Европейские рекомендации по лечению псориаза

Комплексное лечение псориаза направлено на устранение проявлений патологии, снижение частоты рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Клинические рекомендации по лечению псориаза зависят от тяжести болезни, и предполагают применение различных медикаментов и физиопроцедур.

Псориаз является неизлечимым заболеванием, поэтому основной акцент делается на достижение устойчивой ремиссии. В том случае, если это невозможно, то важно максимально облегчить симптоматику болезни. Клинические рекомендации по лечению псориаза считаются верными в том случае, если они соответствуют определенным принципам:

удается быстро добиться выраженного терапевтического эффекта;
наступает длительная ремиссия;
существенно улучшается качество жизни пациента;
назначенные лекарственные препараты при псориазе удобны при применении и безопасны;
пациент хорошо переносит выбранные для терапии средства.

Полным регрессом при лечении патологии считается очищение кожных покровов, а при отсутствии новых высыпаний говорят о стабилизации состояния пациента. Терапия распространенного псориаза осуществляется в стационарных условиях медицинского учреждения. Клинические рекомендации при псориазе предполагают применение системных лекарственных средств, светолечение либо сочетание нескольких методов терапии.

Госпитализация показана при сопутствующем заболевании или необходимости постоянного контроля динамики показаний анализов. Клинические рекомендации 2018 содержат информацию о наиболее эффективных средствах наружного лечения болезни, медикаментах системной терапии и методах фототерапии.

При терапии такой патологии, как псориаз у детей и взрослых, могут назначаться медикаментозные средства. Они являются достаточно сильнодействующими и могут вызывать развитие побочных реакций. Медикаментозная терапия продолжается не менее 6 недель и является преимущественно наружной.

Клинические рекомендации по лечению псориаза включают применение препаратов витаминов Д3, А и Е. Такие мази оказывают дерматотропное и противопсориатическое действие, и содержат витамин D. Сбалансированным комбинированным наружным средством является мазь Радевит, которая содержит витамины группы А, Е и D2. Также для устранения патологии назначаются следующие мази:

Клинические рекомендации по дерматовенерологии включают применение следующих иммунодепрессантов с действующими веществами:

Циклоспорин: Экорал, Сандиммун Неорал.
Метотрексат: Методжект и Эветрекс.
Лефлуномид: Ралеф, Лефомид и Арава.

Клинические рекомендации при борьбе с такой болезнью, как псориаз, указывают, что лекарственные средства обладают выраженным противовоспалительным действием на организм и понижают аутоиммунные эффекты. Хороший эффект при терапии псориаза дают гормональные медикаменты в виде кремов, мазей, гелей и эмульсий. С их помощью удается добиться выраженного антиаллергического, противозудного и противовоспалительного действия.

Пациенту могут назначаться однокомпонентные гормональные мази при псориазе, в состав которых входят глюкокортикоиды:

бетаметазон;
триамцинолон;
мометазон;
метилпреднизолон.

Кроме этого, лечение псориаза может проводиться с применением комбинированных препаратов, в состав которых входит салициловая кислота, мочевина и антибиотики. Добиться выраженного эффекта удается при приеме следующих медикаментов:

Дипросалик;
Белогент;
Акридерм Гента;
Кортомицетин.

Основным принципом глюкокортикоидной терапии является получение максимального терапевтического эффекта при минимально возможной дозировке. Снизить вероятность возникновения побочных эффектов позволяют негормональные мази при псориазе, которые отличаются доступной ценой. Нафталановая, картолиновая и ихтиоловая мазь являются средствами с антисептическим и противовоспалительным эффектом, но длительное их применение может вызвать рак кожи.

Клинические рекомендации 2017 по лечению псориаза были разработаны на основании анализа клинических исследований как отечественного, так и международного опыта. Ускорить выздоровление больного псориазом, минимизируя при этом побочные эффекты, удается с помощью физиопроцедур. В том случае, если эффективное лечение псориаза проводится с применением физиотерапии, то ни в коем случае нельзя пропускать процедуры и изменять их количество.

Национальные рекомендации по лечению псориаза включают применение следующих методов:

Ультразвуковое лечение. Процедура не имеет противопоказаний к применению, но псориаз на голове таким методом не лечится.
УФ-излучение. Процедура является своеобразной имитацией солнечных ванн, и при их проведении важно соблюдать длительность и частоту процедур.
ПУВА. Такая фотохимиотерапия является эффективной при различных высыпаниях на ладонях, подошвах и волосяной части головы.
Лазеротерапия. С помощью лазерного излучения удается нормализовать и восстановить эпидермис, и не допустить появления новых высыпаний.

К хирургическому лечению псориаза прибегают крайне редко, поскольку оно считается сильным стрессом для организма. Чаще всего такой метод применяется для коррекции илеоцекального клапана кишечника, если при диагностике обнаружена его недостаточность. Также хирургическое вмешательство применяют при псориазе ногтей.

Положительное воздействие на состояние пациентов с псориазом оказывает санаторно-курортная терапия. Особенно эффективным является комплексное лечение псориаза, то есть сочетание курса термальных ванн и благоприятного климата.

Для пациентов рекомендации при псориазе при выписке – это избегать интоксикации организма, связанной с образом жизни. Это обозначает, что придется отказаться от курения, употребления алкоголя, использования химии в быту и работы на вредном производстве. Кроме этого, рекомендации больным псориазом включают здоровый сон, отсутствие стрессов и длительные прогулки на свежем воздухе.

По материалам www.psoriazo.ru

Псориаз относится к числу наиболее распространенных дерматологических патологий. Не взирая на научно-технический прогресс, достоверно не известно, почему начинает развиваться это заболевание. Существует несколько теорий, на данный момент наиболее состоятельной считается иммунологическая. Кроме того, доказано влияние генетических факторов (открыты гены, определяющие предрасположенность к псориазу), патологических процессов нервной и эндокринной систем, средовых факторов.

Различают триггеры, ведущие к проявлению первых симптомов у людей с повышенной предрасположенностью:

злоупотребление алкоголем;
частые стрессы;
прием некоторых лекарственных средств;
инфекционные заболевая стрептококковой природы.

Изучение болезни и разработка новых методик лечения актуальны по многим причинам.

Резистентность пациентов к некоторым методам терапии, варьирующая от случая к случаю. Даже при наличии списка препаратов первого выбора и начала терапии этими препаратами может оказаться, что болезнь не реагирует на лечение.
Значительное снижение качества жизни, связанное с заболеванием и отмечаемое самими пациентами. Всего четверть пациентов среди опрошенных отметила удовлетворительное качество жизни. Все остальные в той или иной степени говорили об ухудшении его. Таким образом, псориаз не меньше, чем злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца и хронические заболевая бронхолегочной системы, ухудшает качество жизни, приводя к социальной дезадаптации и инвалидности.
Серьезная и достаточно распространенная форма патологии – псориатический артрит – часто приводит к инвалидизации.
Нередко люди, страдающие от псориаза, имеют и другие серьезные хронические патологии: ИБС, метаболический синдром, сахарный диабет, гипертоническую болезнь.

Существует несколько клинических вариантов псориаза. Некоторые из них практически не влияют на качество жизни, практически не вызывая ощутимого дискомфорта (вульгарный псориаз), другие считаются тяжелыми (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия).

Клиницисты, анализируя в каждом конкретном случае симптомокомплекс, выделяют легкое течение болезни, протекание средней тяжести и тяжелое течение.

Дерматолог при первичном обращении проводит опрос пациента и осмотр. Обычно характерной картины достаточно для постановки диагноза.

Существуют три признака, совокупность которых указывает на псориаз:

феномен стеаринового пятна (признак паракератоза): усиление шелушения псориатической бляшки при поскабливании;
феномен терминальной пленки (признак акантоза): удалив чешуйки, врач видит тонкую блестящую поверхность;
феномен Ауспитца (признак папилломатоза): после граттажа (поскабливания) пленки видны точечные кровотечения, не имеющие склонности к слиянию.

На прогрессирование заболевания указывает симптом Кёбнера (при травме кожного покрова образуются новые псориатические элементы), ободок Пильнова (зона покраснения, не покрытая чешуйками, вокруг папул). В периферической крови отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. Гистология: в эпидермисе паракератоз, акантоз, скопления лейкоцитов, спонгиоз. В дерме обнаруживается экссудат и экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.

Врачи оценивают степень поражения кожных покровов, считая, что весь кожный покров человека составляет 100%. Кожа головы занимает 10% общей площади, туловища – 40%, верхних конечностей – 20%, нижних конечностей – 40%. Площадь, пораженная псориазом, оценивается по правилу ладони: поверхность ладони приблизительно составляет 1% кожного покрова. Существует специальная таблица, помогающая медику перевести полученное значение в процентах в баллы. Используя формулу и посчитав сумму баллов, дерматолог определяет значение PASI (показатель степени тяжести и распространенности). Минимальное число баллов 0, оно соответствует отсутствию псориатических изменений. Максимальное – соответствующее наиболее тяжелому течению – 72.

До 10 баллов PASI – псориаз легкого течения. При варианте средней тяжести пациент набирает от 10 до 30 баллов. Больше 30 баллов свидетельствует о тяжелом течении.

Существует опросник DLQI, заполняемый пациентом, и показывающий качество его жизни и динамическое изменение этого качества, происходящее в процессе терапии.

Псориаз считается неизлечимой патологией, поэтому главное направление терапии – установление устойчивой ремиссии или, если ремиссия недостижима, — максимальное облегчение симптомов.

Клинические рекомендации считаются верными, если они соответствуют следующим критериям:

терапевтический эффект достигается в течение короткого промежутка времени,
продолжительная ремиссия,
улучшение качества жизни,
удобство применения препаратов,
относительная безопасность медикаментов,
максимально возможная переносимость пациентом выбранных для лечения средств.

Врач отмечает наступление улучшения при регрессе 50-75% псориатических элементов. На значительную степень улучшения указывает регресс от 75% высыпаний. Полным регрессом считается очищение кожи. Отсутствие новых элементов врачи называют стабилизацией состояния.

Псориаз, характеризующийся легким течением или течением средней тяжести, лечится амбулаторно с применением средств для местного нанесения.

Распространенный псориаз следует лечить в условиях профильного отделения стационара, терапия включает в себя системные препараты, светолечение или сочетание этих методик. Кроме того, госпитализация показана лицам с сопутствующей патологией и/или необходимостью постоянного динамического контроля показаний анализов. В стационаре пациентам прописывают палатный (полупостельный) режим и стол №15 по Певзнеру.

Учитывая патогенез, клинические рекомендации направлены на устранение признаков воспаления, значительное снижение пролиферативной активности кератиноцитов, нормализацию клеточной дифференцировки. С этими задачами может справиться только комплексное лечение.

Гормональные мази, кремы, лосьоны применяются при всех проявлениях псориаза как изолированно, так и в сочетании с общими препаратами и фототерапией. Средства снижают воспаление, обладают противозудным, иммуносупрессивным действием, уменьшают пролиферацию клеточных элементов, сужают просвет сосудов, оказывают антигистаминное влияние. Попадание препарата в системный кровоток варьирует в широких пределах. Наиболее частые нежелательные эффекты – атрофия кожных покровов в месте нанесения, телеангиоэктазии.

В медицине применяют нефторированные (бетаметазон, клобетазон, флуоциналон, флуметазон, флутиказон) и фторированные (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, мометазон, алклометазон) стероиды.

Медикаменты с гормонами коры надпочечников используют 1-2 раза в день в течение короткого времени, при наличии вторичной инфекции назначают комбинированный препарат, содержащий антибактериальный или противогрибковый компонент.

Абсолютные противопоказания к назначению глюкокортикоидов не выявлены.

Существуют препараты с двумя активными веществами: гормоном и салициловой кислотой (дипросалик, акридерм СК, элоком С). Эффекты кортикостероидов в этом случае комбинируются с кератолитическим воздействием салициловой кислоты. Применение таких медикаментов оправдано при выраженном шелушении.

По данным Кокрановского обзора, оптимальный терапевтический эффект достигается при лечении комбинированным средством, содержащим синтетический аналог витамина D (кальципотриол) и бетаметазона дипропионат. Двухкомпонентная мазь дает значительно более выраженный результат, чем изолированное применение бетаметазона и кальципотриола. Важно, что ее применение хорошо переносится пациентами. Таким образом, препарат, содержащий аналог витамина D и бетаметазон получил уровень доказательности 1 и степень рекомендации А.

Средства снижают продукцию провоспалительных цитокинов и увеличивают образование противовоспалительных цитокинов. Медикаменты с витамином D тормозят пролиферацию кератиноцитов, оптимизируют их дифференцировку. Препараты хорошо переносятся, хотя существуют побочные реакции на месте аппликации (жжение, боль).

Препарат с антимикотической, противовоспалительной и антимикробной активностью. Выпускается в виде аэрозоля, крема, входит в состав лечебно-профилактического шампуня.

Рекомендуют наносить после водных процедур.

Фототерапия может проводиться как самостоятельная методика лечения, так и в комплексе с приемом фотосенсибилизирующих средств (PUVA-терапия). Основана она на воздействии ультрафиолета на пораженные участки или на весь кожный покров.

Ультрафиолетовое излучение уменьшает степень воспаления, обладает иммуносупрессивным эффектом, подавляет клеточную пролиферацию. Локальное воздействие показано при наличии изолированных псориатических проявлений. Общая фототерапия применяется при распространении патологических элементов. Определяется минимальная доза облучения на основании осмотра и лабораторных показателей, затем она постепенно повышается.

Фотосенсибилизирующее средство (аммифурин, псорален) пациент применяет перорально, наносит на кожу или принимает ванну с раствором препарата. Длительное применение фототерапии может привести к развитию неопластических процессов.

Лечение ультрафиолетом противопоказано при альбинизме, непереносимости излучения или фотосенсибилизаторов, системной красной волчанке, синдромах Блюма, Горлина и Кокейна, порфирии, кожных онкопатологиях.

Псориаз тяжелого течения часто отвечает на комбинацию фототерапии и ретиноидов.

Клинические рекомендации относительно системных препаратов должны учитывать форму заболевания, половую принадлежность пациента, возраст, наличие сопутствующих болезней.

Метотрексат используют при тяжелом протекании патологии, эритродермии, поражении суставов, отсутствии реакции на менее токсичную терапию. Препарат замедляет клеточное деление. Прием его сопряжен с риском возникновения серьезных побочных эффектов. Метотрексат гепато- и нефротоксичен, может подавлять костномозговую функцию. Для уменьшения риска развития побочных эффектов пациентам назначают фолиевую кислоту.

Ацетритин приводит к нормализации клеточного деления, дифференцировке. Его применяют при тяжелых формах болезни однократно в день, во время приема пищи. Наиболее частые побочные эффекты связаны с избытком ретиноидов в организме: сухость губ и слизистых оболочек, шелушение кожи. Ацетритин с осторожностью назначается женщинам, способным забеременеть, он противопоказан беременным из-за тератогенного действия на плод.

Циклоспорин избирательно блокирует Т-лимфоциты, выработку провоспалительных цитокинов. Возникновение побочных действий напрямую зависит от дозировки. Препарат назначают для лечения рецидива и в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб, эфализумаб, адалимумаб воздействуют на механизм иммунного ответа.

Осуществляется в стадии ремиссии к источникам сероводородных, кремнистых, радоновых вод.

По материалам kaklechitpsoriaz.ru

Псориаз, метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, фототерапия, генно-инженерные биологические препараты

АД – артериальное давление

АЧН – абсолютное число нейтрофилов

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БПВП – базисные противовоспалительные средства

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МФД – минимальная фототоксическая доза

МЭД – минимальная эритемная доза

НЛР – нежелательная лекарственная реакция

НЯ – нежелательные явления

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УФБ – ультрафиолетовое излучение В спектра

ФНО – фактор некроза опухоли

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЦНС – центральная нервная система

Псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с возможным поражением опорно-двигательного аппарата.

Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии – венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные.

Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит.

Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет.

В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.

Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

При псориазе иммунопатофизиологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками IL12 и IL23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17. Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, Th-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса IL-2, IFN-?, TNF-а. В свою очередь, Th-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку IL21 и IL22), так и за тканевое воспаление (cоответственно — через IL17A). В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит IL17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов. Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и дисдифференцировке кератиноцитов эпидермиса.

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения развитых стран.

Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.

L40.0 – Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)

L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз

L40.2 – Акродерматит стойкий Аллопо

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша

L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный

L40.4 – Псориаз каплевидный

L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)

Сгибательный инверсный псориаз

В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза – обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; Акродерматит стойкий гнойный Аллопо; ладоней и подошв Барбера), инверсный, псориатическая эритродермия, псориаз артропатический.

Больные жалуются на высыпания, чувство стягивания кожи. Больных псориазом обыкновенным может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Зудом, нередко мучительным, сопровождаются экссудативный и себорейный псориаз.

Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова.

У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом (экссудативный псориаз).

При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз. При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону».

Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.

Псориатические высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови).

При прогрессировании псориаза верифицируется феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых эффлоресценций в местах травматизации кожи, например, трения или давления.

Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональная наружная терапия.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными пустулезными элементами.

Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, больные жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения. Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние больных улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно.

Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова.

Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении). Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Нарушается общее состояние больного: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти.

Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

Псориаз артропатический может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов. Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.

При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза.

Субъективные клинические проявления псориаза описаны в разделе «Клиническая картина».

Объективные клинические проявления псориаза, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.

При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии рекомендуется консультация ревматолога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При назначении ПУВА-терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, офтальмолога, гинеколога с целью исключения противопоказаний к ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При назначении узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, гинеколога для исключения противопоказаний к узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При назначении терапии генно-инженерными биологическими препаратами– в процессе ее проведения рекомендуются консультации фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При ограниченных высыпаниях рекомендуется наружная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуются топические глюкокортикостероидные средства [1–10]:

гидрокортизон** 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [11].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на очаги поражения кожи 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [12, 13].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

триамцинолон мазь 0,1%, 0,025% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [14–16].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1%, лосьон наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [11, 16–18].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

метилпреднизолон крем 0,1%, мазь 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [19, 20].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

гидрокортизона бутират крем 0,1%, мазь 0,1% наносить на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [21].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мазь 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [22–24].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

флуоцинолон мазь для наружного применения 0,025%, крем для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки в течение 3–4 недель [16, 25, 26].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [21–23, 27]

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [4, 8. 10].

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде различных лекарственных форм – мазей, кремов, спреев или лосьонов. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокортикостероидных препаратов слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не рекомендуется применять топические глюкокортикостероидные препараты на кожу лица, шеи и естественных складок, а также назначать фторсодержащие препараты.

При выраженном шелушении в очагах поражения кожи рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту:

салициловая кислота** 2–5% мазь на очаги поражения кожи с выраженным шелушением [28–30]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

топические глюкокортикостероидные препараты в сочетании с салициловой кислотой:

бетаметазон + салициловая кислота мазь, крем, лосьон для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [31, 32]

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)

мометазон 0,1% + салициловая кислота 5% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [7, 33].

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%.

Рекомендуются препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D₃.

кальципотриол крем, мазь 2 раза в день наносить на пораженные участки кожи в течение 6–8 недель [6, 9, 34–36].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение аналогов витамина D может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ-облучением.

бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз в сутки взрослым на срок не более 4 недель [6, 9, 34–36].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 8 недель [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D_3.

Рекомендуются препараты, содержащие цинк пиритион активированный:

пиритион цинк аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов.

пиритион цинк крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

В стационарную стадию больным с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются:

5-10% мазь, содержащая ихтиол ; наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

нафталанская нефть 5-10% мазь наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

деготь березовый мазь 5-10% наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется при псориазе волосистой части головы:

клобетазол 0,05% шампунь ежедневно наносить на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), после чего споласкивать.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Длительная проактивная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза на коже волосистой части головы.

бетаметазона дипропионат 0,05% + салициловая кислота 2% лосьон, спрей наносить на очаги поражения [42]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1++)

пиритион цинк шампунь наносить на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.

Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) системная терапия (препаратами группы антиметаболитов, системных ретиноидов или иммунодепрессантами) или фототерапия [45]:

метотрексат** перорально, внутримышечно или подкожно 10-15–20 мг, при необходимости – до 25-30 мг, 1 раз в неделю [46–53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: Метотрексат эффективен при обыкновенном псориазе, псориатической эритродермии, пустулезном и артропатическом псориазе. Перед назначением метотрексата и во время лечения метотрексатом проводится контроль состояния больного. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Терапию метотрексатом прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5×10 9 /л, количество нейтрофилов — менее 0,2×10 9 /л, количество тромбоцитов менее 75×10 9 /л. Повышение уровня креатинина на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом следует прекратить. Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Больным, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата.

Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 1–3 дня после приема метотрексата [51, 52, 54].

После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю).

ацитретин в начальной дозе 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки; препарат принимают 1–2 раза в сутки; длительность приема – 6–8 недель, оптимальную дозу препарата подбирают с учетом достигнутого результата[55–62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Препарат принимают во время еды или с молоком. Перед назначением ацитретина и во время терапии ацитретином необходимо проводить контроль состояния больных. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитретином, каждые 1–2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае рекомендуется продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев.

Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак.

У больных сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного.

Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения.

В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином. Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения.

циклоспорин** в начальной дозе 2,5–3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [49, 50, 63–75].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: Перед назначением циклоспорина и во время лечения циклоспорином следует контролировать состояния больного. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля [72]. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед. Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки. При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи [76–78]. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклосоприном не рекомендуется. Пациенты, применяющие циклоспорин, не должны одновременно получать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию.

тофацитиниб 10 мг два раза в сутки перорально вне зависимости от приема пищи [79–81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: В процессе терапии может потребоваться коррекция дозы или прекращение терапии в случае развития дозозависимых отклонений лабораторных показателей, включая лимфопению, нейтропению и анемию. Прием препарата противопоказан при беременности, в период грудного вскармливания, детям до 18 лет, при тяжелом нарушении функции печени, клиренс креатинина менее 40 мл/мин, тяжелых инфекциях, при инфицированности вирусами гепатитов В и С. Перед началом лечения тофацитинибом и во время лечения необходимо проводить контроль содержания в крови гемоглобина, лимфоцитов и нейтрофилов. Терапия тофацитинибом не назначается или прекращается у пациентов с уровнем гемоглобина менее 9 г/дл (или при снижении более, чем на 2 г/дл) или абсолютным числом нейтрофилов менее 1000/мм 3 или количеством лимфоцитов менее 500 клеток/мм 3 , подтвержденных при повторной оценке. При стойком снижении абсолютного числа нейтрофилов до 500–1000 клеток/мм 3 , следует снизить дозу тофацитиниба или отменить прием до достижения абсолютным числом нейтрофилов более 1000 клеток/мм 3 .

апремиласт по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов пероральновне зависимости от времени приема пищи. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется [82–89].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Апремиласт эффективен в лечении среднетяжелого и тяжелого псориаза, в том числе псориаза ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенного псориаза, а также в отношении различных проявлений артропатического псориаза: энтезитов, дактилитов, спондилита. Назначение апремиласта не требует необходимости постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга. Прием апремиласта противопоказан при беременности. До начала лечения необходимо исключить беременность. Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии. Не следует применять в период грудного вскармливания. Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Перед назначением фототерапии у пациентов определяют индивидуальную чувствительность к ультрафиолетовому излучению с помощью биодозиметра Горбачева–Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии – минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии – через 48 или 72 часов. Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика) и степени загара.

При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи [99–101]. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [102, 103]. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи [76, 104–112]. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см 2 ; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение препаратами мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).

Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, каменноугольного дегтя, ароматических масел и др.

Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ, УФВ-311, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, эксимерный свет), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения. Больным среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, рекомендована ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии [113].

Рекомендуются для лечения больных псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии:

Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия): начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,01–0,03 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см 2 . На курс назначают 15–35 процедур [114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см 2 . Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см 2 , при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур [90–97].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФВ-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи.

терапия эксимерным УФ-светом. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур [94, 116–118].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Лечение эксимерным УФ-светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см 2 . На курс назначают 15–35 процедур [119–122].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: ПУВА-терапия предпочительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний рекомендуется клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.

Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата.

ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов. Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20–30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см 2 . На курс назначают 20–50 процедур [96, 123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины. Начальная доза облучения УФА составляет 20–30% от МФД, или 0,3–0,6 Дж/см 2 . Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2–0,5 Дж/см 2 . У больных с I–II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см 2 . У больных с III–VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I–II типом кожи составляет 4,0 Дж/см 2 , у больных с III–VI типом кожи – 8,0 Дж/см 2 . На курс назначают 15–35 процедур [122, 125–129].

Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Для приготовления водного раствора амми большой плодов фурокумариныкоторого используют официальный 0,3%-ный спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36–37°С, продолжительность ванны 15 мин. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).

Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА.

Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом или ацитретином или иммунодепрессантами циклоспорином, апремиластом, тофацитинибом у больных с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) комбинированная терапия:

фототерапия + ацитретин. Прием ацитретина в дозе 10–35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки) начинают за 7–14 дней до начала фототерапии, реже – одновременно с ней. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30–50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении. [130–133]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно-подошвенной. Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов, ПУВА-ваннами. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения – более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.

Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, рекомендуется дозу облучения уменьшить на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата рекомендуется снизить до 10–35 мг/сут, а УФ-облучение рекомендуется с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии.

фототерапия + метотрексат [134–137].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФВ или ПУВА-терапией. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ-терапией.

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт [138]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению больным с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) рекомендуются генно-инженерные биологические препараты иммунодепрессанты:

инфликсимаб**взрослым больным псориазом внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. со скоростью не более 2 мл/мин. под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса больного. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем – 6 нед. и далее – каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется [139–143].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)

адалимумаб**взрослым больным подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы [46, 47, 144, 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)

устекинумаб**взрослым больным 45 мг подкожно, вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. Пациентам, у которых клиническая эффективность препарата при применении каждые 12 недель выражена недостаточно, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. В случае, если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель. [146–148].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

этанерцепт**лиофилизат для приготовления раствора подкожно взрослым с псориазом средней или тяжелой степени тяжести 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной подкожной инъекции или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно. В качестве альтернативы этанерцепт можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.

Дети 6 лет и старше с тяжелым псориазом, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию, с массой тела 62,5 кг и более могут использовать этанерцепт в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора, который позволяет ввести дозу менее 25 мг, или раствор для подкожного введения в виде шприцев или шприц-ручек для одноразового использования. Доза определяетсяиз расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель. При необходимости повторного назначения препарата этанерцепт, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата – 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. [149–151].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо ввести препарат сразу же, как только об этом вспомнили, но при условии, что следующая инъекция должна быть не ранее, чем через день. В противном случае необходимо пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию. Введение этанерцепта следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию.

секукинумаб взрослым больнымпсориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести подкожно, по возможности в непораженный участок кожи, 300 мг в качестве начальной вводимой дозы на 0, 1, 2 и 3 неделях, с последующим проведением поддерживающей терапии в виде ежемесячного введения, начиная с 4-й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг [152–154].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Перед началом биологической терапии препаратами инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб необходимо проведение следующих исследований:

клинический анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
биохимический анализ крови общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы;
общий анализ мочи;
рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, туберкулиновые пробы, консультация фтизиатра для исключения туберкулезной инфекции;
обследование на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С;
тест на беременность.

Биологическая терапия не рекомендуется во время беременности. В связи с этим перед началом биологической терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность. При проведении биологической терапии и, по меньшей мере, 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.

В процессе биологической терапии проводится мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей:

клиническая оценка состояния больного – каждые 3–6 месяцев;
осмотр невролога каждые 3–6 месяцев для выявления проявлений неврологических, в том числе демиелинизирующих, заболеваний;
консультация кардиолога каждые 3–6 месяцев для выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности;
консультация фтизиатра 2 раза в год для исключения развития туберкулеза;
клинический анализ крови 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
биохимический анализ крови (исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови) 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
общий анализ мочи 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ-инфекцию – через каждые 6 месяцев;
тест на беременность (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением), а также при вероятности наступившей беременности;
рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год;ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза, предстательной железы по показаниям [155, 156].

Во время внутривенной инфузии инфликсимаба и в течение не менее 1–2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача. Во время внутривенного вливания инфликсимаба необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений и температуры тела каждые 30 мин.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Санаторно-курортное лечение показано в регрессирующую стадию заболевания, а также в период ремиссии. Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами – на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами – на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск.

Профилактика обострений псориаза сводится к предупреждению стрессов, простудных заболеваний, санации хронических очагов инфекции в организме.

Диспансерное наблюдение больных псориазом проводится специалистами дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров.

В терапии распространенных форм псориаза, особенно в стадию прогрессирования или в случаях торпидного течения заболевания, нередко используются глюкокортикостероидные препараты системного действия. Назначение глюкокортикостероидов длительными курсами может привести к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, торпидному течению заболевания. Применение системных глюкокортикостероидов показано при лечении псориатического артрита и в редких случаях тяжелого течения заболевания (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) кортикостероидов короткого действия с целью купирования остроты процесса.

Требования к результатам лечения: частичный или полный регресс высыпаний; исчезновение или уменьшение выраженности субъективных ощущений (зуда, чувства стягивания кожи).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения: назначение других видов топической, фото- и системной терапии или их комбинаций.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов: ухудшение течения заболевания – увеличение тяжести и распространенности псориатического процесса; развитие эритродермии или генерализованного пустулезного псориаза; резистентность к проводимой терапии средствами и (или) методами с доказанной клинической эффективностью.

По материалам medi.ru

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1-2% населения развитых стран.В развитии псориаза важное значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной,нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции(чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы,хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).
Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.

L40.0 Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз
L40.2 Акродерматит стойкий Аллопо
Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша
L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный
L40.4 Псориаз каплевидный
L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)
L40.8 Другой псориаз
Сгибательный инверсный псориаз
Себорейный псориаз
Экссудативный псориаз
Псориатическая эритродермия

Вульгарный (обыкновенный) псориаз характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета счеткими границами, склонных к слиянию и образованию бляшекразличных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова. Больных может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательновозникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены:стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдаетсяусиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление послеосторожного соскабливания терминальной пленки точечных, несливающихся между собой капелек крови).

У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, в связи с чем псориатическая триада выявляется с трудом ( экссудативный псориаз).

При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз. При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону». Экссудативный и себорейный псориаз сопровождаются зудом, нередко мучительным.

Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папулярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии.Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней иподошв, представленных поверхностными гнойничковыми элементами.Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, сильные стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональная наружнаятерапия.

Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием. Приступообразно на фоне яркой эритемыпоявляются мелкие поверхностные стерильныепустулы,сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже.Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах,сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние больных улучшается, температура снижается,однако новый приступ развивается, как правило, внезапно.

Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцевотмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в«гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп.Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова.

Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн впрогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении). Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко-красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной,горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи,болезненность. Нарушается общее состояние больного: появляетсяслабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38-39°, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти.

Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

Псориатический артрит. Поражение суставов может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи.Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности,наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.

При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом«наперстка»). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна(симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза.

Диагноз псориаза устанавливают на основании клинической картины заболевания, выявления симптомов псориатической триады, наличия феномена Кебнера в прогрессирующей стадии.

В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи.Морфологические изменения характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов(микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.

