все не так просто. Препараты могут отличаться как по эффективности, так и переносимости. Скажем, сравнивая Кестин и Зиртек, можно сделать вывод об их примерно равной «силе», однако Зиртек может обладать достаточно выраженным побочным седативным эффектом. Кларитин, Эриус и Телфаст 120/180 переносятся хорошо, как Кестин 10/20, не вызывая сонливости, но в свою очередь демонстрируют несколько меньшую антигистаминную активность. Поэтому из всех антигистаминных средств в своей практике чаще мы применяем Кестин, который зарекомендовал себя как эффективный, мощный препарат, хорошо переносимый больными, страдающими псориазом, к тому же разрешенный к применению в двойной дозировке. Таблица 1 Антигистаминные препараты

По материалам medi.ru

Псориаз — это эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в

Поиски наиболее оптимальной терапии псориаза всегда остаются актуальной задачей дерматологии. Большую роль в лечении псориаза играет назначение топических препаратов, так как прежде всего больных беспокоит внешнее состояние кожных покровов. Местной терапии придается большое значение, особенно в период регресса и ремиссии, когда не проводится активная системная терапия.

Решение о назначении наружных препаратов принимается в зависимости от стадии псориаза, распространенности и локализации процесса.

В прогрессирующей стадии назначают средства, обладающие противовоспалительным, антипролиферативным и умеренным кератолитическим действием, чаще всего кортикостероидные препараты.

Успешное использование топических кортикостероидов основано на их противовоспалительном, антиаллергическом и местноанестезирующем действиях.

В основе противовоспалительного эффекта кортикостероидов лежит механизм взаимодействия гормонорецепторного комплекса, который, проникая в ядро клетки-мишени кожи (кератиноциты, фибробласты, лейкоциты), увеличивает экспрессию генов, кодирующих пептиды, называемых липокортинами. Последние ингибируют активность фосфолипазы и тем самым снижают образование медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов) из фосфолипидов. Глюкокортикостероиды тормозят синтез глюкозаминоглюкинов, коллагена и эластина, вызывают исчезновение в эпидермисе клеток Лангерганса, в дерме — тучных клеток, а также уменьшают сосудистую проницаемость.

Антипролиферативное действие местных кортикостероидов связано с торможением синтеза нуклеиновых кислот (прежде всего ДНК) в клетках базального слоя эпидермиса, фибробластов дермы с торможением пролиферации Т-лимфоцитов. В прогрессирующей стадии псориаза глюкокортикостероиды средней и сильной силы действия назначают в течение 7—10 дней, по 1—2 аппликации в день, в виде лосьонов и кремов. Не рекомендуется длительное назначение кортикостероидных препаратов, поскольку оно приводит к сокращению сроков ремиссий кожного процесса, а также ведет к развитию побочных эффектов и осложнений. Хорошо зарекомендовали себя для наружного лечения прогрессирующих форм псориаза комбинированные препараты, в состав которых входит кортикостероидный препарат и салициловая кислота (Дипросалик, Элоком С и др.).

Дипросалик — выпускается в виде мази и лосьона, в состав которых входит бетаметазон и 3 %-ная салициловая кислота. Наносится препарат тонким слоем 2 раза в день в течение 10—20 дней. При псориазе волосистой части головы данный препарат удобно использовать в виде лосьона.

В состав Элоком С входит нефторированный кортикостероид III поколения мометазона фуроат 0,1 %-ный и 5 %-ная салициловая кислота. Такое сочетание позволяет этому препарату оказывать более выраженный эффект.

Салициловая кислота оказывает кератолитический эффект, воздействуя на роговой слой эпителия, а проникающий в более глубокие слои кожи кортикостероид оказывает двойное действие, влияя на процессы подавления синтеза провоспалительных цитокинов и на поверхностные сосуды дермы, снижая проницаемость сосудистой стенки. Таким образом, препарат оказывает воздействие на несколько звеньев патогенеза псориаза. Элоком С является препаратом выбора среди других топических средств, применяемых в терапии псориаза.

Для волосистой части головы можно применять Дипросалик в виде лосьона, для мытья головы используют шампунь «Фридерм-Цинк», содержащий активированный цинк-пиритион. Активированный цинк-пиритион оказывает антибактериальное и противогрибковое действие; у больных с себорейным псориазом и псориазом волосистой части головы непосредственно влияет на овальный питироспорум, оказывает селективное цитостатическое действие на клетки кожи, находящиеся в состоянии гиперпролиферации, а также проявляет противовоспалительный эффект, стабилизируя клеточные мембраны путем нормализации активности ряда мембраностабилизирующих ферментов.

