Диспансерное наблюдение больных при псориазе

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Псориаз — хроническое системное заболевание с генетической предрасположенностью, провоцируемое рядом эндо и экзогенных факторов, характеризующееся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток [1,2].

Название протокола: Псориаз
Код протокола:

Код (коды) МКБ Х:
L40 Псориаз:
L40.0 Псориаз обыкновенный;
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз;
L40.2 Акродерматит стойкий (аллопо);
L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный;
L40.4 Псориаз каплевидный;
L40.5 Псориаз артропатический;
L40.8 Другой псориаз;
L40.9 Псориаз неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
ДБСТ-диффузные болезни соединительной ткани;
БР-болезнь Рейтера;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
СФТ – селективная фототерапия;
УФТ – узкополосная фототерапия;
ПУВА — терапия — сочетание длинноволнового ультрафиолетового (320-400 нм) облучения и приема фотосенсибилизаторов внутрь;
МНН – международное непатентованное название;
Мл – миллилитр;
Мг – миллиграмм;
АсАТ – аспартатаминотрансфераза;
АлАТ – аланинаминотрансфераза;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи.

Дата разработки протокола: май 2012 г.
Категория пациентов: взрослые и дети с характерными клиническими проявлениями – мономорфная папулезная сыпь розовато-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками.
Пользователь протокола: врач-дерматовенеролог кож-вен диспансера.

Клиническая классификация

Псориаз подразделяют на следующие основные формы:
— Вульгарный (обыкновенный);
— Экссудативный;
— Псориатическая эритродермия;
— Артропатический;
— Псориаз ладоней и подошв;
— Пустулезный псориаз.

Выделяют 3 стадии заболевания:
— Прогрессирующая;
— Стационарная;
— Регрессирующая.

В зависимости от распространенности:
— Ограниченный;
— Распространенный;
— Генерализованный.

В зависимости от сезона года типы:
— Зимний (обострение в холодное время года);
— Летний (обострение в летнее время года);
— Неопределенный (обострение заболевания не связано с сезонностью) [1,2].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100%):
1. Общий анализ крови в динамике лечения
2. Общий анализ мочи в динамике лечения

Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100%):
1. Определение глюкозы
2. Определение общего белка
3. Определение холестерина
4. Определение билирубина
5. Определение АЛаТ
6. Определение АСаТ
7. Определение креатинина
8. Определение мочевины
9. Иммунограмма I и II уровня
10. Гистологическое исследование биоптата кожи (в неясных случаях)
11. Консультация терапевта
12. Консультация физиотерапевта

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, глюкоза, общ. билирубин.
4. Микрореакция преципитации
5. Исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы: кожные высыпания, зуд различной интенсивности, шелушение, боли, припухлость в области суставов, ограничение движения.
Анамнез заболевания: начало первых клинических проявлений, время года, длительность заболевания, частота обострений, сезонность заболевания, генетическая предрасположенность, эффективность ранее проводимой терапии, сопутствующие заболевания.

Физикальное обследование
Патогномоничные симптомы:
— псориатическая триада при поскабливании («стеариновое пятно», «терминальная пленка», «кровяная роса»);
— симптом Кебнера (изоморфная реакция);
— наличие зоны роста;
— размеры элементов;
— характеристика расположения чешуек;
— псориатическое поражение ногтевых пластинок
— состояние суставов [1,2].

Лабораторные исследования
Лейкоцитоз, повышенная СОЭ
Гистологическое исследование биоптата кожи: резко выраженные акантоз, паракератоз, гиперкератоз, спонгиоз и скопление лейкоцитов в виде кучек 4-6 и больше элементов «микроабцессы Мунро» (без везикуляции). В дерме: клеточный экссудат; экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии):
— терапевт;
— невропатолог;
— ревматолог.

Цели лечения:
1. Купировать остроту процесса.
2. Уменьшить или стабилизировать патологический процесс (отсутствие свежих высыпаний) на коже.
3. Снять субъективные ощущения.
4. Сохранить трудоспособность
5. Повысить качество жизни больных.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— режим 2;
— стол №15 (ограничить: прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров).