Дифференциальную диагностику псориаза следует проводить с папулезными высыпаниями при сифилисе, красным плоским лишаем,себорейной экземой, атопическим дерматитом, розовым лишаем,парапсориазом, питириазом красным волосяным отрубевидным.

уменьшение клинических проявлений заболевания;
уменьшение частоты рецидивов заболевания;
устранение патологических субъективных ощущений;
улучшение качества жизни больного;
снижения риска развития коморбидных заболеваний.

Общие замечания по терапии

При ограниченных проявлениях псориаза применяют топические глюкокортикостероидные препараты, средства, содержащие синтетические аналоги витамина D , активированный цинк пиритион. Кроме того, в терапии псориаза могут применяться мази, содержащие салициловуюкислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый, а также средствабазового ухода (D) [1, 2].
Комбинированная терапия глюкокортикостероидными препаратами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном шелушении кожи. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов.
Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D) или системными средствами может способствовать увеличению периода ремиссии псориаза,в том числе проблемных локализаций.
Применение аналогов витамина D может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ-облучением.
Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методысредневолновой УФ-терапии (УФВ-терапии) и методы ПУВА-терапии.
Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результатылечения тяжелых и резистентных форм псориаза. Данная комбинация может также использоваться в случаях недостаточной эффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии.
Для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза используются иммуносупрессивные средства (циклоспорин, метотрексат, ацитретин), а также средства, полученные с помощью биотехнологических методов генно-инженерные биологические препараты. Другие методы системной терапии (дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, витамины, плазмаферез и др.), широко используемые для лечения псориаза в отечественной медицинской практике, следует назначать лишь по соответствующим показаниям.

Показания к госпитализации

наличие тяжелых и распространенных форм, в том числе эритродермиии пустулезного псориаза;
назначение препаратов,требующих постоянного клинического наблюдения и оценки показателей лабораторных исследований;
наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля нафоне системной терапии псориаза.

В стационар дневного пребывания больные госпитализируются в случаях необходимости проведения инфузионной терапии (введения биологическихгенно-инженерных препаратов).

Проводится при средне-тяжелых и тяжелых формах псориаза [58]. Выбор метода системной терапии зависит от клинической формы, стадии,распространенности псориатического процесса, возраста и пола больного,наличия сопутствующей патологии и эффективности предшествующейтерапии.

Общепринятые средства системной терапии (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин и др.) назначаются преимущественно в период прогрессирования заболевания. В последующем, в тяжелых случаях,проводится поддерживающая терапия под контролем клиниколабораторных показателей в течение нескольких месяцев, реже лет.

Топические глюкокортикостероидные препараты (А) 11 применяются при любых формах псориаза в качестве монотерапии или в комбинации сдругими наружными или системными средствами .Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеетвысокий уровень доказательности.

Топические глюкокортикостероидные препараты

Слабой степени активности

Умеренной степени активности

Высокой степени активности

Очень высокой степени активности

В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде различных лекарственных форм — мазей, кремов или лосьонов.

Правила использования топических глюкокортикостероидных препаратов

Топические глюкокортикостероидные препараты рекомендуется назначать короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения.
В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокортикостероидных препаратов слабой или средней степени активности.
Детям первых лет жизни не рекомендуется применять топические глюкокортикостероидные препараты на кожу лица, шеи и естественных складок, а также назначать фторсодержащие препараты.
При наличии проявлений вторичной инфекции необходимо использовать топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибактериальные и противогрибковыесредства.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами предполагает их ежедневные аппликации 1-2 раза в день в течение 3-4 нед.При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии.

При псориазе волосистой части головы возможно применение клобетазола пропионата 0,05% в виде шампуня с ежедневным нанесением на сухую кожу волосистой части головы при экспозиции 15 минут и последующим споласкиванием. Длительная проактивная терапия больных псориазом волосистой части головы с использованием шампуня в режиме двараза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза.

При лечении топическими глюкокортикостероидными препаратами могут наблюдаться такие побочные реакции, как жжение, зуд, эритема,фолликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции,гипертрихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи.
В области кожных складок возможно развитие вторичной инфекции.Нанесение глюкокортикостероидных препаратов на кожу лица может также привести к развитию розацеа, периорального дерматита и акне.
Использование нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов, обладающих преимущественно негеномным механизмом действия, позволяет уменьшить риск развития местных побочных реакций.
При длительном применении глюкокортикостероидных препаратов или нанесении их на большую поверхность кожи может наблюдаться системное действие препаратов, которое приводит к подавлению функции коры надпочечников. В связи с этим предпочтение следует отдавать препаратам с минимальной системной биодоступностью.

Глюкокортикостероидные препараты не оказывают тератогенного действия. Высокоактивные препараты этой группы могут вызывать внутриутробную задержку развития плода, если их наносят на большие участки кожи или в течение длительного срока. При назначении лечения в конце беременности существует угроза подавления функции коры надпочечников плода. Во время кормления грудью необходимо учитывать,что топические глюкокортикостероидные препараты выводятся с грудным молоком.

Абсолютных противопоказаний нет.

бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи;
розацеа, периоральный дерматит;
местные реакции на вакцинацию.

Применение топических глюкокортикостероидных препаратов с салициловой кислотой

В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации — 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты -3% и 5%.

Препараты, содержащие аналог витамина D (А) [8, 11, 13-16]., наносят на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 6-8 недель. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная — 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях.

Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Препарат в лекарственной форме мазиназначают взрослым 1 раз в день на срок не более 4 недель. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза -100 г. Препарат в форме геля назначается взрослым 1 раз в день.Рекомендуемая продолжительность курса лечения 4 недели при псориазе волосистой части головы и 8 недель при поражении кожи других частей тела. Площадь нанесения препарата не должна превышать 30% поверхности тела. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня длядостижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача.

Препараты, содержащие аналоги витамина D хорошо переносятся больными. Основными побочными реакциями являются локальное раздражение кожи в местах нанесения препаратов с развитием эритемы,высыпаний, зуда и чувства жжения.
К редким побочным реакциям относится обострение псориаза.
При адекватном применении аналоги витамина D не вызывают нарушения метаболизма кальция. Если их назначать в дозах,превышающих максимальные, или на длительный срок, могутнаблюдаться повышение всасывания кальция в кишечнике, резорбция костной ткани, образование мочекислых камней в почках и почечная недостаточность. При применении комбинированного препарата,содержащего кальципотриол и бетаметазон, могут возникнуть реакции,характерные для топических глюкокортикостероидных препаратов.

Аналоги витамина не проявляли тератогенность или эмбриотоксичность в опытах на животных. Учитывая отсутствие данных обезопасности применения аналогов витамина D у беременных женщин и впериод лактации, следует избегать их назначения при беременности и вовремя кормления грудью.

Профилактика и лечение побочных реакций

Аналоги витамина не следует наносить на непораженные участки кожи. При возникновении раздражения кожи целесообразноснизить кратность аппликаций или прервать терапию. При наличии выраженного раздражения возможно назначение топических глюкокортикостероидных препаратов.

Абсолютные противопоказания: нет.
Повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

пустулезный псориаз;
нарушения метаболизма кальция;
лечение лекарственнымисредствами,вызывающими гиперкальциемию;
тяжелые заболевания почек, печени;
детский возраст при назначении крема и раствора до 6 лет приназначении мази), возраст старше 65 лет, беременность, период кормления грудью.

Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D . Следует избегать сочетанного назначения других лекарственных средств, вызывающих раздражение кожи. При комбинированной системной терапии препаратами кальция, витамина , тиазидами возможно повышение уровня кальция вк рови.Взаимодействие с другими препаратами неизвестно.Аналоги витамина D не следует назначать перед УФ-облучением.

Препарат в лекарственной форме аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2-3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить втечение 1 недели после исчезновения клинических симптомов.
Препарат в лекарственной форме крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1-1,5 месяцев.
Препарат в лекарственной форме шампунь наносят на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы,повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2-3 разав неделю; курс лечения — 5 недель. В период ремиссии шампунь может использоваться 1-2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.

Побочные реакции/безопасность.Аллергические реакции.

Противопоказания/ограничения.Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Взаимодействие.Клинически значимого взаимодействия препарата цинк пиритиона активированного с другими лекарственными средствами не выявлено.

Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии.
Методы УФВ-терапии не требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей. Методы ПУВА-терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторовгруппы псораленов и длинноволнового УФ-излучения с длиной волны 320-400 нм и назначаются, главным образом, больным тяжелыми формами псориаза, а также в случаях торпидного течения заболевания или отсутствия эффекта от применения других лечебных средств.
При проведении фототерапии у каждого больного следует оценить соотношение ожидаемой пользы от лечения и потенциального риска развития осложнений.
Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи,биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога, эндокринолога,гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.
Фототерапию проводят в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозными средствами. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях — пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.

Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи(по классификации Т.Б. Фитцпатрика) и степени загара .

Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика

Всегда обгорает, никогда не загорает 2

Обычно обгорает, загорает минимально (с трудом) 3

Иногда умеренно обгорает, загорает умеренно

Обгорает минимально, загорает всегда хорошо

Обгорает редко, загорает всегда хорошо 4

Никогда не обгорает, загорает всегда хорошо 4

темно-коричневый или черный

1 Указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучениисолнцем в начале лета в течение примерно 45-60 мин.
2 Больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки.
3 Больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки.
4 При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следуетклассифицировать более низкой категорией. Тип кожи больных с эритродермическойформой псориаза классифицируют как I тип кожи.

Для определения индивидуальной чувствительности у пациента с помощью биодозиметра Горбачева-Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии — минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии — через 48 или 72часов.

1. Селективная фототерапия (C) [19, 20]

Селективная фототерапия (УФВ) представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длинойволны 280-320 нм.Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,01-0,03 Дж/см . Процедурыпроводят с режимом 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-3-ю процедуру на 5-30%, или на 0,01-0,03 Дж/см . На курс назначают 15-35 процедур.

2. Узкополосная средневолновая фототерапия (В) 22

Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией.Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см . Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30%, или на 0,05-0,2 Дж/см , при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15-35 процедур.

3. Терапия эксимерным УФ-светом (C) [25, 30-32]

Лечение эксимерным УФ-светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище,верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозыоблучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов — с дозы,равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленныхсуставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек — 3 МЭД. Повышение разовой дозы облученияосуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД,или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают 15-35 процедур.

4. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов (А) 34

Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50-70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25-1,0 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2-4 раза в неделю.

При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25-1,0 Дж/см . При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 15-18 Дж/см . На курс назначают 15-35 процедур.

5. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (B) [27, 37, 38]

Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15-60 минут до облучения. Начальная дозаУФА составляет 20-30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2-0,5 Дж/см . Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1-0,5 Дж/см . При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 5-8 Дж/см . На курс назначают 20-50 процедур.

ПУВА-ванны проводят с водным раствором амми большой плодов фурокумарины, для приготовления которого используют официальный0,3%-ный спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация аммибольшой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36-37°С, продолжительность ванны 15 мин. При распространенныхвысыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова(общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА. У больных с I-II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5-1,0 1,5-2,0-2,5-3,0 Дж/см . У больных с III-VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6-1,2-1,8-2,4-3,0-3,6 Дж/см .Начальная доза облучения УФА составляет 20-30% от МФД, или 0,3-0,6 Дж/см . Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2-0,5 Дж/см . При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I-II типом кожи составляет 4,0 Дж/см , у больных с III-VI типом кожи — 8,0 Дж/см . На курс назначают 15-35 процедур.Побочные реакции /безопасность фототерапии 45

При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация илисухость кожи (таблица 3).

Основные побочные реакции УФВ/УФВ-311терапии и ПУВА-терапии

Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (везикулезные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит, феномен Кебнера,подногтевые геморрагии, гипертрихоз, телеангиэктазии, болезненность кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко.
В большинстве исследований не подтверждается повышение частоты развития злокачественных опухолей кожи при проведении больным псориазом УФВ-311 терапии, однако указывается на небольшой периоднаблюдения, что не позволяет сделать окончательных выводов.
Длительная УФВ/УФВ-311 терапия может вызывать преждевременное старение кожи.
При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. Сведения о влиянии ПУВА-терапии нариск развития базально-клеточного рака кожи и меланомы кожи противоречивы.Частота развития плоскоклеточного рака кожи возрастает по мере увеличениякумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур. 54.Метаанализ девяти исследований, проведенных в США, Великобритании,Швеции, Германии, Австрии и Нидерландах, показал, что среди больных псориазом, получивших высокие дозы ПУВА-терапии (более 200 процедур,или более 2000 Дж/см ), плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще,чем среди пациентов, получивших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур, или менее 1000 Дж/см ). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-терапии облучение УФА половых органов, установлен также высокий риск развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки.

Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии:

общее количество сеансов более 200;
кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см ;
облучение половых органов у мужчин;
большое количество сеансов за короткий период;
I и II типы кожи;
предшествующие опухолевые процессы кожи;
терапия ионизирующим и рентгеновским излучением;
лечение препаратами мышьяка;
другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечениециклоспорином, метотрексатом и др.).

Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи кожи. Наиболеечасто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актиническийэластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз,телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены скровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [57, 117].

Профилактика и лечение побочных реакций

Наиболее частым осложнением УФВ/УФВ-311 терапии и ПУВА-терапии является развитие эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки облучения или фотосенсибилизатора. В связи с этим пациенты во время курса фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала.Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения и/или фотосенсибилизатора или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксическихреакций в отдельных случаях могут быть использованы наружные и системные глюкокортикостероидные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и антиоксидантные препараты.
Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющиесредства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные иседативные препараты.
При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения.
Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать вовремя еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательныхприема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата.
Головокружение и головная боль обычно уменьшаются при снижении дозы фотосенсибилизатора.
Риск канцерогенного действия ПУВА-терапии зависит от кумулятивной дозы облучения. Рекомендовано, чтобы кумулятивная доза УФА излучения в течение жизни не превышала 1100 Дж/см .

Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ, УФВ-311, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, эксимерный свет), обязательнопроведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозыоблучения, полученных в течении жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозыоблучения.Больным среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, рекомендована ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии [118].

При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребыванияна солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом;
во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии — в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развитиякератита,конъюнктивита и катаракты;
губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами;
следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина,сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты,фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производныхсульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего,бенгальскогорозового,метиловогооранжевого,антралина,каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорантных мыл, ароматических масел и др.;
в процессе курса лечения, а также в течение 1-2 месяцев после его окончания целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружнымсредствами.

назначение более 1-2 курсов в год или большого количества сеансов за короткий период;
облучение половых органов у мужчин.

Всем больным, получающим длительную многокурсовую ПУВА-терапию, необходимо проведение регулярных осмотров дерматолога с целью раннего выявления и своевременного лечения опухолей кожи.

Абсолютные противопоказания к фототерапии:

непереносимость УФ-излучения;
непереносимость псораленовых фотосенсибилизаторов (для ПУВА-терапии).
наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм; дерматомиозит;пигментная ксеродерма; красная волчанка; синдром Горлина; синдромБлюма; синдром Кокейна; трихотилодистрофия; порфирии; меланома в анамнезе или на момент лечения; плоскоклеточный или базальноклеточный рак кожи в анамнезе или на момент лечения; диспластические меланоцитарные невусы;
детский возраст (для ПУВА-терапии);
беременность и лактация (для ПУВА-терапии).

Относительные противопоказания к фототерапии

сопутствующая иммуносупрессивная терапия(втом числе,циклоспорином);
предраковые заболевания кожи;
применение других фотосенсибилизирующих препаратов и средств (втом числе, пищевых продуктов и косметических средств);
тяжелые повреждения кожи солнечным светом или УФ-излучением;
возраст менее 7 лет;
пузырчатка, буллезный пемфигоид;
катаракта или отсутствие хрусталика (для ПУВА-терапии);
лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением;
выраженная дисфункция печени и почек (для ПУВА-терапии);
состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии;
низкая комплаентность.