В настоящее время при терапии псориаза также часто используется и другая комбинация: кортикостероид с кальципотриолом (Дайвобет).

Антипсориатичеcкое действие кальципотриола основано на его взаимодействии со специфическими рецепторами в кератиноцитах. Препарат вызывает дозозависимое торможение пролиферации этих клеток кожи, ускоряет их морфологическую дифференцировку. После первых сообщений о положительном эффекте витамина D₃ на псориаз [8, 9] начали разрабатываться новые аналоги для того, чтобы уменьшить гормональные эффекты на кальций-фосфатный гомеостаз и усилить влияние на пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов [11]. Вскоре после первых попыток введения в практику лечения псориаза витамина D3 для топической терапии стал применяться кальципотриол (calcipotriol), называемый в некоторых странах кальципотриеном (calcipotriene); препарат широко применяется при лечении бляшечного псориаза [2, 7]. Затем вряде стран стал применяться другой аналог витамина D₃ — такальцитол (tacalcitol) [3, 6]. Показано, что активный гормон 1,25-гидроксивитамин D₃ (calcitriol) весьма эффективен для лечения псориаза при топическом использовании или для системного лечения [10]. Витамин D3 и его аналоги ингибируют пролиферацию кератиноцитов и индуцируют термальную дифференциацию [11]. Противовоспалительные свойства этих соединений включают ингибирование ядерного фактора транскрипции NF-kB белка в лимфоцитах, приводя к снижению транскрипции интерлейкина (ИЛ) -2 [11]. Кальцитриол и кальципотриол могут ингибировать продукцию ИЛ-6 из цитокинстимулируемых дермальных микроваскулярных эндотелиальных клеток человека [5] и сокращать антигенпрезентирующую функцию Лангергансовских клеток [1].

При клиническом использовании кальципотриол и такальцитол используются для лечения бляшечного типа псориаза 1—2 раза в день. Обработка повреждений на коже лимитируется площадью аппликации и временем из-за возможных эффектов на кальций-фосфатный гомеостаз [4]. Кальципотриол инактивируется салициловой кислотой, следовательно, повреждения на коже не должны обрабатываться предварительно этим соединением.

Сочетание в препарате Дайвобет (дайвонекс + бетаметазон) кальципотриола и кортикостероида значительно повысило его эффективность.

В стационарной стадии псориаза используются средства наружного применения, оказывающие кератинолитический эффект. Данным свойством обладают кремы, мази с 2–5 %-ной салициловой кислотой, 5 %-ной молочной кислотой. Мази, которые содержат салициловую кислоту, размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек, способствуют очищению бляшек и ускоряют их разрешение. Салициловая кислота сама легко проникает в кожу, а также усиливает способность других лекарственных веществ, в частности кортикостероидов, проникать внутрь кожи через измененный, утолщенный роговой слой. Смазывание очагов производится 1–2 раза в день в течение 10–20 дней.

Противопоказаниями к назначению салициловой кислоты являются нарушение функции почек (особенно на большие участки тела в большой концентрации, > 2 %), беременность, не применяется также у детей, при пониженной свертываемости крови, геморрагическом диатезе.

Комбинированные препараты кортикостероидов и салициловой кислоты оказывают более выраженное противопсориатическое действие по сравнению с каждым препаратом в отдельности.

Начиная со стационарной стадии в наружном лечении псориаза можно применять средства с синтетическими аналогами D₃ — кальципотриолом, который входит в состав таких препаратов, как Псоркутан, Дайвонекс, а также препараты, содержащие мочевину (Топик 10), и др. Топик 10 благодаря высокой концентрации мочевины является эффективным кератолитиком, быстро восстанавливает уровень гидратации кожи благодаря содержанию двух увлажняющих и смягчающих веществ — мочевины 10 %-ной и молочной кислоты. Кератолитический и увлажняющий эффект сохраняется в течение 12 ч после нанесения на кожу.

В регрессирующей стадии на кожные высыпания наносят кератолитические (рассасывающие) мази, в частности препараты дегтя. Для наружной терапии используют березовый, сосновый, каменноугольный деготь. В нашей стране чаще используют древесный деготь, содержащий фенол, толуол, ксилол, смолы и другие вещества.