Медикаментозное лечение
Лечение должно быть комплексным, с учетом базовых аспектов патогенеза (устранение воспаления, подавление пролиферации кератиноцитов, нормализация их дифференцировки), клиники, степени тяжести, осложнений.
Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.

Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах псориаза. Возможна монотерапия.
2. Фототерапия: используется при любых формах псориаза.
3. Системная терапия: используется исключительно при умеренной и тяжелой формах псориаза.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А – убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С – слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. «Кожные и венерические болезни». Руководство для врачей. Под редакцией ЮК Скрипкина. Москва.- 1999 г. 2. «Лечение кожных и венерических болезней». Руководство для врачей. И.М. Романенко, В.В. Калуга, СЛ Афонин. Москва.- 2006. 3. «Дифференциальная диагностика кожных болезней». Под редакцией А.А. Студницина. Москва 1983 г. 4. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей. // Под ред А.А.Кубановой, В.И. Кисиной. Москва, 2005 г. 5. «Европейское руководство по лечению дерматологических болезней» Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. // Москва Медпресс информ 2008.-727 с. 6. «Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии». П. Альтмайер Изд. дом ГЭОТАР-Мед Москва.-2003.-1246 с. 7. A 52-week trial comparing briakinumab with methotrexate in patients with psoriasis. Reich K, Langley RG, Papp KA, Ortonne JP, Unnebrink K, Kaul M, Valdes JM. // Source Dermatologikum Hamburg, Hamburg, Germany. kreich@dermatologikum.de. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22029980. 8. Weekly vs. daily administration of oral methotrexate (MTX) for generalized plaque psoriasis: a randomized controlled clinical trial. Radmanesh M, Rafiei B, Moosavi ZB, Sina N. // Source Department of Dermatology, Jondishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran. radmanesh_m@yahoo.com. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21950300 9. Weber J, Keam SJ. Ustekinumab // BioDrugs. 2009;23(1):53-61. doi: 10.2165/00063030-200923010-00006. 10. Farhi D. Ustekinumab for the treatment of psoriasis: review of three multicenter clinical trials // Drugs Today (Barc). 2010.-Apr; 46(4):259-64. 11. Krulig E, Gordon KB. Ustekinumab: an evidence-based review of its effectiveness in the treatment of psoriasis // Core Evid. 2010 Jul 27; 5:-22. 12. Кубанова А.А. Активированный пиритион цинка (Скин-кап) в лечении легкого и среднетяжелого папулезно-бляшечного псориаза. Результаты рандомизированного, плацебо контролируемого исследования АНТРАЦИТ. Вестн. дерматол. венерол., 2008;1:59 – 65. 13. Safety and efficacy of a fixed-dose cyclosporinmicroemulsion (100 mg) for the treatment of psoriasis. Shintani Y, Kaneko N, Furuhashi T, Saito C, Morita A. // Source Department of Geriatric and Environmental Dermatology, Nagoya City University Graduate School of Medical Sciences, Nagoya, Japan. ysh1@yahoo.co.jp. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21545506. 14. Psoriasis in the elderly: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. Grozdev IS, Van Voorhees AS, Gottlieb AB, Hsu S, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, Korman NJ; National Psoriasis Foundation.// Source. Department of Dermatology and Murdough Family Center for Psoriasis, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH 44106, USA. J Am AcadDermatol. 2011 Sep;65(3):537-45. Epub 2011 Apr 15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496950 15. The risk of infection and malignancy with tumor necrosis factor antagonists in adults with psoriatic disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dommasch ED, Abuabara K, Shin DB, Nguyen J, Troxel AB, Gelfand JM. // Source Department of Dermatology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania 19104, USA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21315483 16. Infliximab monotherapy in Japanese patients with moderate-to-severe plaque psoriasis and psoriatic arthritis. A randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. Torii H, Nakagawa H; Japanese Infliximab Study investigators. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20547039. 17. Efficacy of systemic treatments for moderate to severe plaque psoriasis: systematic review and meta-analysis. Bansback N, Sizto S, Sun H, Feldman S, Willian MK, Anis A. // Source Centre for Health Evaluation and Outcome Sciences, St. Paul’s Hospital, Vancouver, BC, Canada. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657180. 18. Long-term efficacy and safety of adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis treated continuously over 3 years: results from an open-label extension study for patients from REVEAL. Gordon K, Papp K, Poulin Y, Gu Y, Rozzo S, Sasso EH. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21752491. 19. Efficacy and safety of adalimumab in patients with psoriasis previously treated with anti-tumour necrosis factor agents: subanalysis of BELIEVE. Ortonne JP, Chimenti S, Reich K, Gniadecki R, Sprøgel P, Unnebrink K, Kupper H, Goldblum O, Thaçi D. // Source. Department of Dermatology, University of Nice, Nice, France. ortonne@unice.fr. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21214631 20. Integrated safety analysis: short- and long-term safety profiles of etanercept in patients with psoriasis. Pariser DM, Leonardi CL, Gordon K, Gottlieb AB, Tyring S, Papp KA, Li J, Baumgartner SW. // Source. Eastern Virginia Medical School and Virginia Clinical Research Inc, Norfolk, Virginia, USA. dpariser@pariserderm.com. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22015149. 21. Development, evaluation and clinical studies of Acitretin loaded nanostructured lipid carriers for topical treatment of psoriasis. Agrawal Y, Petkar KC, Sawant KK. // Source. Centre for PG Studies and Research, TIFAC CORE in NDDS, Department of Pharmacy, The M.S. University of Baroda, Vadodara 390002, Gujarat, India. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20858539. 22. Quality of life in patients with scalp psoriasis treated with calcipotriol/betamethasone dipropionate scalp formulation: a randomized controlled trial. Ortonne JP, Ganslandt C, Tan J, Nordin P, Kragballe K, Segaert S. // Source. Service de Dermatologie, HôpitalL’Archet2, Nice, France. ortonne@unice.fr. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453810 23. A calcipotriene/betamethasone dipropionate two-compound scalp formulation in the treatment of scalp psoriasis in Hispanic/Latino and Black/African American patients: results of the randomized, 8-week, double-blind phase of a clinical trial. Tyring S, Mendoza N, Appell M, Bibby A, Foster R, Hamilton T, Lee M. // Source. Center for Clinical Studies, Department of Dermatology, University of Texas Health Science Center, Houston, TX, USA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20964660. 24. Psoriasis in the elderly: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. Grozdev IS, Van Voorhees AS, Gottlieb AB, Hsu S, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, Korman NJ; National Psoriasis Foundation. Source. // Department of Dermatology and Murdough Family Center for Psoriasis, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH 44106, USA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496950. 25. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Edwards G. // Source. Centre for Health Economics, University of York, Alcuin A Block, Heslington, York, UK, YO10 5DD. arm10@york.ac.uk. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19370616. 26. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. D Pathirana, AD Ormerod, P Saiag, C Smith, PI Spuls, A Nast, J Barker, JD Bos, G-R Burmester, S Chimenti, L Dubertret, B Eberlein, R Erdmann, J Ferguson, G Girolomoni, P Gisondi, A Giunta, C Griffiths, H Honigsmann, M Hussain, R Jobling, S-L Karvonen, L Kemeny, I Kopp, C Leonardi, M Maccarone, A Menter, U Mrowietz, L Naldi, T Nijsten, J-P Ortonne, H-D Orzechowski, T Rantanen, K Reich, N Reytan, H Richards, HB Thio, P van de Kerkhof, B Rzany. Оctober 2009, volume 23, supplement 2. EAVD. 27. Evaluation of methylprednisolone aceponate, tacrolimus and combination thereof in the psoriasis plaque test using sum score, 20-MHz-ultrasonography and optical coherence tomography. Buder K, Knuschke P, Wozel G. // Source. Department of Dermatology, University Hospital Carl Gustav Carus, Dresden University of Technology, Dresden, Germany. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084037. 28. Efficacy and safety of the Betamethasone valerate 0.1% plaster in mild-to-moderate chronic plaque psoriasis: a randomized, parallel-group, active-controlled, phase III study. Naldi L, Yawalkar N, Kaszuba A, Ortonne JP, Morelli P, Rovati S, Mautone G. // Source. ClinicaDermatologica, OspedaliRiuniti, Centro Studi GISED, Bergamo, Italy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21284407. 29. Evaluation of methylprednisolone aceponate, tacrolimus and combination thereof in the psoriasis plaque test using sum score, 20-MHz-ultrasonography and optical coherence tomography. Buder K, Knuschke P, Wozel G. // Source. Department of Dermatology, University Hospital Carl Gustav Carus, Dresden University of Technology, Dresden, Germany. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084037. 30. Bioavailability, antipsoriatic efficacy and tolerability of a new light cream with mometasonefuroate 0.1%. Korting HC, Schöllmann C, Willers C, Wigger-Alberti W. // Source Department of Dermatology and Allergology, Ludwig Maximilian University, Munich, Germany. H.C.Korting@lrz.uni-muenchen.de. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22353786. 31. Mometasonefuroate 0.1% and salicylic acid 5% vs. mometasonefuroate 0.1% as sequential local therapy in psoriasis vulgaris. Tiplica GS, Salavastru CM. // Source. Colentina Clinical Hospital, Bucharest, Romania. tiplica@b.astral.ro. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19470062. 32. Kligman А.M., Review Article Corneobiology and Corneotherapy – a final chapter. // International Journal of Cosmetic Science, 2011, — 33, — 197 33 Zhai H, Maibach H.I. Barrier creams – skin protectants: can you protect skin? // Journal of Cosmetic Dermatology 2002, 1,(1), — 20–23. 34. В.В,Мордовцева «Корнеотерапия при псориазе» // Журнал Корнеопротекторы в дерматологии, 2012, с 25 – 28 (56).