Метотрексат применяют при тяжелых формах заболевания: вульгарном псориазе, резистентном к проводимой терапии, пустулезном псориазе, псориатической эритродермии, псориатическом артрите.Лечение метотрексатом предполагает регулярное врачебное наблюдение и контроль лабораторных показателей, особенно на начальных этапах. Пациентов следует информировать о ранних проявлениях нежелательных эффектов, при возникновении которых необходимо проведение дополнительного обследования.

Начальная доза препарата при парентеральном применении составляет 7,5-10 мг в неделю, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг в неделю. При приеме внутрь назначается по 5-7,5-10-15 мг в неделю однократно. Через 24 часа после применения метотрексата показан прием 5 мг фолиевой кислоты [64, 65, 67].После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5мг в неделю).

Органы кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, анемия, гипогаммаглобулинемия.
Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, снижение аппетита, язвенный стоматит, гингивит, фарингит, панкреатит, повышение активности печеночных трансаминаз, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение.
Нервная система и органы чувств: головная боль, сонливость, нарушение зрения, афазия, судороги, парезы, конъюнктивит.
Мочеполовая система: нефропатия, цистит, нарушение функции почек (азотемия, гематурия, гиперурикемия), нарушение овогенеза и сперматогенеза, дисменорея, олигоспермия, аномалии развития плода.
Аллергические реакции: лихорадка, озноб, зуд, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия.
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы: интерстициальная пневмония, фиброз легких, перикардиальный выпот, тампонада сердца.
Другие: васкулит, бледность кожных покровов, алопеция,фотосенсибилизация, сахарный диабет, артралгия, миалгия, импотенция, снижение либидо, гинекомастия, остеопороз, снижение устойчивости к инфекциям.

повышенная чувствительность к компонентам препарата;
беременность и лактация;
тяжелое угнетение костномозгового кроветворения;
тяжелая почечная недостаточность;
тяжелая печеночная недостаточность.

инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые,паразитарные);
хроническая почечная недостаточность;
асцит;
дегидратация;
подагра, уратный нефролитиаз;
эрозивно-язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта;
предшествующая химио- или лучевая терапия;
астения;
иммунодефицитное состояние.

Взаимодействие метотрексата с другими препаратами

Снижение почечной элиминации метотрексата

Циклоспорин, салицилаты, сульфаниламиды, пробенецид, пенициллин, колхицин, НПВП(напроксен, ибупрофен)

Усиление токсического действия на костный мозг ижелудочно-кишечный тракт

Этанол, котримоксазол, пириметамин, хлорамфеникол, сульфаниламиды,ингибиторы синтеза простагландинов,цитостатики

Вытеснение метотрексата из комплекса с белками плазмы крови

Ингибиторы синтеза простагландинов, пробенецид, барбитураты, фенитоин,ретиноиды, сульфаниламиды, производные сульфонилмочевины, тетрациклины,котримоксазол, хлорамфеникол

Внутриклеточное накопление метотрексата

Ретиноиды, этанол, лефлуномид

Снижение абсорбции метотрексата и нарушение его метаболизма вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника

Антибактериальные препараты с низким всасыванием в ЖКТ (тетрациклины,хлорамфеникол)

В случаях когда один из партнеров применял метотрексат, следует избегать зачатия (не менее 3 месяцев после лечения).
Для своевременного выявления побочных эффектов необходимо контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов итромбоцитов) сначала через день, потом каждые 3-5 дней в течение одного месяца, затем 1 раз в 7-10 дней, в период ремиссии — 1 раз в 1-2 недели,функцию печени (активность «печеночных» трансаминаз) и почек (азотмочевины, креатинкиназа и/или креатинин сыворотки), концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, периодически проводить рентгенографию органов грудной клетки. Лечение высокими дозами метотрексата необходимо проводить под контролем его концентрации в плазме и pH мочи (перед каждым введением препарата и каждые 6 ч. вслучаях применения кальция фолината в качестве антидота).Концентрацию метотрексата в плазме необходимо поддерживать ниже 0,05мкмоль/л, а pH — выше 7,0 (чтобы свести к минимуму риск нефропатии врезультате образования осадка препарата или его метаболитов в моче).После проведения курса лечения высокими дозами метотрексата для уменьшения его токсических эффектов рекомендуется применение кальция фолината.
Перед каждым применением препарата необходимо проводить осмотр полости рта больного на наличие изъязвлений. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать вследствие высокого риска развития геморрагического энтерита ипрободения стенки кишечника, которые могут привести к гибели больного.
Применение метотрексата может привести к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (в том числе к фиброзу ициррозу печени). Хроническая гепатотоксичность обычно развиваетсяпосле длительного лечения метотрексатом (обычно в течение 2 лет и более)или достижения общей кумулятивной дозы препарата 1,5 г и можетпривести к неблагоприятному исходу. Риск гепатотоксического эффекта возрастает при наличии отягощенного сопутствующего анамнеза(алкоголизм, ожирение, сахарный диабет) и в старческом возрасте.
Для оценки функционального состояния печени наряду с биохимическими исследованиями при необходимости проводятэластографическое исследование печени или ее биопсию (перед началомили через 2-4 месяцев после начала лечения, при общей кумулятивной дозе1,5 г и после получения больным каждых последующих 1-1,5 г). Приумеренном фиброзе печени или любой степени цирроза терапию метотрексатом отменяют; при фиброзе легкой степени обычно рекомендуют повторную биопсию через 6 месяцев. Небольшие гистологические изменения печени (незначительные портальное воспаление и жировые изменения), иногда наблюдающиеся у больных вначале курса лечения, не являются основанием для отказа или прекращениятерапии, но указывают на необходимость соблюдения осторожности приприменении препарата.
При лечении метотрексатом не следует подвергать незащищенную кожу слишком длительному солнечному облучению и самостоятельно использовать лампу УФО, поскольку возможно развитие реакции фотосенсибилизации.
Больным, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1года после приема препарата. Другим членам семьи, проживающим с пациентом, следует отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита, а также необходимо избегать контактов с людьми,получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску,закрывающую нос и рот.
Показаниями к отмене метотрексата и проведению дополнительного обследования являются острая одышка, кашель и тяжелые инфекции,анемия, снижение числа лейкоцитов или тромбоцитов, трехкратное увеличение активности аминотрансфераз, повышение уровня креатинина .

Контроль лабораторных показателей во время лечения метотрексатом

2-3-й месяцы
каждые 2 недели

После 4-го месяца каждые
2 недели

Показатели функции печени

Анализ мочи на беременность

Ультразвуковое исследование печени

Рентгенография грудной клетки

Определение антител к гепатитам В, С

В отдельных исследованиях указывается на возможность повышения эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФВ или ПУВА-терапией 70.Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Имеется описание развития повышенной фототоксичности при комбинации метотрексата с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось приприменении препарата в комбинации с УФВ-терапией.

Ацитретин (В) 74- синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. Препарат применяют для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе псориатической эритродермии, локализованного или генерализованного пустулезного псориаза, а также при наличии множественных (или большихпо размеру) бляшек с выраженной инфильтрацией при отсутствии эффектаот других методов лечения.

Препарат рекомендуется применять 1-2 раза в сутки во время еды или с молоком. Начальная доза ацитретина составляет 0,3-0,5 мг на кгмассы тела в сутки; длительность приема — 6-8 недель. Оптимальную необходимую дозу препарата подбирают с учетом достигнутого результата.При адекватном дозировании у пациентов отмечается небольшая сухость губ, которая может служить клиническим показателем, указывающим наадекватность дозировки препарата. Продолжительность курса лечения и доза ацитретина зависят от тяжести заболевания и переносимости препарата.Поддерживающая терапия обычно не рекомендуется. Вопрос о ее назначении следует решать индивидуально.

Применение в детском возрасте

Учитывая возможность развития тяжелых побочных явлений, при длительном лечении следует тщательно сопоставить возможный риск с ожидаемым терапевтическим эффектом. Ацитретин нужно назначать только при неэффективности всех других методов лечения. Суточная доза зависит от массы тела и составляет около 0,5 мг/кг. В некоторых случаях наограниченное время могут потребоваться более высокие дозы — до 1 мг на кгмассы тела в сутки (но не более 35 мг в сутки).

Побочные реакции отмечаются у большинства больных, применяющих ацитретин [78]. Однако они обычно исчезают после уменьшения дозы или отмены препарата. Иногда в начале лечения наблюдается обострение симптомов заболевания.

Самыми частыми побочными реакциями являются симптомы гипервитаминоза А, например сухость губ, которую можно устранить применением жирного крема; хейлит и трещины в уголках рта, сухость и воспаление слизистых оболочек и переходного эпителия; иногда — носовые кровотечения, ринит и офтальмологические нарушения (ксерофтальмия,конъюнктивит), а также непереносимость контактных линз; редко — язвы роговицы. Могут наблюдаться жажда, стоматит, гингивит, нарушение вкусовых ощущений, вульвовагинит, вызванный Candida albicans,истончение и шелушение кожи по всему кожному покрову, особенно на ладонях и подошвах.
Описаны случаи дерматита, экземы и зуда, выпадения волос, ломкости ногтей и паронихии, изменений структуры волос, периферических отеков иприливов. Редко развиваются реакции фотосенсибилизации, желудочно-кишечные расстройства, гепатит, желтуха, временное и обратимое повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. После отмены ацитретина эти побочные реакции, как правило, обратимы.
Имеются отдельные сообщения о возникновении головной боли, хотя повышение внутричерепного давления отмечается редко. При появлении сильной головной боли, тошноты, рвоты и нарушении зрения ацитретин нужно немедленно отменить, а больного направить к неврологу. Иногда отмечается нарушение темновой адаптации.
Могут возникнуть боли в мышцах, костях и суставах. Поддерживающая терапия может приводить к увеличению уже имевшихся гиперостозов позвоночника, появлению новых гиперостозов и кальциноза мягких тканей.
При лечении большими дозами ацитретина иногда возникает обратимое повышение количества триглицеридов и содержания холестерина сыворотки, особенно у больных группы высокого риска (с нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом). Если такие нарушения персистируют, нельзя исключить наличие повышенного риска атерогенеза.

Профилактика/лечение побочных реакций

При возникновении побочных реакций следует откорректировать дозу или разделить ее на два приема.

Профилактика побочных реакций

Сухость кожи и слизистых оболочек

Использование увлажняющих средств (включая слизистую оболочку носа), глазных капель, неносить контактные линзы

Информировать пациентов об ее обратимости

Избегать солнечного облучения, пользоваться солнцезащитными кремами

Повышение уровней сывороточных липидов и/или печеночных проб

Отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров и углеводов, гиполипидемическиесредства, регулярное мониторирование уровней липидов, при необходимости прекратить лечение

Рентгенологическое исследование, применение НПВП, ограничение физической активности

Гиперчувствительность к ацитретину и другим компонентам препарата.
Тяжелая печеночная недостаточность.
Тяжелая почечная недостаточность.
Гиперлипидемия.
Беременность, лактация, желание иметь детей или отсутствие уверенности в том, что пациентка будет пользоваться методами контрацепции в течение 2 лет после прекращения лечения.

сахарный диабет;
панкреатит в анамнезе.

Поскольку ацитретин, как и тетрациклины, могут вызывать повышение внутричерепного давления,их одновременное применение противопоказано.
Ацитретин нарушает связывание фенитоина с белками плазмы.
Сочетанное применение ацитретина с витамином А и другими ретиноидами не рекомендуется.
Комбинированное применение ацитретина и метотрексатапротивопоказано в связи с увеличением риска развития гепатита.
Ацитретин может уменьшать контрацептивный эффект прогестерона в низких дозах.

При острой передозировке наблюдается клиническая картина острого гипервитаминоза А: головная боль, тошнота и/или рвота, утомляемость,раздражительность, зуд и др.
В случае передозировки необходимо прекратить прием препарата, контролировать жизненно важные показатели, функцию печени и почек,электролиты.
Ацитретин характеризуется низкой острой токсичностью. Возникающие побочные реакции обычно обратимы и проходят после отмены препарата.

Ацитретин высоко тератогенен. Риск рождения ребенка с пороками развития особенно высок, если ацитретин применяют до или во времябеременности вне зависимости от дозы и продолжительности терапии.Действие ацитретина на плод всегда сопряжено с риском врожденных пороков развития.Ацитретин противопоказан любой женщине, способной к деторождению, если только не выполняется каждое из следующих условий:

больная страдает тяжелым нарушением ороговения, резистентным к стандартным видам лечения;
абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средствабез перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение 2 лет после завершения лечения ацитретином;
терапия не должна начинаться ранее 2-го или 3-го дня следующего нормального менструального цикла;
за 2 нед. до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц;
до начала лечения ацитретином врач должен подробно, устно и письменно проинформировать женщин, способных к деторождению,о необходимых мерах предосторожности, опасности формирования очень тяжелых пороков развития плода и возможных последствиях наступления беременности во время лечения препаратом или в течение 2 лет после его окончания;
эффективные и непрерывные противозачаточные меры должны применяться каждый раз при повторении курса лечения, независимо от его продолжительности, и соблюдаться в течение 2 лет после окончания курса;
если, несмотря на все принятые меры предосторожности, во время лечения ацитретином или в течение 2 лет после его окончания наступит беременность, существует большой риск тяжелых пороков развития плода (например, грыжи головного мозга).

Женщины детородного возраста в ходе лечения ацитретином не должны употреблять алкоголь, поскольку имеются клиническиеданные о том, что при одновременном приеме ацитретина и алкоголяв организме может образовываться этретинат. Механизм этого метаболического превращения не установлен.
Приема этанола следует избегать на протяжении 2 мес. после прекращения терапии ацитретином.
Женщинам детородного возраста нельзя переливать кровь от больных,получающих ацитретин. Во время лечения ацитретином и в течение года после его завершения донорство крови запрещено.
Следует контролировать функцию печени до начала лечения и каждые1-2 нед. в процессе лечения . Если функция печени ненормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этихслучаях рекомендуется продолжать контроль за функцией печени напротяжении, по крайней мере, еще 3 месяцев.
Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов всыворотке крови, особенно у больных группы риска (нарушениялипидного обмена, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм) и при длительном лечении.
У больных сахарным диабетом ацитретин может улучшать или ухудшать толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует определять чаще обычного.
Взрослым, получающим длительную терапию ацитретином, следуе трегулярно проводить соответствующие обследования для исключения аномалий окостенения. При возникновении таких нарушений следует обсудить с больным вопрос о продолжении лечения, тщательно соотнеся возможный риск и пользу от применения препарата. У детей нужно внимательно следить за параметрами роста и развитием костей.
Из-за возможности нарушения ночного зрения больных следует предупреждать о необходимости проявления осторожности при вождении автомобиля или работе с машинами и механизмами в ночное время. Следует проводить тщательный мониторинг зрения больного.

Контроль лабораторных показателей во время лечения ацитретином

Показатели функции печени

Триглицериды, холестерин, липопротеиды высокой плотности

Анализ мочи на беременность

Ежемесячно в течение 2 лет после окончания лечения

Примечание. 1 Гемоглобин, показатель гематокрита, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аланинаспартатаминотрансфераза,щелочнаяфосфатаза,гамма-глутамилтранспептидаза. 3 Креатинин, мочевина. 4 Желательно определить дважды (за 2 нед. до лечения и непосредственно перед лечением).

Комбинированное применение фототерапии и ацитретина (B) 82

Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно-подошвенной. Данная комбинация может также оказаться полезной в случаях недостаточнойэффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии.В практике ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов, ПУВА-ваннами.