Препараты дегтя оказывают антимикотическое, кератопластическое, противовоспалительное, дезинфицирующее, противозудное и в высоких концентрациях местнораздражающее действие. Препараты наносят на пораженные участки 2 раза в день. Лечебное воздействие дегтя на кожу больных псориазом может быть достигнуто также с помощью лечебных дегтярных ванн. После обработки пораженных участков кожи чистым дегтем через 10—15 мин больной принимает общую теплую ванну в течение 30—60 мин.

Лечебный эффект препаратов дегтя можно рассматривать не только как результат местного действия (улучшение кровоснабжения тканей, стимулирование регенерации эпидермиса, усиление процессов, способствующих разрешению инфильтрации), но и в связи с рефлекторными реакциями, возникающими при раздражении рецепторов кожи. На застарелые бляшки, торпидные к ранее проведенной терапии, назначают препараты дегтя в 5—10 %-ных концентрациях. В некоторых случаях для усиления рассасывающего эффекта мази наносят под окклюзионную повязку, а также после аппликации горчичников или после обработки кожных высыпаний 33 %-ным раствором димексида.

Помимо дегтярных мазей, паст в лечении больных псориазом также хорошо зарекомендовали себя шампуни с дегтем («Фридерм-деготь»). Больным псориазом волосистой части головы рекомендуется мытье головы 2—3 раза в неделю. В состав «Фридерм-деготь» входит очищенный каменноугольный деготь, который способствует торможению пролиферации клеток эпидермиса, оказывает противовоспалительное, вяжущее и антимикотическое действие (в том числе и на овальный питироспорум), что предотвращает и уменьшает шелушение кожи головы. Применение шампуня способствует и очищению кожи от жира и перхоти. Однако резкий специфический запах, окрашивание кожи и белья создают неудобства, в ряде случаев препятствующие использованию дегтярных препаратов.

Иногда отмечается развитие контактного дерматита, раздражения в месте аппликации лекарственных средств с дегтем. Деготь является фотосенсибилизатором, поскольку повышает чувствительность кожи к УФ-облучению. Деготь может вызывать развитие фолликулитов, угреподобных высыпаний, редко — рака кожи. Риск развития рака кожи повышается в случаях сочетанного применения препаратов дегтя и фототерапии. Не следует наносить деготь на лицо, в область складок, а также применять при псориазе в прогрессирующей стадии, псориатической эритродермии, генерализованном пустулезном псориазе, лицам, страдающим тяжелыми формами акне, фолликулитами, нарушениями функции почек.

Нафталанская нефть — это природная, сложная смесь углеводородов и смол. При воздействии на кожу она оказывает смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, дезинфицирующее и болеутоляющее действие. При псориазе препараты нафталана используют в виде пасты и мази. Методики назначения схожи с таковыми для препаратов дегтя. Препятствием к более широкому использованию нафталановской нефти и ее производных являются косметические неудобства, в частности специфический запах и эффект окрашивания кожи и белья. Противопоказания к назначению нафталана такие же, как для препаратов дегтя. В стадии регресса у больных псориазом применяются 5—10 %-ные мази с ихтиолом, жидкость Митрошина, 5 %-ная жирная паста АСД.

В качестве смягчающего средства можно применять гомеопатический препарат — мазь Псориатен. Псориатен, созданный на основе растения магонии подуболистной, содержит активные алкалоиды, основным среди которых является берберин. За счет снижения активности ферментов циклооксигеназы и 5-липоксигеназы, нарушения синтеза арахидоновой кислоты, лейкотриенов, простагландинов и др. препарат оказывает противовоспалительное действие. Псориатен оказывает антипролиферативное действие за счет торможения синтеза белков, РНК, ДНК. Входящий в состав препарата в качестве основы ланолин оказывает смягчающее действие. Применение Псориатена в регрессивной стадии, после отмены кортикостероидных и кератолитических топических препаратов, а также в период ремиссии для ухода за кожей в очагах поражения («дежурные бляшки» при псориазе и др.) позволяет увеличить безрецидивный период за счет улучшения состояния кожи, проявляющегося в виде снижения шелушения и сухости, появления мягкости и эластичности в очагах поражения, ускоряет регресс оставшихся после отмены топических стероидов и кератолитиков высыпаний.