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1. Ешимов А.Е. — к.м.н. директор Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
2. Абилкасимова Г.Е. — к.м.н. главный врач Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
3. Ашуева З.И. — научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
4. Джулфаева М.Г. — старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
5. Дорофеева И.Ш. — научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
6. Кузиева Г.Д. — научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
7. Абдрашитов Ш.Г. — д.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
8. Березовская И.С. — заведующая дерматологическим отделением Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
9. Баев А.И. — к.м.н. Заместитель директора по науке Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК

Рецензенты:
1. Г.Р. Батпенова — д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «МУА»
2. Ж.А. Оразымбетова — д.м.н., зав. курсом Казахстанско-Российский Медицинский Университет
3. С.М. Нурушева — д.м.н., зав. кафедрой Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова

Конфликта интересов нет

Указание условий пересмотра протокола: Обновление протоколов проводить по мере поступающих предложений от пользователей протокола и регистрирования в Республике Казахстан новых лекарственных средств.

По материалам diseases.medelement.com

Псориаз, метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, фототерапия, генно-инженерные биологические препараты

АД – артериальное давление

АЧН – абсолютное число нейтрофилов

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БПВП – базисные противовоспалительные средства

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МФД – минимальная фототоксическая доза

МЭД – минимальная эритемная доза

НЛР – нежелательная лекарственная реакция

НЯ – нежелательные явления

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УФБ – ультрафиолетовое излучение В спектра

ФНО – фактор некроза опухоли

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЦНС – центральная нервная система

Псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с возможным поражением опорно-двигательного аппарата.

Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии – венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные.

Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит.

Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет.

В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.

Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

При псориазе иммунопатофизиологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками IL12 и IL23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17. Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, Th-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса IL-2, IFN-?, TNF-а. В свою очередь, Th-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку IL21 и IL22), так и за тканевое воспаление (cоответственно — через IL17A). В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит IL17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов. Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и дисдифференцировке кератиноцитов эпидермиса.

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения развитых стран.

Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.

L40.0 – Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)

L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз

L40.2 – Акродерматит стойкий Аллопо

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша

L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный

L40.4 – Псориаз каплевидный

L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)

Сгибательный инверсный псориаз

В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза – обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; Акродерматит стойкий гнойный Аллопо; ладоней и подошв Барбера), инверсный, псориатическая эритродермия, псориаз артропатический.