Комбинированная терапия имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией, в частности, позволяет повысить эффективность лечения (особенно при выраженных явлениях гиперкератоза), снизить курсовое количество процедур и суммарную дозу облучения, уменьшить канцерогенный потенциал фототерапии. Кроме того, комбинированное лечение способствует минимизации побочных эффектов ретиноидов,поскольку в отличие от монотерапии предусматривает использование более низких доз препаратов.

Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения — более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.

Ацитретин назначают за 7-14 дней до начала фототерапии, реже -одновременно с ней, в дозе 10-35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,30,5 мг на кг массы тела в сутки). Облучение начинают в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента с дозы, составляющей 30-50%от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10-30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи делают перерыв в лечении.

Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, дозу облучения уменьшают на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата снижают до 10-35 мг/сут, а УФ-облучение начинают с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии.

Циклоспорин (A) [62, 63, 84-96] — иммуносупрессивный препарат, представляет собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Препарат используют для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза.При псориатической эритродермии и пустулезном псориазе опыт применения циклоспорина, как и других системных средств, ограничен.Учитывая отсутствие альтернативных препаратов, терапия циклоспорином втаких случаях возможна и часто приводит к положительным результатам.

Начальная доза составляет 2,5-3 мг на кг в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 нед. лечения улучшения не отмечается, дозу можноувеличить до 5 мг на кг в сутки при отсутствии клинически значимыхотклонений лабораторных показателей. У некоторых больных оправдано назначение более высокой начальной дозы (5 мг/кг в сутки). Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 нед. лечения дозой 5 мг/кг в сутки.При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. В некоторых случаях может потребоваться длительная поддерживающая терапия.

Короткий курс лечения продолжают до тех пор, пока не будет достигнут адекватный терапевтический эффект (до 16 недель), после чего циклоспорин отменяют. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 нед. или на 0,5-1 мг/кг каждые 2 нед.

Поддерживающую терапию циклоспорином у больных псориазом проводят при невозможности назначения альтернативных средств. В этих случаях следует учитывать высокий риск развития побочных реакций,включая возникновение злокачественных опухолей кожи (особенно у больных, получавших ранее ПУВА-терапию в высокой кумулятивной дозе— > 1000 Дж/см 2 ), и лимфомы.Поддерживающую терапию циклоспорином проводят в минимально эффективной дозе в течение 2 лет. При завершении лечения циклоспорин отменяют постепенно, медленно уменьшая дозу препарата.

Побочные реакции/безопасность [93]

Побочные реакции при приеме циклоспорина обычно имеют дозозависимый характер.
Почки/артериальное давление (АД): повышение уровня сывороточного креатинина, уровня азота мочевины крови, гипомагниемия, гиперкалиемия,повышение уровня мочевой кислоты, артериальная гипертензия, отеки,гемолитический уремический синдром.
Печень/желудочно-кишечный тракт: расстройства желудочно-кишечного тракта, тошнота, диарея, метеоризм, повышение уровня билирубина,повышение активности аминотрансфераз, панкреатит, гиперплазия десен.
Злокачественные новообразования: при лечении циклоспорином, как и другими иммуносупрессивными средствами, повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи [52, 97, 98]. Частота их возникновения,главным образом, зависит от степени иммуносупрессии, особенно при комбинированном применении циклоспорина с другими иммуносупрессивными методами (фототерапия, лечение метотрексатом).
Другие: парестезии (чувство жжения в кистях и стопах), миалгии, головная боль, тремор, гипертрихоз, тромбоцитопения, анемия, лейкопения, кожнаясыпь, обратимая дисменорея, судороги, увеличение массы тела,гипергликемия,гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия,
ишемическая болезнь сердца, двигательная полинейропатия, нарушение зрения, ухудшение слуха, центральная апраксия, миопатия.

Опыт применения циклоспорина у беременных женщин свидетельствует об отсутствии тератогенности, однако он пока ограничен. Поэтому циклоспорин может быть использован во время беременности только в том случае, когда ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода.Циклоспорин проникает в грудное молоко. Препарат не следует назначать женщинам во время кормления грудью.

Профилактика и лечение побочных реакций

Побочные эффекты циклоспорина обычно зависят от дозы и уменьшаются при ее снижении. При возникновении побочных реакций рекомендуется принимать меры для их купирования.

При увеличении уровня сывороточного креатинина на 30% и более по сравнению с исходным значением следует обеспечить достаточноепотребление больным жидкости. Когда уровень сывороточного креатининаувеличивается на 30-50% (даже в пределах нормы), дозу препарата снижаютминимум на 25% и повторно определяют содержание креатинина в сывороткекрови в течение 30 дней. Если оно остается повышенным на 30% и более,циклоспорин отменяют. Когда уровень креатинина увеличивается более чемна 50%, дозу препарата снижают, по крайней мере, в 2 раза. В этих случаях контроль концентрации креатинина осуществляют в течение 30 дней. Если она остается повышенной на 30% и более по сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают.
Если развивается артериальная гипертензия (систолическое АД > 160 мм рт. ст. или диастолическое АД > 90 мм рт. ст. при двух измерениях подряд),следует начать или усилить антигипертензивную терапию. Целесообразно применение антагонистов кальция, в частности, амлодипина (5-10 мг/сут.),нифедипина (возможно развитие гиперплазии десен) или исрадипина (2,5-5мг/сут.). Однако препараты этой группы могут вызывать увеличение концентрации циклоспорина. Терапия ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II повышает риск развития гиперкалиемии. Если, несмотря на лечение антагонистами кальция,систолическое АД остается выше 160 мм рт. ст., дозу циклоспорина следует снизить на 25%. Если и это не приводит к нормализации АД, лечение циклоспорином прекращают.
При гипомагниемии назначают препараты магния (начальная доза 200 мг/сут., при необходимости ее увеличивают). Если переносимость иэффективность циклоспорина в остальном хорошие, а неврологическиерасстройства, связанные со снижением уровня магния, отсутствуют,дополнительные меры не требуются.
При гиперкалиемии рекомендуют снижение потребления калия с пищей и достаточное потребление жидкости (2-3 л в сутки). Если эти меры неприводят к адекватному ответу, дозу циклоспорина снижают на 25%.
При гиперурикемии рекомендуются диета с низким содержанием пуринов и достаточное потребление жидкости (2-3 л в день). Если гиперурикемиясохраняется, дозу снижают на 25%. При отсутствии улучшения препаратотменяют.
При увеличении сывороточного уровня аминотрансфераз или уровня общего билирубина более чем в 2 раза по сравнению с нормой следуетснизить дозу препарата на 25% и повторить анализ показателей функциипечени в течение 30 дней. Если они остаются повышенными, циклоспоринследует отменить.
В случае увеличения уровня липидов в крови (холестерин и/или триглицериды) рекомендуется соблюдение диеты с низким потреблением холестерина и жиров. Если нарушения липидного обмена сохраняются,препарат или отменяют, или уменьшают его суточную дозу в зависимости от выраженности гиперлипидемии и риска для пациента. Рекомендуется тщательное наблюдение пациентов, которые получают лечение циклоспорином и статинами, с определением активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови с целью раннего выявления признаков миопатии и своевременного снижения дозы или, при необходимости, отмены препарата.
Если развивается гиперплазия десен, необходимо более тщательное соблюдение гигиены полости рта. В зависимости от ее выраженности и прогрессирования могут быть рекомендованы снижение дозы или отмена циклоспорина.

гиперчувствительность;
злокачественные новообразования;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
инфекционные заболевания, не поддающиеся адекватной терапии.

почечная и печеночная недостаточность;
гиперкалиемия;
гиперурикемия;
одновременный прием нефротоксичных или других системных иммуносупрессивных средств;
одновременная фототерапия;
одновременное применение системных ретиноидов или терапияретиноидами в течение последних 4 нед. до назначения циклоспорина;
предшествующая длительная терапия метотрексатом;
беременность, лактация;
вакцинация живыми вакцинами;
предраковые поражения кожи;
алкоголизм;
эпилепсия.

Повышение уровня циклоспорина возможно при применении следующих препаратов: антагонисты кальция (дилтиазем, никардипин,нифедипин, верапамил, мибефрадил), амиодарон, антибиотики-макролиды(эритромицин, кларитромицин и др.), доксициклин, гентамицин,тобрамицин, тикарциллин, хинолоны (ципрофлоксацин), кетоконазол и вменьшей степени флуконазол и итраконазол, пероральные контрацептивы,андрогенные стероиды (норэтистерон, левоноргестрел, метилтестостерон,этинилэстрадиол), даназол, аллопуринол, бромокриптин, метилпреднизолон(в высоких дозах), ранитидин, циметидин, метоклопрамид, пропафенон,ингибиторы протеаз (например, саквинавир), ацетазоламид, амикацин,статины (в частности, аторвастатин и симвастатин), производные дезоксихолевой кислоты (урсодеоксихолевая кислота), грейпфрутовый сок.
Снижение уровня циклоспорина возможно при применении следующих препаратов: Карбамазепин, фенитоин, барбитураты, метамизол,рифампицин, октреотид, тиклопидин, нафциллин, пробукол, троглитазон,сульфадимидин и триметоприм внутривенно, зверобой.
Усиление нефротоксичности может иметь место при одновременном назначении следующих препаратов: аминогликозиды (гентамицин,тобрамицин), амфотерицин В, триметоприм и сульфаметоксазол,ванкомицин, ципрофлоксацин, ацикловир, мелфалан, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, напроксен, сулиндак). При применении этих препаратов рекомендуется чаще определять уровень сывороточного креатинина и при необходимости снижать их дозы.Значительное, но обратимое снижение функции почек возможно при сочетанном применении фибратов (безафибрата и фенофибрата).
При одновременном лечении статинами возможно ухудшение миопатии, поэтому следует тщательно взвешивать возможный риск.
При лечении циклоспорином возможно повышение уровня некоторых препаратов в результате снижения их клиренса, в частности, дигоксина,колхицина, преднизолона, некоторых статинов (например, ловастатина) и диклофенака. Причина, по-видимому, заключается в снижении эффекта «первого прохождения» (угроза повреждения почек).

повышение риска гиперплазии десен при сочетанном применении нифедипина;
усиление иммуносупрессии и увеличение риска развития опухолей при сочетанном применении других иммуно-супрессивных средств или онкогенных препаратов;
снижение эффективности вакцинации;
уменьшение эффективностиконтрацептивов,содержащих прогестерон;
увеличение риска развития судорог при применении высоких доз преднизона, преднизолона и метилпреднизолона.

В случаях передозировки следует приостановить применение циклоспорина, при необходимости провести мероприятия по выведению препарата из организма (например, промывание желудка). Больным назначается симптоматическая терапия. Рекомендуется контроль жизненно важных показателей, функции почек, печени, электролитов, попоказаниям — консультации соответствующих специалистов.

Лечение циклоспорином должно осуществляться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающимивозможностью обеспечить адекватное наблюдение за больным:регулярное физикальное обследование, измерение АД, контроль лабораторных показателей .

Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином

Показатели функции печени 2

Анализ мочи на беременность 4

Примечание. 1 Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин. 3 Натрий, калий. 4 Рекомендуется определять за 2 нед. до лечения и в день назначения терапии (натощак ). 5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах).

Опыт применения циклоспорина у пожилых людей ограничен. После 50 лет при терапии циклоспорином значительно увеличивается риск развития почечной недостаточности. Таким больным необходим тщательный контроль функции почек.
Циклоспорин может повышать риск развития различных бактериальных, паразитарных, вирусных и грибковых инфекций.Увеличение частоты развития инфекционных заболеваний наблюдалось у больных псориатическим артритом, которые наряду сциклоспорином получали другие иммуносупрессивные средства.
Содержание этанола в капсулах препарата составляет 12,7 об. % (капсулы 100 мг содержат 0,1 г этанола). Следует соблюдать осторожность при использовании циклоспорина у пациентов с заболеваниями печени, эпилепсией или поражением головного мозга, а также у лиц,злоупотребляющих алкоголем, беременных женщин и детей.
Циклоспорин обычно не рекомендуется назначать после длительной терапии метотрексатом или ретиноидами.
При наличии соответствующей аппаратуры целесообразно проводить измерение уровня циклоспорина в крови больных, результаты которого являются одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с клиническими и лабораторными показателями.
Во время лечения циклоспорином следует избегать избыточного поступления калия с пищей, не использовать калийсодержащие препараты и калийсберегающие диуретики.
Эффективность вакцинации во время лечения циклоспорином может быть снижена. Применение живых ослабленных вакцин не рекомендуется.
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина и алкоголя.
Пациенты, применяющие циклоспорин, не должны одновременно получать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию. Больных следует предупреждать о необходимости предохранения от прямого воздействия солнечных лучей.

Биологические препараты, созданные с помощью генноинженерных методов, представляют собой моноклональные антитела, применяемые стерапевтической целью.В отечественной медицинской практике для лечения псориаза разрешены к медицинскому применению следующие биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб, этанерцепт.

Инфликсимаб — селективный антагонист ФНО-а, представляющий собой химерные моноклональные антитела IgG , которые на 75% состоят из человеческого и на 25% из мышиного белка.Инфликсимаб показан для лечения взрослых больных псориазом с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания при отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к ихприменению, а также для лечения активного прогрессирующегопсориатического артрита.

Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. со скоростью не более 2 мл/мин. под наблюдением медицинского персонала.Для лечения псориаза и псориатического артрита начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса больного. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем — 6 нед. и далее -каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (послепроведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется.Во время внутривенной инфузии и в течение не менее 1-2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача.Во время внутривенного вливания препарата необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательныхдвижений и температуры тела каждые 30 мин.

В клинических исследованиях побочные реакции отмечались приблизительно у 60% больных, получавших инфликсимаб, и 40% больных,получавших плацебо.

Инфузионные реакции возникают во время инфузий или в течение 1-2 ч. после нее. К ним относят отек глотки/гортани, бронхоспазм, озноб, головную боль, приливы, тошноту, одышку. В клинических испытаниях частота развития инфузионных реакций при применении инфликсимаба составила около 20%, вгруппе сравнения (плацебо) — около 10%. Примерно 3% пациентов быливынуждены прекратить лечение в связи с развитием инфузионных реакций,которые у всех пациентов были обратимыми (после медикаментозной терапии или без нее).
Реакции гиперчувствительности замедленного типа в виде артралгии, миалгии, лихорадки и сыпи развиваются у 1% больных псориазом в началекурса лечения.
В клинических испытаниях, когда лечение инфликсимабом проводилось повторно спустя 2-4 года после предыдущего курса терапии, у пациентов отмечались побочные реакции (миалгия, артралгия, сопровождающиеся лихорадкой и/или сыпью, зуд, отек лица, губ или рук, дисфагия, крапивница,боль в горле и/или головная боль), которые развивались спустя 3-12 дней после повторной инфузии.
Инфекционные осложнения являются наиболее частыми серьезными побочными эффектами. С ними было связано примерно 50% всех зарегистрированных летальных исходов. Имелись случаи развития туберкулеза, включая милиарный туберкулез с внелегочной локализацией, в некоторых случаях с летальным исходом.
Злокачественные новообразования и лимфопролиферативные заболевания. Отмечены случаи появления или рецидива злокачественногоновообразования. Частота развития лимфомы у пациентов, которымпроводилось лечение инфликсимабом, была выше, чем ожидаемая частота развития этого заболевания у населения в целом. Частота развития других форм злокачественных новообразований у больных, которым проводилось лечение инфликсимабом, не превышала регистрируемой частоты их унаселения в целом.
Сердечно-сосудистая недостаточность.Описаны случаи прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности на фоне применения инфликсимаба. Имеются редкие сообщения о впервые выявленной сердечнососудистой недостаточности, в том числе у больных, не имевших ранеезаболеваний сердечно-сосудистой системы.
Изменения со стороны печени и желчевыводящих путей. Встречаются очень редкие сообщения о появлении желтухи и неинфекционного гепатита,в некоторых случаях имевшего признаки аутоиммунного гепатита, развитии печеночной недостаточности, приведшей к необходимости пересадки печени или фатальному исходу. Причинно-следственной связи между возникновением этих побочных реакций и лечением инфликсимабом не установлено. Наблюдались случаи обострения гепатита В у больных,являвшихся хроническими вирусоносителями (имевших положительную реакцию на HBsAg).
При лечении инфликсимабом может наблюдаться слабое или умеренное повышение активности аминотрансфераз без развития выраженного повреждения печени. B большинстве случаев повышение содержания аминотрансфераз носит преходящий характер и протекает бессимптомно.Уменьшение или возврат к исходному уровню этих показателей происходит независимо от того, продолжается или прекращается лечение инфликсимабом или меняется сопутствующая терапия. Повышение активности аланинаминотрансферазы до уровня, равного или превышающего 5-кратное значение верхнего предела нормы, отмечено у 1% пациентов.
При применении инфликсимаба описаны отдельные случаи развития демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, неврита зрительного нерва, эпилептических припадков.
У части больных при лечении инфликсимабом появлялись антинуклеарные антитела в сыворотке крови. Описаны случаи обратимого волчаночноподобного синдрома.