Необходимо отметить, что все вышеописанные средства назначают с учетом формы течения псориаза, а в период ремиссии используют средства лечебной косметики, увлажняющие и смягчающие кожу препараты, особенно в местах дежурных бляшек.

Больным псориазом независимо от стадии процесса показано назначение нераздражающих смягчающих средств в виде индифферентных мазей или кремов. Жировые вещества издавна используют для питания и смягчения кожи, поскольку, проникая непосредственно в эпидермис, они придают роговому слою эластичность и мягкость; нанесение жира на кожу вследствие эффекта герметизации прекращает процесс перспирации, вызывает усиление микроциркуляции, благодаря чему интенсифицируется рассасывание инфильтрата, восстанавливается тургор и эластичность. Субъективно у больных уменьшается чувство стягивания кожи, сухости, жжения. Больным псориазом рекомендуется использовать наружно вазелин, вазелиновое масло, кремы с глицерином, мочевиной, молочной кислотой. В качестве базовой наружной терапии смягчающие средства позволяют несколько снизить шелушение, восстановить эластичность пораженных участков кожи. Этапность назначения топических средств обеспечивает необходимый уход за кожей пациента на разных стадиях развития заболевания и значительно увеличить период ремиссии. К применяемым при псориазе препаратам относится Топикрем и др. Топикрем предназначен для ухода за кожей тела. Благодаря оптимальной комбинации веществ, входящих в его состав, увлажняющий эффект крема сохраняется в течение 24 ч. В его состав входят 2 %-ная мочевина, обладающая отшелушивающим, кератолитическим и гидратирующим действием, глицерин, транспортирующий воду в глубокие слои кожи, пчелиный воск, витамины А и Е, релипидирующие жировые тела, восстанавливающие защитную пленку кожи. Легкая водно-масляная эмульсионная основа позволяет всем этим веществам быстро проникнуть через верхний слой кожи, не оставляя жирной пленки.

Таким образом, современная топическая терапия псориаза включает кортикостероидные препараты, кальципотриол, салициловую кислоту, мочевину, растительные препараты, а основным правилом их назначения является учет клинической стадии процесса и этапность в применении.

Bagot M. et al. Immunosuppressive effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and its analogues calcipotriol on epidermal cells// Br. J. Dermatol. 1994; 130.
Binderup L., Bramm E. Effects of a novel vitamin D analogues MC903 on cell proliferation and differentiation in vitro and on calcium metabolism in vivo// Biochem. Pharmacol. 1988; 37: 889.
Gerritsen M. J. P. et al. The effect of tacalcitol [1,24(OH) 2D3] on cutaneous inflammation, epidermal proliferation and keratinization in psoriasis: a placebo-controlled, double-blind study// Br. J. Dermatol. 1994; 131: 57.
Guzzo C. et al. topical calcipotriene has no short-term effect on calcium and bone metabolism of patients with psoriasis// J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 34: 429.
Kato T. et al. Successful treatment of psoriasis with topical application of active vitamin D3 analogue, 1a, 24-dihydroxycholecalciferaol// Br. J. Dermatol. 1986; 115: 431.
Kragballe K. et al. Long-term efficacy and tolerability of topical calcipotriol in psoriasis// Acta Derm. Venerol. (Stockh). 1991; 71: 475.
Morimoto S., Kumahara Y. A patient with psoriasis cured by 1 alpha-hydroxyvitamin D3// Med. J. Osaka U. 1985; 35: 51.
Morimoto S. et al. An open study of vitamin D3 treatment in psoriasis vulgaris // Br. J. Dermatol. 1986; 115: 421.
Perez A. et al. Efficacy and safety of topical calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3) for the treatment of psoriasis// Br. J. Dermatol. 1996; 134: 238.
Yu X-P. et al. Down-regulation of NF-kappa B protein levels in activated human lymphocytes by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995; 92: 10990.

Л. Т. Тогоева, кандидат медицинских наук
С. Е. Зеленцова
П. А. Ахмедова
И. М. Корсунская, доктор медицинских наук, профессор
ЦТП ФХФ РАН, ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко, Москва

По материалам www.lvrach.ru

Исследовалась сравнительная характеристика эффективности наружных препаратов, применяемых в лечении псориаза у 204 больных с распространенной формой этого заболевания. Сравнивались четыре группы. Первая группа 28 человек – «венгерская схема» с глюконатом кальция, 2% салициловой и дегтярной мазями. Во второй – «Липсор» (47), в третьей – «Бальзам №1 (п+н)» (87), в четвертой группе — «Бальзам №1 (п)» (42).

Учитывая лучшие результаты по достижению ремиссии в третьей группе, считаем, что препаратом выбора, из представленных наружных средств, является «Бальзам №1(п+н)», применяемый в комплексе с «венгерской схемой».

Важно! Руководство многих платных лечебных учреждений заявляет о том, что у них умеют лечить псориаз или вылечивают его с гарантией, что лечат псориаз не гормональными мазями, что главным в лечении псориаза являются дорогостоящие приборы (к стати и процедуры поэтому тоже дорогостоящие) и т. д. Не верьте этому, дорогие друзья. Гарантией излечения от псориаза может быть только документ подтверждающий получение Нобелевской премии, тем человеком или организацией которая об этом заявляет. Спрашивайте РОСПАТЕНТ, пубикации в ВАК журналах, монографиях, учебниках, методические рекомендации. Например, ПАТЕНТ на изобретение № 2456976 (в соавторстве с доктором мед. наук Грашиным Р.А.), заявка на патент № 2010153748/15 (077695), дата подачи заявки 27.12.2010 г. имею целый ряд публикаций, изобретений, рац. предложений, мед. монографий-атласов и др.

Псориаз – хроническое кожное заболевание, сопровождающееся поражением кожи, ногтей и суставов. Этот недуг известен с давних времен и является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, составляет от 14,6 до 24% от всех кожных заболеваний. О псориазе говорят, что это одно из «проклятий рода человеческого». Его частота колеблется в очень широких пределах – от 2 до 10%. В развитых странах псориазом страдает 1,5–2% населения. Общее число больных псориазом в Европе и США сегодня составляет около 10 млн. человек. Псориаз редко встречается у японцев, эскимосов и уроженцев Западной Африки; крайне редко – у северных и южно-американских индейцев, что, по-видимому, обусловлено генетическими факторами. В Индии и Маврикии удельный вес больных псориазом среди населения составляет 17,0–19,0%. В последние годы наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, учащение случаев регистрации тяжелых форм (псориатического артрита, псориатической эритродермии, пустулёзного псориаза), нередко приводящих к инвалидизации и летальным исходам [7].

Причина псориаза остается не выясненной. Многие исследователи обращают внимание на семейный характер псориаза и признают его генетическую природу. Наследственный псориаз наблюдали от 4,4% до 36% случаев [7].

В книге Путешествие на берег Маклая /Миклухо-Маклай Н.Н., 1956/ описывает наиболее распространенные кожные заболевания у папуасов, в том числе и семейный псориаз. «Psoriasis встречается очень часто. Так как эта болезнь передается по наследству, то её можно встретить иногда даже у новорожденных. с годами она довольно скоро распространяется по всему телу. Psoriasis здесь почти не считается болезнью: мужчины, больные псириазом, выбирают себе нередко жен, пораженных той же болезнью, и естественно поэтому, у большинства новорожденных видны следы того же заболевания».

Псориаз относится к тем хроническим заболеваниям кожи, для которых не имеет значения сословный или социальный статус заболевшего. Неизлечимым, по мнению медицинской науки, недугом болели многие известные люди, в том числе Иосиф Сталин, Уинстон Черчилль, Джон Рокфеллер.

В тридцатые годы прошлого века Уинстон Черчилль, много лет страдавший псориазом, от отчаяния предложил поставить памятник из чистого золота человеку, который разгадает тайну этого заболевания. Основатель могущественной финансовой группы Джон Рокфеллер – старший тоже внес свою лепту в изучение псориаза. Болезнь настолько измучила нефтяного магната, что он даже учредил свою премию, практически равную по размеру Нобелевской, для тех, кто разработает препарат, полностью исцеляющий от псориаза.

Американский Национальный фонд псориаза обещает врачу, избавившему человечество от этого монстра, премию, сопоставимую по размерам с Нобелевской. Фонд финансируется богатыми семьями, в которых псориаз является наследственной болезнью, и не скупится на исследования.

К сожалению, премия до сих пор не вручена. Ученые всего мира вот уже много десятилетий продолжают биться над этой проблемой, но эффективных результатов пока нет.