Инфликсимаб не рекомендуется применять во время беременности. При проведении лечения препаратом и в течение 6 мес. после его окончания следует использовать надежные методы контрацепции. При назначении инфликсимаба следует прекратить кормление грудью. Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 мес. после окончания терапии.

Профилактика и лечение побочных реакций

Для раннего выявления острой инфузионной реакции больного следует тщательно наблюдать во время и в течение как минимум 1-2 ч. после инфузии препарата. При появлении острой инфузионной реакции введение препарата должно быть прекращено. При проведении инфузий инфликсимаба необходимо иметь соответствующее оборудование имедикаменты (адреналин, глюкокортикостероиды для парентерального введения, антигистаминные препараты, аппаратуру для искусственной вентиляции легких).Для предотвращения слабо-выраженных и преходящих инфузионных реакций больному перед началом инфузии могут быть назначены антигистаминные препараты.

Реакции повышенной чувствительности на инфликсимаб, другиемышиные белки, а также на любой из неактивных компонентовпрепарата.
Тяжелый инфекционный процесс, например, сепсис, абсцесс, туберкулезили иная оппортунистическая инфекция.
Сердечная недостаточность — тяжелая или средней степени тяжести.
Беременность и грудное вскармливание.
Возраст менее 18 лет.

Взаимодействие инфликсимаба с другими препаратами не изучалось. Одновременное применение с метотрексатом у больных снижает образование антител к инфликсимабу и повышает его концентрацию в плазме [104, 105].

Однократное введение инфликсимаба в дозах до 20 мг/кг не вызывало прямых токсических эффектов. В случае передозировки необходимонаблюдение и немедленное купирование симптомов.

Инфликсимаб при введении может вызвать развитие острых аллергических реакций (немедленного типа) и аллергических реакцийзамедленного типа. Острые инфузионные реакции могут развитьсянемедленно или в течение нескольких часов после введения. За больным,получающим инфликсимаб, следует установить наблюдение во время и втечение как минимум 1-2 ч. после инфузии препарата.
У некоторых больных могут вырабатываться антитела к инфликсимабу, что ассоциируется с более частым развитиеминфузионных реакций. У пациентов, страдающих болезнью Крона,отмечена взаимосвязь образования антител и уменьшения продолжительности эффекта от лечения. Больные, прекратившие приемиммунодепрессантов до или во время лечения инфликсимабом, болееподвержены риску образования этих антител. При развитии тяжелых реакций следует провести симптоматическую терапию, дальнейшее применение препарата должно быть исключено.
При увеличении интервала между инфузиями повышается вероятность образования антител к инфликсимабу. При повторном назначенииинфликсимаба после продолжительного перерыва в лечении необходимособлюдать настороженность в отношении появления у больного реакцииповышенной чувствительности замедленного типа.
При назначении инфликсимаба пациентам, имеющим в анамнезе указания на злокачественные новообразования, или при решении вопроса опродолжении лечения инфликсимабом пациентов со впервые выявленныминовообразованиями следует соблюдать особую осторожность.
До начала лечения инфликсимабом больного следует тщательно обследовать для выявления как активного, так и латентного туберкулезногопроцесса. Обследование должно включать:

тщательный сбор анамнеза (наличие в прошлом туберкулеза и/иликонтакта с больными туберкулезом);
рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях;
проведение туберкулиновой пробы;
консультация фтизиатра.

При подозрении на наличие туберкулезного процесса применение инфликсимаба следует прекратить до установления диагноза и при необходимости провести соответствующую терапию.
Пациента следует информировать о том, что ему необходимо обратиться к врачу в случае появления во время лечения инфликсимабом или после его окончания следующих симптомов: кашель, потеря массы тела,субфебрильная температура тела.
Во время лечения и после его окончания за больным следует вести тщательное наблюдение для выявления признаков возможной инфекции.Поскольку элиминация инфликсимаба происходит в течение 6 мес.,больной в течение этого периода должен постоянно находиться под наблюдением врача. Лечение инфликсимабом следует прекратить в случаеразвития у больного тяжелой инфекции, в том числе туберкулеза, сепсиса или пневмонии.
Не рекомендуется применять во время лечения инфликсимабом живые вакцины.
В редких случаях возможно развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных больных. В случае появления стойкой сыпи, лихорадки, боли в суставах, утомляемости, наличия в крови антителк ДНК лечение инфликсимабом должно быть прекращено.
Следует тщательно взвешивать соотношение пользы и риска от применения инфликсимаба у пациентов с ранее существовавшим или недавно появившимся демиелинизирующим заболеванием ЦНС.
Больных с умеренно выраженной недостаточностью кровообращения следует тщательно наблюдать. В случае нарастания симптомов недостаточности кровообращения инфликсимаб следует отменить.
Пациенты с признаками нарушения функции печени должны быть обследованы для выявления заболеваний печени. В случае появленияжелтухи или повышения активности аланинаминотрансферазы до уровня,превышающего 5-кратное верхнее значение нормы, следует отменить инфликсимаб и провести тщательное обследование.
Вирусоносители гепатита В должны быть обследованы до лечения инфликсимабом и постоянно наблюдаться во время лечения с цельюсвоевременного выявления возможного обострения заболевания.
Эффективность и безопасность лечения инфликсимабом детей и подростков в возрасте до 18 лет включительно, страдающихпсориатическим артритом и псориазом, не изучены. До полученияубедительных данных применять препарат в этих возрастных группах неследует.
Специальных исследований по применению инфликсимаба у лиц пожилого возраста, а также у лиц сзаболеваниями печени и почек не проводилось.Имеется ограниченный опыт, свидетельствующий о безопасности лечения инфликсимабом больных, подвергшихся артропластике.

Контроль лабораторных показателей во время лечения инфликсимабом

Примечание. 1 Гемоглобин, показатель гематокрита, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.

2. Адалимумаб (A) [59, 60, 106, 107]

Селективное иммуносупрессивное средство адалимумаб — это полностью идентичные человеческим моноклональные антитела,блокирующие активность ФНО- a — провоспалительного цитокина,играющего одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза.Дозы и схема примененения. При хроническом бляшечном псориазе начальная доза для взрослых пациентов составляет 80 мг. Поддерживающая доза — по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы.Препарат вводят п/к в область бедра или живота.

Максимальная переносимая доза адалимумаба у человека не установлена. Повторное применение адалимумаба в дозах до 10 мг/кг не сопровождалось токсическими эффектами, требовавшими уменьшения дозы.B случае передозировки необходимо контролировать побочные реакции инемедленно начинать адекватное симптоматическое лечение.

У больных ревматоидным артритом, получающих метотрексат, нет необходимости в коррекции дозы адалимумаба или метотрексата. Вместе стем метотрексат при однократном и повторном применении снижает клирен садалимумаба на 29% и 44% соответственно.Взаимодействие адалимумаба с другими препаратами, помимо метотрексата, в фармакокинетических исследованиях не изучалось.В клинических исследованиях не отмечено признаков взаимодействия адалимумаба с другими базисными средствами (сульфасалазин,гидрохлорохин, лефлуномид и парентеральные препараты золота), ГКС,салицилатами, НПВС и анальгетиками.

Беременность и лактация.Адалимумаб противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.Адекватных и строго контролируемых исследований применения препарата у беременных женщин не проводилось. Женщинам репродуктивного возраста следует избегать зачатия во время лечения препаратом. Учитывая риск развития серьезных побочных эффектов у новорожденного, целесообразно прекратить кормление грудью или отменить препарат, принимая во внимание его важность для матери.

По данным клинических исследований приблизительно у 15% пациентов можно ожидать развитие реакций в месте введения препарата, какодних из наиболее часто встречающихся побочных эффектов при введенииадалимумаба в контролируемых клинических исследованиях.
Инфекции: очень часто — инфекции дыхательных путей (включая инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пневмонию, синусит, фарингит,назофарингит и герпес-вирусную пневмонию); часто — генерализованные инфекции (включая сепсис, кандидоз и грипп), инфекции ЖКТ (включаявирусный гастроэнтерит), инфекции кожи и мягких тканей (включаяпаронихий, целлюлит, импетиго, некротизирующий фасциит и опоясывающий лишай), инфекции уха, инфекции полости рта (включая простой герпес, оральный герпес и поражения зубов), инфекции половой сферы (включая вульвовагинальную микотическую инфекцию), инфекции мочевыделительного тракта (включая пиелонефрит); нечасто -оппортунистические инфекции и туберкулез (включая кокцидиомикоз,гистоплазмоз и комплекс инфекций, вызываемых Mycobacterium avium),неврологические инфекции (включая вирусный менингит), инфекции глаза,бактериальные инфекции, инфекции суставов.
Новообразования: часто — доброкачественные новообразования, рак кожи, кроме меланомы (включая базально-клеточную карциному и чешуйчато-клеточную карциному); нечасто — лимфома, паренхиматозные новообразования, новообразования молочной железы, легких и щитовидной железы, меланома.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — лейкопения (включая нейтропению и агранулоцитоз), анемия; часто — тромбоцитопения,лейкоцитоз; нечасто — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; редко- панцитопения.
Со стороны иммунной системы: часто — реакции гиперчувствительности, сезонная аллергия.
Со стороны обмена веществ: очень часто — повышение уровня липидов; часто — гипокалиемия, повышение уровня мочевой кислоты, патологическиеизменения содержания натрия, гипокальциемия, гипергликемия,гипофосфатемия, увеличение уровня калия в крови; нечасто — дегидратация.
Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто -парестезии (включая гипестезии), мигрень, невралгия седалищного нерва, изменения настроения (включая депрессию), раздражительность, бессонница,головокружение; нечасто — тремор; редко — рассеянный склероз.
Со стороны органов чувств: часто — конъюнктивит, нарушения зрения; нечасто — блефарит, отек века, диплопия, глухота, звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипертензия, приливы, гематомы, тахикардия; нечасто — аритмия, застойная сердечная недостаточность; редко — остановка сердца, артериальная окклюзия, тромбофлебит, аневризма аорты.
Со стороны дыхательной системы: часто — кашель, астма, диспноэ; нечасто — хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные заболевания легких.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности печеночных ферментов; часто — диспепсия,гастроэзофагеальный рефлюкс, сухость во рту (sicca syndrome), желудочно-кишечные кровотечения; нечасто — панкреатит, дисфагия, отек лица,холецистит, холестаз, повышение содержания билирубина, печеночныйстеатоз.
Дерматологические реакции: очень часто — сыпь (в т.ч. эксфолиативная); часто — зуд, крапивница, кровоизлияния (в т.ч. пурпура), дерматит и экзема,ломкость ногтей, гипергидроз; нечасто — ночная потливость, рубцы.
Со стороны костно-мышечной системы: очень часто — костно-мышечная боль; часто — мышечные спазмы; нечасто — рабдомиолиз; редко — системная красная волчанка.
Со стороны мочевыделительной системы: часто — гематурия, почечная недостаточность; нечасто — никтурия.
Со стороны половой системы: нечасто — никтурия, эректильная дисфункция.
Со стороны лабораторных показателей: часто — нарушения показателей
свертывания крови (включая увеличение АЧТВ), положительные тесты на аутоантитела (включая антитела к двойной спирали ДНК), увеличение уровня ЛДГ.
Местные реакции: очень часто — реакции в месте инъекции (включая эритему).
Прочие: часто — боль в грудной клетке, отеки; нечасто — воспаление, ухудшение заживления ран.

Адалимумаб имеет ряд важных особенностей. В частности, у препарата отсутствует риск инфузионных реакций, так как адалимумаб вводится подкожно. Частота формирования антител к адалимумабу — лишь1,9-8,4%, что, несомненно, оказывает благоприятное влияние как на профиль безопасности длительного применения лекарственного препарата, так и позитивно сказывается на уровне и продолжительности клинического ответана лечение.

Имеются результаты длительного наблюдения больных псориазом при непрерывном открытом лечении адалимумабом в течение более 3 лет в рамках продленного периода (OLE) из крупного исследования REVEAL [108,109]. Оценивалась эффективность и безопасность непрерывной терапии адалимумабом больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в течениеболее трех лет. В исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с клиническими ответами на лечение PASI 75, PASI 90 и PASI 100,отражавшими уменьшение распространенности и тяжести процесса на коже соответственно на 75%, 90%, 100%, эффективность адалимумаба сохраняласьв течение трех лет. Так, после 160 недель непрерывного лечения сиспользованием данного биологического агента процент больных с PASI 75 оставался на уровне 76%; PASI 90 — соответственно 50%; PASI 100 — 31%.Полученные данные позволяют говорить о том, что большинство пациентов с псориазом, получавших адалимумаб, хорошо отвечали на проводимое в течение более 3-х лет лечение. Более половины наблюдавшихся лиц после 160 недель лечения адалимумабом имели на коже лишь минимальные проявления псориаза, а у одной трети пациентов псориатический процесс разрешился полностью. Наиболее устойчивым ответ на длительное лечение адалимумабом оказался у пациентов с улучшением PASI 100.Проведенное исследование позволило существенно уточнить данные о возможном снижении эффективности биологического агента при длительном их применении. Удалось установить, что крайне важно оценивать ответ на начальном этапе лечения адалимумабом. Хороший начальный уровень ответа при лечении адалимумабом (PASI 75 и более на 16-й и 33-й неделях), по сути, является предиктором благоприятных отдаленных результатов терапиив сроки наблюдения 3 года и более.Наконец, в исследовании продемонстрирована высокая безопасность длительного применения адалимумаба. Важно, что среди всех участников исследования (n=1159) было зарегистрировано только 2 случая туберкулеза.Ни одного случая лимфомы, волчаночно-подобного синдрома,демиелинизирующего заболевания выявлено не было.

Согласно анализу безопасности применения адалимумаба при псориазе, где оценка проводилась по данным 13 клинических исследований, а сроклечения препаратом составил вплоть до 5 лет, частота (выраженная как числоявлений на 100 ПЛ) серьезных НЯ, тяжелых инфекций, злокачественных новообразований не нарастает или даже уменьшается по мере увеличения длительности лечения.

Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k, которые обладает высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ)человека ИЛ-12 и ИЛ-23.Устекинумаб показан для лечения пациентов старше 18 лет со средней или тяжелой степенью бляшечного псориаза, а также пациентов с активным псориатическим артритом в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом.

Устекинумаб предназначен для подкожных инъекций.Рекомендованная доза составляет 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов смассой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг.Пациентам, у которых клиническая эффективность препарата при применении каждые 12 недель выражена недостаточно, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. В случае если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8недель.Возобновление терапии по предложенной схеме — вторая инъекция через 4 недели после первого применения, а затем каждые 12 недель — былотак же эффективно, как и впервые проводимая терапия.