Много вопросов возникает по выбору терапии этого серьезного и очень капризного недуга.

Важное место в лечении псориаза занимает наружная терапия. Выбор лекарственных средств определяется периодом течения болезни. Необходимо строго соблюдать последовательность их применения.

Для наружной терапии применяют мази: 2% салициловую, 3% серно-дегтярную, 5–70% нафталановую, 2–5–10–30% дегтярную.

Применение для наружного лечения псориаза препаратов салициловой кислоты основано на ее кератопластическом, кератолитическом и противомикробном действии. В концентрации до 2–3% оказывает противомикробное и кератопластичекское действие, в более высокой концентрации (свыше 5%) – кератолитическое. При планировании использования салициловой мази в наружной терапии больного псориазом, следует учитывать ряд противопоказаний к её назначению. Её не следует применять при индивидуальной непереносимости, нарушении функции почек, на большие участки тела в повышенной концентрации (более 2%), особенно у детей, при пониженной свертываемости крови, геморрагическом диатезе, анемии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при беременности. С большой осторожностью необходимо применять салициловую кислоту при лечении больных псориазом с повышенной чувствительностью к препаратам пенициллина, страдающих бронхиальной астмой.

Препараты нафталанской нефти обладают противовоспалительными, рассасывающими, дезинфицирующими, противозудными, отшелушивающими и стимулирующими репарацию свойствами. В малых концентрациях нафталан оказывает кератопластическое, в более высоких (5–10%) — отшелушивающее действие. При псориазе эффективны 10–30% нафталановые мази и пасты (ихтиолово-нафталановая и др.). Кожу смазывают 1–2 раза в день, при хорошей переносимости на 5–6-й день — под вощеную бумагу. При псориазе волосистой части головы используется рафиниро-ванная нафталанская нефть в смеси с этиловым спиртом. Смазывание производят 2 раза в день в продолжение 2–3 недель. Препарат втирают в волосистую часть головы 1 раз или через день, на 7–14 день делают перерыв, моют голову. При склонности к выпадению волос препарат применять не следует, так как рост волос вследствие угнетения функции волосяных сосочков тормозится. Курс лечения состоит из 3–4 туров. Побочные явления встречаются редко даже при длительном применении. Могут наблюдаться фолликулиты, избыточная сухость кожи, а при повышенной чувствительности — обострение основного заболевания. Противопоказания: повышенная чувствительность, выраженная импетигинизация. С осторожностью назначается на обширные участки тела при заболеваниях почек с недостаточной функцией, геморрагическом синдроме, выраженной анемии.

Применение для наружного лечения псориаза препаратов дегтя основано на его кератопластическом, противовоспалительном, разрешающем и притивозудном действии. В терапевтических концентрациях деготь способствует освобождению лизосомальных ферментов, регулирует клеточную пролиферацию, нормализует крово- и лимфообращение. Деготь состоит почти из 10 000 компонентов. Для лечения псориаза используются в основном экстракты и рафинированные препараты каменноугольного дегтя. При использовании в наружной терапии псориаза дегтя, возможно развитие серьезных осложнений. Таких как: поражение почек — нефротоксичность (протеинурия, цилиндрурия, гематурия), первым признаком, которого является темно-зеленоватое окрашивание мочи, симптомы общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры), паралич. Не следует применять препараты дегтя длительно и в повышенной концентрации (более 5–8%), особенно это касается детей и лиц с тонкой кожей, так как в результате вероятны аллергические реакции. Во избежание ожога лечащиеся дегтярными препаратами не должны длительно находиться на солнце. При продолжительном лечении дегтярны-ми препаратами и воздействии света может развиться дегтярный меланоз, нередко сочетающийся с акнеформными, верруциформными изменениями. При появлении признаков раздражения кожи, гнойничковых элементов, дегтярных фолликулитов, лечение следует временно прекратить, мазь удалить растительным маслом, при мокнутии назначить примочки, кортикостероидные мази.

При всех формах псориаза в стационарной и регрессирующей стадии возможно применение псориазина — мази содержащей 0,005 г. дихлордиэтилсульфида (иприта) в 100 г. вазелина медицинского. Не следует путать этот иприт с трихлортриэтиламином (азотистым ипритом) — отравляющим веществом кожно-нарывного действия. Тем не менее, псориазин вызывает серьезные побочные явления, и существуют противопоказания к его применению. Побочные явления. Псориазин обладает сенсибилизирующей способностью. Аллергические реакции могут быть буллезного типа. При неосторожном применении вероятно обострение псориаза с переходом в эритродермию. В процессе лечения необходимо частое мытье с тщательным удалением с кожи препарата. С очень большой осторожностью препарат назначают при эритродермии. Только при спокойном ее течении и на небольшие, наиболее резистентные очаги поражения, без втирания мази и без повязок. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату; заболевания печени и почек, кроветворных органов; дерматиты; прогрессирующая стадия псориаза; склонность к пио-дермии и аллергическим реакциям. Не следует наносить мазь на веки во избежание раздражения глаз.

Из числа топических кортикостероидов наиболее часто назначают: «Фторокорт», «Целестодерм», «Белосалик» («Дипросалик»), «Элоком», «Элоком С» [1], а так же комбинированные препараты, состоящие из высокопотенциального стероида и кальципотриола — кремы: «Дайвобет»/«Довобет» (бетаметазон+кальципотриол) [12]. Используют также препараты, содержащие только кальципотриол, т.е. активную форму витамина Д3 (крем «Дайвонекс»). Эти средства имеют следующие особенности применения: требуют строгого дозирования (обрабатывается не более 35% площади тела); ограничены во времени применения (не более 6 недель непрерывного использования); не назначаются пациентам с хроническими заболеваниями печени и почек и нарушениями обмена кальция; при комбинации со стероидами процент побочных эффектов снижается с 16,4 до 8,1 случаев [4, 8, 10, 13, 14]. В предыдущем нашем исследовании мы получили худшие результаты у больных, применявших эти наружные средства [5].

При наличии псориатических бляшек, не поддающихся разрешению обычными средствами, в стационарную стадию или стадию регресса для наружной терапии применяют мази, содержащие в своём составе гидроксиантроны (цигнолин, хризаробин, антралин, дитранол) [14]. Однако они являются, наиболее частыми провоцирующими факторами для обострения болезни и развития аллергических осложнений. Применение в наружной терапии глюкокортикостероидов, в особенности фторированных и мазей, в состав которых входит дитранол, приводит также к злокачественному течению заболевания и гистоморфологическим изменениям кожи [11].

Так, например, электронно-микроскопические исследования показали, что при применении топических кортикостероидов в течение 6–12 месяцев, базальная мембрана становится многослойной, фрагментарной и дезорганизованной (до 14–15 слоев), тогда как в контрольных биоптатах базальная мембрана была не фрагментирована и состояла из 1–3 слоев. Предполагается, что дезинтеграция этой структуры может привести к нестабильности псориатических высыпаний при длительном применении кортикостероидных мазей [11]. Очевидно, с этими изменениями связаны нарушения метаболизма в эпидермисе и дерме, а также более злокачественное течение при рецидиве заболевания. Кортикостероидные мази, применяемые локально продолжительное время или на значительной площади кожного покрова, оказывают системное действие. Так, например, повышенная проницаемость кожи у детей, делает недопустимым применение топических кортикостероидов даже в течение короткого времени или на ограниченных участках [3].

При выборе способа лечения вульгарного псориаза следует учитывать возможность развития серьезных осложнений в зависимости от выбора общей терапии, системного и наружного применения традиционных препаратов (салициловой и дегтярной мазей), псориазина, кортикостероидов, цитостатиков, ПУВА-терапии, препаратов витамина Д3 и гидроксиантролинов. Всё это многообразие создаёт значительные сложности в выборе оптимальной наружной терапии псориаза даже для грамотного и очень опытного специалиста-дерматолога. Псориаз, который нередко отличается торпидным течением и резистентностью к проводимому лечению, заставляет искать новые подходы в решении этой сложной проблемы.

Под нашим наблюдением находилось 204 больных с распространенным псориазом (120 мужчин и 84 женщины) в возрасте от 8 до 82 лет. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 55 лет. Индекс PASI у всех пациентов, до лечения, составлял 40–75%. Все больные были распределены на четыре группы. Во всех группах проводилась одинаковая общая терапия по «венгерской схеме» [2] с глюконатом кальция и в каждой группе использовались разные наружные средства. Первая — контрольная группа составила 28 человек. В этой группе кроме общей терапии использовались 2% салициловая и дегтярная мази. Во второй — «Липсор»* (47), в третьей – «Бальзам №1 (п+н)», состоящий из гипоаллергенного крема, пентоксифиллина, липосом и 3% нафталана (87), в четвёртой группе — «Бальзам №1 (п)» с такой же рецептурой как у «Липсора», но без этмозина гидрохлорида, селенита натрия и консерванта (42).