В клинических исследованиях устекинумаба были отмечены следующие побочные эффекты:

инфекции (одонтогенные инфекции,инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, воспалениеподкожной жировой клетчатки, опоясывающий лишай, вирусные инфекции верхних дыхательных путей);
психические нарушения (депрессия);
со стороны центральной нервной системы (головокружение, головная боль);
со стороны дыхательной системы (боль в горле и гортани, заложенность носа);
со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота);
со стороны кожии подкожных тканей (зуд);
со стороны костно-мышечной системы (боль в спине, миалгия, артралгия);
общие расстройства и реакции в месте введения(усталость, эритема в месте введения, боль в месте введения, реакции в месте введения, включая кровоизлияние, гематому, уплотнение, припухлость и зуд);
злокачественные новообразования (немеланомная форма рака кожи,злокачественные новообразования простаты, кишечника, молочных желез и меланома in situ);
реакции гиперчувствительности (сыпь, крапивница).

Иммуногенность: примерно у 6% больных, получавших устекинумаб,формировались антитела к препарату, которые обычно имели низкий титр.Явной корреляции между формированием антител и наличием реакций вместе инъекции не обнаружено. Большинство пациентов, имевших антитела к устекинумабу, обладали также и нейтрализующими их антителами. При наличии антител к устекинумабу больные чаще имели более низкую эффективность препарата, хотя наличие антител не исключает достижения клинического эффекта.

В пострегистрационном применении устекинумаба были выявлены нежелательные явления со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (включая сыпь и крапивницу), серьезные реакции гиперчувствительности (включая анафилаксию и ангионевротический отек); со стороны кожи и подкожных тканей: бляшечный псориаз.

Беременность и лактация.Не рекомендуется применять препарат во время беременности, должны быть использованы эффективные методы контрацепции во время и 15 недельпосле лечения препаратом.

Следует принять решение о прекращении грудного вскармливания в период приема препарата или об отмене терапии устекинумабом.

Клинически значимая повышенная чувствительность к устекинумабу или любому вспомогательному веществу препарата;
Детский возраст (до 12 лет);
Беременность и лактация;
Серьезные инфекционные заболевания в острой фазе, в том числетуберкулез;
Злокачественные новообразования.

Хронические или рецидивирующие паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы.
Злокачественные новообразования в анамнезе.
Пожилой возраст.

Во время проведения клинических исследований пациентам однократно внутривенно вводили дозы до 6 мг/кг без развития дозолимитирующей токсичности. В случае передозировки рекомендуется контролировать состояние больного для выявления признаков и симптомов побочных эффектов и при их развитии следует немедленно начинать соответствующую симптоматическую терапию.

Устекинумаб является селективным иммунодепрессантом и может повышать риск развития инфекций и реактивации инфекций, находящихся влатентной фазе. В клинических исследованиях при применении устекинумаба у больных наблюдались серьезные бактериальные, грибковыеи вирусные инфекции. Устекинумаб не следует применять у больных склинически значимыми, активными инфекциями. Следует проявлятьосторожность при применении препарата у больных с хроническимиинфекциями или наличием рецидивирующих инфекций в анамнезе.
Перед началом применения препарата следует провести тестирование больного на наличие туберкулеза. Не следует применять устекинумаб убольных с активным туберкулезом. При наличии латентного или активноготуберкулеза (в том числе в анамнезе) следует начать его лечение до начала применения устекинумаба. Также следует начать лечение туберкулеза убольных, у которых достаточный эффект от его предыдущего лечения неподтвержден. В период лечения устекинумабом и после этого следует тщательно наблюдать за больными для выявления признаков и симптомов активного туберкулеза.
Больных следует предупредить о необходимости обращения к врачу при появлении признаков и симптомов, позволяющих предположить инфекцию. При развитии серьезной инфекции применение устекинумаба необходимо отменить, пациент должен находиться под контролем медицинского персонала. Не следует применять устекинумаб до окончания лечения инфекции.
Иммунодепрессанты могут повышать риск развития злокачественных новообразований. У некоторых больных, получавших устекинумаб в клинических исследованиях, наблюдалось возникновение злокачественных новообразований (кожных и некожных форм). Применение устекинумаба небыло изучено у пациентов со злокачественными опухолями в анамнезе.Следует проявлять осторожность при назначении препарата пациентам со злокачественными опухолями в анамнезе, а также при рассмотрениипродолжения лечения устекинумабом пациентов с диагностированными злокачественными новообразованиями. У всех пациентов в возрасте старше 60 лет, а также у пациентов ранее получавших длительную терапию иммунодепрессантами или УФ-излучением, необходимо проводить обследование на наличие немеланомного рака кожи.
В пострегистрационном применении устекинумаба известны случаи возникновения серьезных реакций гиперчувствительности, включаяангионевротический отек и анафилаксию. При развитии анафилактических идругих серьезных реакций гиперчувствительности следует немедленно прекратить применение устекинумаба и назначить соответствующее лечение.
Не следует проводить вакцинацию пациента живыми вакцинами в период лечения устекинумабом, а также в период 15 недель до вакцинации(после приема последней дозы препарата) и 2 недели после вакцинации.Следует соблюдать осторожность при применении живых вакцин для иммунизации членов семьи пациента, получающего устекинумаб, поскольку имеется риск вирусо- или бактериовыделения и передачи инфекции от этих лиц больным. Длительное лечение устекинумабом не подавляет гуморальныйиммунный ответ на вакцины, содержащие пневмококковый полисахарид ипротивостолбнячную вакцину. Вместе с устекинумабом можно применятьвакцины, содержащие инактивированные микроорганизмы, однако индуцированный иммунный ответ может быть недостаточным, чтобы предотвратить заболевание.
Сопутствующая иммуносупрессивная терапия: безопасность и эффективность применения устекинумаба в комбинации симмунодепрессивными препаратами и фототерапией не изучалась висследованиях у пациентов с псориазом. В ходе исследований у пациентов с псориатическим артритом совместное применение с метотрексатом невлияло на безопасность и эффективность устекинумаба (В). Следует проявлять осторожность при рассмотрении возможности одновременного
применения других иммунодепрессантов и устекинумаба, а также при переходе с терапии другим противопсориазным биологическим препаратомна терапию устекинумабом.
Применение у пожилых больных (старше 65 лет): из 4031 пациентов, принимавших устекинумаб, 248 являлись пациентами в возрасте старше 65лет (183 пациента с псориазом и 65 — с псориатическим артритом). В ходе клинических исследований не было выявлено влияния возраста на клиренс или объем распределения препарата. Несмотря на то, что в ходе исследований препарата не было выявлено различий в безопасности и эффективности препарата для пожилых пациентов старше 65 лет посравнению с более молодыми пациентами, число пожилых пациентов недостаточно для окончательного вывода о влиянии возраста (или об отсутствии влияния) на клиническую эффективность.

Применение у детей: безопасность и эффективность устекинумаба у детей не изучалась.Изучения применения препарата у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью не проводилось.

В настоящее время имеются данные об эффективности и безопасности непрерывной терапии устекинумабом в течение 5 лет больных среднетяжелым и тяжелым псориазом. В многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях показано,что эффективность устекинумаба остается высокой при непрерывномприменении препарата в течение 5 лет, а наиболее частыми нежелательными явлениями являются инфекции верхних дыхательных путей.

Санаторно-курортное лечение (D) 113 рекомендуется проводить в стационарную и регрессирующую стадии заболевания, а также в период ремиссии. Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды,Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами — на курортахГорячинск, Талая; радоновыми водами — на курортах Белокуриха,Молоковка, Пятигорск.

Критериями эффективности терапии являются сроки наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Большое значение имеют уровень безопасности терапевтическихсредств, их переносимость и удобство применения.

В терапии распространенных форм псориаза, особенно в стадию прогрессирования или в случаях торпидного течения заболевания, нередко используются глюкокортикостероидные препараты системного действия. Назначение глюкокортикостероидов длительными курсами может привести к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, торпидному течению заболевания.Применение системных глюкокортикостероидов показано при лечении псориатического артрита и в редких случаях тяжелого течения заболевания (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий)кортикостероидов короткого действия с целью купирования остроты процесса.

1. Мордовцев В.Н., Бутов Ю.С., Мордовцева В.В. Псориаз. В кн.: Клиническая дерматология: в 2 т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — т.2., С.212-233.

2. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева.- Т.2 / М.: Медицина, 1999 — с.116-156.

3. Camarasa J.M., Ortonne J.P., Dubertret L. Calcitriol shows greater persistence of treatmenteffect than betamethasone dipropionate in topical psoriasis therapy. J Dermatolog Treat 2003; 14: 8-13.

4. Chuang T.Y., Samson C.R. Clinical efficacy and safety of augmented betamethasone dipropionate ointment and diflorasone ointment for psoriasis—a multicentre, randomized, doubleblinded study. J Dermatol Treat 1991; 2 (2): 63-66.

5. Douglas W.S., Poulin Y., Decroix J. et al. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002; 82: 131-135.

6. Gottlieb A.B., Ford R.O., Spellman M.C. The efficacy and tolerability of clobetasolpropionate foam 0.05% in the treatment of mild to moderate plaque-type psoriasis ofnonscalp regions. J Cutan Med Surg 2003; 7(3):185-192.

7. Katz H.I., Tanner D.J., Cuffie C.A. et al. A comparison of the efficacy and safety of thecombination mometasone furoate 0.1%/salicylic acid 5% ointment with each of itscomponents in psoriasis. J Derm Treat 1998; 9: 151-156.

8. Kaufmann R., Bibby A., Bissonnette R. et al. A new calcipotriol/betamethasone dipropionateformulation (DaivobetTM) is an effective once-daily treatment for psoriasis vulgaris.Dermatology 2002; 205: 389-393.

9. Koo J., Cuffie C.A., Tanner D.J. et al. Mometasone furoate 0.1%-salicylic acid 5% ointmentversus mometasone furoate 0.1% ointment in the treatment of moderate-to-severe psoriasis: amulticenter study. Clin Ther 1998; 20 (2): 283-291.

10. Lowe N., Feldman S.R., Sherer D. et al. Clobetasol propionate lotion, an efficient and safe alternative to clobetasol propionate emollient cream in subjects with moderate to severe plaque-type psoriasis. J Dermatolog Treat 2005; 16: 158-164.

11. Papp K.A., Guenther L., Boyden B. et al. Early onset of action and efficacy of a combinationof calcipotriene and betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am AcadDermatol 2003; 48: 48-54.

12. Jarratt M.T., Clark S.D., Savin R.C. et al. Evaluation of the efficacy and safety of clobetasolpropionate spray in the treatment of plaque type psoriasis. Cutis 2006; 78: 348-354.

13. Douglas W.S., Poulin Y., Decroix J. et al. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002; 82: 131-135.

14. Guenther L., van de Kerkhof P.C., Snellman E. et al. Efficacy and safety of a new combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate (once or twice daily) compared to calcipotriol (twice daily) in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomized, doubleblind, vehicle-controlled clinical trial. Br J Dermatol 2002; 147:316-323.

15. Kragballe K., Noerrelund K.L., Lui H. et al. Efficacy of once-daily treatment regimens withcalcipotriol/betamethasone dipropionate ointment and calcipotriol ointment in psoriasisvulgaris. Br J Dermatol 2004; 150:1167-1173.

16. Ortonne P., Kaufmann R., Lecha M., Goodfield M. Efficacy of treatment withcalcipotriol/betamethasone dipropionate followed by calcipotriol alone compared withtacalcitol for the treatment of psoriasis vulgaris: a randomised, double-blind trial.Dermatology 2004; 209:308-313.

17. Костинский Г.Б., Кубанов А.А., Петровский Ф.И. Лечение легкого и средне-тяжелогопапулезно-бляшечного псориаза активированным пиритионом цинка («Скин-кап») и качество жизни пациентов. Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи 2012; 46 (3): 49-52.

18. Sadeghian G., Ziaei H., Nilforoushzadeh M.A. Treatment of localized psoriasis with a topicalformulation of zinc pyrithione. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2011; 20 (4):187-190.

19. Coven T.R., Burack L.H., Gilleaudeau R. et al. Narrowband UV-B produces superior clinicaland histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B. Arch Dermatol 1997; 133: 1514-1522.

20. Snellman E., Klimenko T., Rantanen T. Randomized half-side comparison of narrowbandUVB and trimethylpsoralen bath plus UVA treatments for psoriasis. Acta Derm Venereol. 2004; 84: 132-137.

21. Bagel J. LCD plus NB-UVB reduces time to improvement of psoriasis vs NB-UVB alone. J Drugs Dermatol 2009; 8 (4): 351-357.

22. De Leeuw J., Van Lingen R.G., Both H. et al. A comparative study on the efficacy oftreatment with 585 nm pulsed dye laser and ultraviolet BTL01 in plaque type psoriasis.Dermatol Surg 2009; 35: 80-91.

23. Leenutaphong V., Nimkulrat P., Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and fourtimes a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16 (5): 202-206.

24. Yones S.S., Palmer R.A., Garibaldinos T.T. et al. Randomized double-blind trial of thetreatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006; 142: 836-842.

25. Goldinger S.M., Dummer R., Schmid P. et al. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology 2006; 213(2):134-139.

26. Kaur M., Oliver B., Hu J., Feldman S.R. Nonlaser UVB-targeted phototherapy treatment ofpsoriasis. Cutis 2006; 78: 200-203.

27. Grundmann-Kollmann M., Ludwig R., Zollner T.M. et al. Narrowband UVB and creampsoralen-UVA combination therapy for plaque-type psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50: 734-739.

28. Олисова О.Ю., Владимиров В.В., Смирнов К.В. и др. Сравнительная эффективностьузкополосной УФБ-терапии 311 нм при псориазе. Российский журнал кожных ивенерических болезней 2011; 1: 36-40.

29. Housman T.S., Pearce D.J., Feldman S.R. A maintenance protocol for psoriasis plaquescleared by the 308 nm excimer laser. J Dermatolog Treat 2004; 15: 94-97.

30. Katugampola G.A., Rees A.M., Lanigan S.W. Laser treatment of psoriasis. Br J Dermatol.1995; 133: 909-913.

31. Trehan M., Taylor C.R. Medium-dose 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis. JAm Acad Dermatol 2002; 47: 701-708.

32. Feldman S.R., Mellen B.G., Housman T.S. et al. Efficacy of the 308-nm excimer laser fortreatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 900906.

33. Kirby B., Buckley D.A., Rogers S. Large increments in psoralen-ultraviolet A (PUVA)therapy are unsuitable for fair-skinned individuals with psoriasis. Br J Dermatol. 1999; 140:661-666.

34. Buckley D.A., Healy E., Rogers S. A comparison of twice weekly MPD-PUVA and threetimes-weekly skin typing-PUVA regimens for the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1995; 133 (3): 417-422.

35. Berg M., Ros A.M. Treatment of psoriasis with psoralens and ultraviolet A. A double-blindcomparison of 8-methoxypsoralen and 5-methoxypsoralen. Photodermatol PhotoimmunolPhotomed 1994; 10 (5): 217-220.

36. Cooper E.J., Herd R.M., Priestley G.C., Hunter J.A. A comparison of bath water and oraldelivery of 8-methoxypsoralen in PUVA therapy for plaque psoriasis. Clin Exp Dermatol2000; 25 (2): 111-114.

37. Amornpinyokeit N., Asawanonda P. 8-Methoxypsoralen cream plus targeted narrowbandultraviolet B for psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006; 22: 285-289.

38. Asawanonda P., Amornpinyokeit N., Nimnuan C. Topical 8-methoxypsoralen enhances thetherapeutic results of targeted narrowband ultraviolet B phototherapy for plaque-typepsoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 50-55.

39. Schiener R., Brockow T,. Franke A. et al. Bath PUVA and saltwater baths followed by UV-Bphototherapy as treatments for psoriasis: a randomized controlled trial. Arch Dermatol. 2007;143: 586-596.