оптимизация наружной терапии больных псориазом;
сравнительная характеристика эффективности наружных препаратов, применяемых в лечении псориаза;
оценка длительности ремиссии у больных псориазом, после применения различных вариантов наружной терапии.

Во второй группе были отмечены аллергические реакции по типу контактного дерматита (3) и крапивницы (1) у четырёх пациентов. В первой, третьей и четвёртой группе осложнений не наблюдалось.

В ходе проведённых исследований были получены следующие результаты:

— наиболее чувствительными к проводимой наружной терапии были больные псориазом с индексом PASI 65–75%;

— эффективность использования препаратов для наружного лечения псориаза на фоне назначения общей терапии распределилась по мере убывания следующим образом: «Бальзам №1(п+н)», «Бальзам №1(п)», «Липсор», традиционные наружные средства (2% салициловая и дегтярная мази). В контрольной группе получен 4-ый результат (график 1);

— наиболее длительная ремиссия заболевания была получена у больных из третьей группы. Несколько хуже оказались результаты у пациентов из четвёртой группы. Обострения псориаза в этих группах наблюдались 1–2 раза в год. Чаще рецидивы заболевания были зафиксированы в 1-ой контрольной группе;

— определены факторы (такие же и у «Липсора»), отрицательно влияющие на эффективность «Бальзамов №1 (п+н) и (п)». Это: индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав крема; предшествующее длительное лечение наружными кортикостероидами; отсутствие общей терапии в остром периоде псориаза; нерегулярное применение крема; личностные особенности пациента; вредные привычки (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.);

— «Бальзам №1(п+н)» может длительно храниться, нафталан обладает свойствами природного консерванта. Срок хранения при температуре + 4–5оС превышал 1 год;

— «Бальзам №1(п)» в случае хранения при комнатной температуре подвержен заражению плесенью. Срок хранения при температуре + 4–5оС не превышал 60 суток;

— отмечен хороший эффект от применения крема «Липсор» на очаги, расположенные, в том числе, на лице и волосистой части головы. Данная локализация поражения при псориазе встречается довольно часто и вызывает серьезный дискомфорт у пациентов. Учитывая серьезные осложнения, связанные с применением кортикостероидных наружных средств, мы рекомендуем крем «Липсор» как препарат выбора при назначении терапии больному псориазом с локализацией очагов поражения на лице и волосистой части головы. Однако именно у 3 пациентов с себорейным псориазом лица и 2 врачей-стоматологов с экссудативным псориазам кистей наблюдались аллергические реакции, связанные с применением «Липсора». Более безопасным оказалось использование «Бальзама №1(п+н)» и «Бальзама №1(п)». Эффективней действовала рецептура с «Бальзамом №1(п+н)».

Таким образом, лучшими препаратами для наружной терапии псориаза оказались «Бальзам №1(п+н)», «Бальзам №1(п)» и «Липсор» (эффективность указана по мере убывания). Учитывая, что сочетание «венгерской схемы» с глюконатом кальция и «Липсором», дало практически такой же результат, как использование в наружной терапии сильного кортикостероидного препарата с салициловой кислотой («Элоком С») [5], обладающего целым рядом серьёзных побочных эффектов, мы считаем не целесообразным применение последних в наружной терапии псориаза. Учитывая лучшие результаты по достижению клинической ремиссии у больных в 3 и 4-ой группах, считаем, что препаратами выбора, из представленных наружных средств, не вызывающими осложнений в виде аллергических реакций, являются рецептуры с «Бальзамом №1(п+н)» и «Бальзамом №1(п)», применяемые в комплексе с «венгерской схемой».

Процент пациентов с индексом PASI 60–75% чувствительных к проводимой терапии

*«Липсор» содержит такие лекарственные вещества как: пентоксифиллин, этмозина гидрохлорид, селенит натрия и консервант. Все перечисленные субстанции были преобразованы в липосомальную форму [9]. Сочетание данных препаратов оказывает комплексное биорегулирующее действие на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов [6].

По материалам terletsky.ru