40. Collins P., Rogers S. Bath-water compared with oral delivery of 8-methoxypsoralen PUVAtherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1992; 127 (4): 392-395.

41. Calzavara-Pinton P.G., Ortel B., Honigsmann H. et al. Safety and effectiveness of anaggressive and individualized bath-PUVA regimen in the treatment of psoriasis.Dermatology 1994; 189: 256-259.

42. Vongthongsri R., Konschitzky R., Seeber A. et al. Randomized, double-blind comparison of1 mg/L versus 5 mg/L methoxsalen bath-PUVA therapy for chronic plaque-type psoriasis. JAm Acad Dermatol 2006; 55 (4): 627-631.

43. Волнухин В.А., Самсонов В.А., Кравцова И.В. и др. Эффективность лечения больныхпсориазом ПУВА-ваннами. Вестник дерматологии и венерологии 2006; 5: 56-61.

44. Morison W.L., Baughman R.D., Day R.M. et al. Consensus workshop on the toxic effects oflong-term PUVA therapy. Arch Dermatol 1998; 134: 595-598.

45. Racz E., Prens E.P. Phototherapy and photochemotherapy for psoriasis. Dermatol Clin 2015;33: 79-89.

46. Жилова М.Б., Волнухин В.А., Дворников А.С. Клинические проявленияфотоповреждения кожи при многокурсовой фототерапии больных псориазом. Вестникдерматологии и венерологии 2014; 6: 114-120.

47. Archier E., Devaux S., Castela E. et al. Carcinogenic risks of Psoralen UV-A Therapy andNarrowband UV-B Therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J EurAcad Dermatol Venereol 2012; 26 (Suppl. 3): 22-31.

48. Chuang T.Y., Heinrich L.A., Schultz M.D. et al. PUVA and skin cancer: a historical cohortstudy on 492 patients. J Am Acad Dermatol 1992;2 6: 173-177.

49. Forman A.B., Roenigk H.H. Jr, Caro W.A., Magid M.L. Long-term follow-up of skin cancerin the PUVA-48 cooperative study. Arch Dermatol 1989; 125: 515-519.

50. Hearn R.M., Kerr A.C., Rahim K.F. et al. Incidence of skin cancers in 3867 patients treatedwith narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2008; 159: 931-935.

51. Lindelof B. Risk of melanoma with psoralen/ultraviolet A therapy for psoriasis: do theknown risks now outweigh the benefits? Drug Saf 1999; 20: 289-297.

52. Marcil I., Stern R.S. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA andcyclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001; 358:1042-1045.

53. Nijsten T.E., Stern R.S. The increased risk of skin cancer is persistent after discontinuation ofpsoralen 1 ultraviolet A: a cohort study. J Invest Dermatol 2003;121: 252-258.

54. Murase J.E., Lee E.E., Koo J. Effect of ethnicity on the risk of developing nonmelanoma skincancer following long-term PUVA therapy. Int J Dermatol 2005;44: 1016-1021.

55. Stern R.S., Lunder E.J. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (psoralen) andUV-A radiation (PUVA): a metaanalysis. Arch Dermatol 1998; 134: 1582-1585.

56. Stern R.S., Nichols K.T., Vakeva L.H. Malignant melanoma in patients treated for psoriasiswith methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA): the PUVA follow-up study.N Engl J Med 1997; 336: 1041-1045.

57. Archier E., Devaux S., Castela E. et al. Ocular damage in patients with psoriasis treated byPsoralen UV-A therapy or Narrow Band UVB therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26 (Suppl. 3): 32-35.

58. Nast A., Boehncke W.-H., Mrowietz U. et al. S3 — Guidelines on the treatment of psoriasisvulgaris (English version). Update. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10 (Suppl.2): S1-95.

59. Revicki D., Willian M.K., Saurat J.H. et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-reported outcomes: results from a 16-weekrandomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Br JDermatol. 2008; 158: 549-557.

60. Saurat J.H., Stingl G., Dubertret L. et al. Efficacy and safety results from the randomizedcontrolled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients withpsoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008; 158 (3): 558-566.

61. van Lingen R.G., de Jong E.M., Berends M.A. et al. Good clinical response to anti-psoriatic treatment with adalimumab and methotrexate does not inflict a direct effect on compartmentalization of T-cell subsets: a pilot study. J Dermatolog Treat. 2008; 19: 284287.

62. Flytstrom I., Stenberg B., Svensson A., Bergbrant I.M. Methotrexate vs. ciclosporin inpsoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial. Br JDermatol 2008; 158 (1): 116-121.

63. Heydendael V.M., Spuls P.I., Opmeer B.C. et al. Methotrexate versus cyclosporine inmoderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003; 349 (7): 658-665.

64. Salim A., Tan E., Ilchyshyn A., Berth-Jones J. Folic acid supplementation during treatmentof psoriasis with methotrexate: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br JDermatol 2006; 154(6):1169-1174.

65. Chladek J., Simkova M., Vaneckova J. et al. The effect of folic acid supplementation on thepharmacokinetics and pharmacodynamics of oral methotrexate during the remission-induction period of treatment for moderate-to-severe plaque psoriasis. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64 (4): 347-355.

66. Ranjan N., Sharma N.L., Shanker V. et al. Methotrexate versus hydroxycarbamide(hydroxyurea) as a weekly dose to treat moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: acomparative study. J Dermatolog Treat 2007; 18 (5): 295-300.

67. Kalb R.E., Strober B., Weinstein G., Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 NationalPsoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 824-837.

68. Paul B.S., Momtaz K., Stern R.S. et al. Combined methotrexate-ultraviolet B therapy in thetreatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1982; 7 (6): 758-762.

69. Morison W.L., Momtaz K., Parrish J.A., Fitzpatrick T.B. Combined methotrexate-PUVAtherapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1982; 6 (1): 46-51.

70. Asawanonda P., Nateetongrungsak Y. Methotrexate plus narrowband UVB phototherapyversus narrowband UVB phototherapy alone in the treatment of plaque-type psoriasis: arandomized, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (6): 1013-1018.

71. Mahajan R., Kaur I., Kanvar A.J. Methotrexate/narrowband UVB phototherapy combinationvs. narrowband UVB phototherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis—arandomized single-blinded placebo-controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(5): 595-600.

72. Kragballe K., Jansen C.T., Geiger J.M. et al. A double-blind comparison of acitretin andetretinate in the treatment of severe psoriasis. Results of a Nordic multicentre study. ActaDerm Venereol 1989; 69 (1): 35-40.

73. Ezquerra G.M., Regana M.S., Millet P.U. Combination of acitretin and oral calcitriol fortreatment of plaquetype psoriasis. Acta Derm Venereol 2007; 87: 449-450.

74. van de Kerkhof P.C., Cambazard F., Hutchinson P.E. et al. The effect of addition ofcalcipotriol ointment (50 micrograms/g) to acitretin therapy in psoriasis. Br J Dermatol 1998;138: 84-89.

75. Caproni M., Antiga E., Melani L. et al. Serum levels of IL-17 and IL-22 are reduced byetanercept, but not by acitretin, in patients with psoriasis: a randomized-controlled trial. JClin Immunol. 2009; 29: 210-214.

76. Gisondi P., Del Giglio M., Cotena C., Girolomoni G. Combining etanercept and acitretin inthe therapy of chronic plaque psoriasis: a 24-week, randomized, controlled,investigatorblinded pilot trial. Br J Dermatol 2008; 158: 1345-1349.

77. Caca-Biljanovska N.G., V’Lckova-Laskoska M.T. Management of guttate and generalizedpsoriasis vulgaris: prospective randomized study. Croat Med J 2002; 43: 707-712.

78. Gupta A.K., Goldfarb M.T., Ellis C.N., Voorhees J.J. Side-effect profile of acitretin therapyin psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1989; 20: 1088-1093.

79. Mittal R., Malhotra S., Pandhi P. et al. Efficacy and safety of combination Acitretin and Pioglitazone therapy in patients with moderate to severe chronic plaque-type psoriasis: a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial. Arch Dermatol 2009; 145: 387393.

80. Saurat J.H., Geiger J.M., Amblard P. et al. Randomized double-blind multicenter study comparing acitretin-PUVA, etretinate-PUVA and placebo-PUVA in the treatment of severe psoriasis. Dermatologica 1988; 177 (4): 218-224.

81. Lauharanta J., Geiger J.M. A double-blind comparison of acitretin and etretinate incombination with bath PUVA in the treatment of extensive psoriasis. Br J Dermatol. 1989;121: 107-112.

82. Ozdemir M., Engin B., Baysal I., Mevlitoglu I. A randomized comparison of acitretin-narrow-band TL-01 phototherapy and acitretinpsoralen plus ultraviolet A for psoriasis. ActaDerm Venereol. 2008; 88: 589-593.

83. Carlin C.S., Callis K.P., Krueger G.G. Efficacy of acitretin and commercial tanning bedtherapy for psoriasis. Arch Dermatol. 2003; 139: 436-442.

84. Ellis C.N., Fradin M.S., Messana J.M. et al. Cyclosporine for plaque-type psoriasis. Resultsof a multidose, double-blind trial. N Engl J Med 1991; 324 (5): 277-284.

85. Koo J. A randomized, double-blind study comparing the efficacy, safety and optimal dose oftwo formulations of cyclosporin, Neoral and Sandimmun, in patients with severe psoriasis.OLP302 Study Group. Br J Dermatol 1998; 139: 88-95.

86. Thaci D., Brautigam M., Kaufmann R. et al. Body-weight-independent dosing of cyclosporine micro-emulsion and three times weekly maintenance regimen in severe psoriasis. A randomised study. Dermatology 2002; 205 (4): 383-388.

87. Hashizume H., Ito T., Yagi H. et al. Efficacy and safety of preprandial versus postprandial administration of low-dose cyclosporin microemulsion (Neoral) in patients with psoriasis vulgaris. J Dermatol. 2007; 34: 430-434.

88. Yoon H.S., Youn J.I. A comparison of two cyclosporine dosage regimens for the treatment ofsevere psoriasis. J Dermatolog Treat 2007; 18 (5): 286-290.

89. Mahrle G., Schulze H.J., Farber L. et al. Low-dose short-term cyclosporine versus etretinatein psoriasis: improvement of skin, nail, and joint involvement. J Am Acad Dermatol 1995; 32(1): 78-88.

90. Elder C.A., Moore M., Chang C.T. et al. Efficacy and pharmacokinetics of two formulationsof cyclosporine A in patients with psoriasis. J Clin Pharmacol 1995; 35 (9): 865-875.

91. Finzi A.F. Mozzanica N., Pigatto P.D. et al. Cyclosporine versus etretinate: Italianmulticentre comparative trial in severe psoriasis. Dermatology 1993; 187 (Suppl 1): 8-18.

92. Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V. et al. Weight loss improves the response of obese

patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigatorblinded clinical trial. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 12421247.

93. Laburte C., Grossman R., Abi-Rached J. et al. Efficacy and safety of oral cyclosporin A(CyA; Sandimmun) for long-term treatment of chronic severe plaque psoriasis. Br JDermatol 1994; 130 (3): 366-375.

94. Levell N.J., Shuster S., Munro C.S., Friedmann P.S. Remission of ordinary psoriasis following a short clearance course of cyclosporin. Acta Derm Venereol 1995; 75 (1): 65-69.

95. Meffert H., Brautigam M., Farber L., Weidinger G. Low dose (1.25 mg/kg) cyclosporin A:treatment of psoriasis and investigation of the influence on lipid profile. Acta Derm Venereol1997; 77 (2): 137-141.

96. Reitamo S., Spuls P., Sassolas B. et al. Efficacy of sirolimus (rapamycin) administeredconcomitantly with a subtherapeutic dose of cyclosporin in the treatment of severe psoriasis:a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2001; 145: 438-445.

97. Agnew K.L., Bunker C.B. Multiple cutaneous squamous carcinoma in a psoriatic associatedwith ciclosporin, alcohol abuse and ultraviolet radiation exposure which were suppressed byacitretin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 113-114.

98. Paul C.F., Ho V.C., McGeown C. et al. Risk of malignancies in psoriasis patients treatedwith cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003; 120: 211-216.

99. Antoni C., Krueger G.G., de Vlam K., Birbara et al. Infliximab improves signs andsymptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005; 64:1150-1157.

100. Gottlieb A.B., Evans R., Li S. et al. Infliximab induction therapy for patients with severeplaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am AcadDermatol 2004; 51 (4): 534-542.

101. Reich K., Nestle F.O., Papp K. et al. Infliximab induction and maintenance therapy formoderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005; 366(9494): 1367-1374.

102. Reich K., Nestle F.O., Wu Y. et al. Infliximab treatment improves productivity amongpatients with moderate-to-severe psoriasis. Eur J Dermatol 2007; 17: 381-386.

103. Chaudhari U., Romano P., Mulcahy L.D. et al. Efficacy and safety of infliximabmonotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1842-1847.

104. Lecluse L.L., Piskin G. Mekkes J.R. et al. Review and expert opinion on preventionand treatment of infliximab-related infusion reactions. Br J Dermatol 2008; 159: 527-536.

105. Maini R., St Clair E.W., Breedveld F. et al. Infliximab (chimeric anti-tumour necrosisfactor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receivingconcomitant methotrexate: a randomised phase III trial. ATTRACT Study Group. Lancet1999; 354: 1932-1939.

106. Gordon K.B., Langley R.G., Leonardi C. et al. Clinical response to adalimumabtreatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlledtrial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol 2006; 55 (4): 598-606.

107. Menter A., Tyring S.K., Gordon K. et al. Adalimumab therapy for moderate to severepsoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 106-115.

108. Gordon K., Papp K., Poulin Y. et al. Long-term efficacy and safety of adalimumab inpatients with moderate to severe psoriasis treated continuously over 3 years: results from anopen-label extension study for patients from REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012; 66 (2):241-251.

109. Papp K, Menter A, Poulin Y. et al. Long-term outcomes of interruption and retreatmentvs. continuous therapy with adalimumab for psoriasis: subanalysis of REVEAL and theopen-label extension study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27 (5): 634-642.

110. Leonardi C.L., Kimball A.B., Papp K.A. et al. Efficacy and safety of ustekinumab, ahuman interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week resultsfrom a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet 2008; 371(9625): 1665-1674.

111. Papp K.A., Langley R.G., Lebwohl M. et al. Efficacy and safety of ustekinumab, ahuman interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week resultsfrom a randomised, double-blind, placebocontrolled trial (PHOENIX 2). Lancet 2008; 371(9625): 1675-1684.

112. Gottlieb A., Menter A., Mendelsohn A. et al. Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet 2009; 373: 633-640.

113. Маньшина Н.В., Севрюкова В.С., Соловьев А.М., Кулешова Л.М. Санаторно-курортное лечение болезней кожи. Медицинский совет 2008; 1-2: 67 -75.

114. Некипелова А.В. К эффективности бальнеотерапии у больных хроническими дерматозами. Тихоокеанский медицинский журнал 2014; 1: 56-58.

115. Милявский А.Н. Санаторно-курортное лечение заболеваний кожи. — Киев:Здоров’я, 1981. — С.128.

116. Марьясис Е.Д. Курортное лечение кожных болезней. — М.: Медицина, 1981, 200 с.

117. Жилова М.Б., Волнухин В.А., Дворников А.С.. Клинические проявления фотоповреждения кожи при многокурсовой фототерапии больных псориазом. // Вестн.дерматол. и венерол.- 2014.- № 6. — С.114-120.

118. Жилова М.Б., Чикин В.В. Клиническая эффективность ротации методов фототерапии (ПУВА-терапия и УФВ-311) у больных со среднетяжелыми формами псориаза // Вестн. дерматол. и венерол.- 2015.- №1. — С.67-75.

По материалам agapovmd.ru