Больные жалуются на высыпания, чувство стягивания кожи. Больных псориазом обыкновенным может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Зудом, нередко мучительным, сопровождаются экссудативный и себорейный псориаз.

Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова.

У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом (экссудативный псориаз).

При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз. При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону».

Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.

Псориатические высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови).

При прогрессировании псориаза верифицируется феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых эффлоресценций в местах травматизации кожи, например, трения или давления.

Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональная наружная терапия.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными пустулезными элементами.

Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, больные жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения. Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние больных улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно.

Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова.

Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении). Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Нарушается общее состояние больного: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти.

Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

Псориаз артропатический может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов. Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.

При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза.

Субъективные клинические проявления псориаза описаны в разделе «Клиническая картина».

Объективные клинические проявления псориаза, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.

При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии рекомендуется консультация ревматолога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При назначении ПУВА-терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, офтальмолога, гинеколога с целью исключения противопоказаний к ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При назначении узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, гинеколога для исключения противопоказаний к узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При назначении терапии генно-инженерными биологическими препаратами– в процессе ее проведения рекомендуются консультации фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При ограниченных высыпаниях рекомендуется наружная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуются топические глюкокортикостероидные средства [1–10]:

гидрокортизон** 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [11].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на очаги поражения кожи 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [12, 13].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

триамцинолон мазь 0,1%, 0,025% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [14–16].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1%, лосьон наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [11, 16–18].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

метилпреднизолон крем 0,1%, мазь 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [19, 20].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

гидрокортизона бутират крем 0,1%, мазь 0,1% наносить на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [21].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мазь 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [22–24].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

флуоцинолон мазь для наружного применения 0,025%, крем для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки в течение 3–4 недель [16, 25, 26].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [21–23, 27]

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [4, 8. 10].

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде различных лекарственных форм – мазей, кремов, спреев или лосьонов. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокортикостероидных препаратов слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не рекомендуется применять топические глюкокортикостероидные препараты на кожу лица, шеи и естественных складок, а также назначать фторсодержащие препараты.

При выраженном шелушении в очагах поражения кожи рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту:

салициловая кислота** 2–5% мазь на очаги поражения кожи с выраженным шелушением [28–30]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

топические глюкокортикостероидные препараты в сочетании с салициловой кислотой:

бетаметазон + салициловая кислота мазь, крем, лосьон для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [31, 32]

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)

мометазон 0,1% + салициловая кислота 5% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [7, 33].

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%.

Рекомендуются препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D₃.

кальципотриол крем, мазь 2 раза в день наносить на пораженные участки кожи в течение 6–8 недель [6, 9, 34–36].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение аналогов витамина D может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ-облучением.

бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз в сутки взрослым на срок не более 4 недель [6, 9, 34–36].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 8 недель [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D_3.

Рекомендуются препараты, содержащие цинк пиритион активированный:

пиритион цинк аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов.

пиритион цинк крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

В стационарную стадию больным с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются:

5-10% мазь, содержащая ихтиол ; наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

нафталанская нефть 5-10% мазь наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

деготь березовый мазь 5-10% наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется при псориазе волосистой части головы:

клобетазол 0,05% шампунь ежедневно наносить на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), после чего споласкивать.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Длительная проактивная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза на коже волосистой части головы.

бетаметазона дипропионат 0,05% + салициловая кислота 2% лосьон, спрей наносить на очаги поражения [42]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1++)

пиритион цинк шампунь наносить на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.

Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) системная терапия (препаратами группы антиметаболитов, системных ретиноидов или иммунодепрессантами) или фототерапия [45]:

метотрексат** перорально, внутримышечно или подкожно 10-15–20 мг, при необходимости – до 25-30 мг, 1 раз в неделю [46–53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: Метотрексат эффективен при обыкновенном псориазе, псориатической эритродермии, пустулезном и артропатическом псориазе. Перед назначением метотрексата и во время лечения метотрексатом проводится контроль состояния больного. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Терапию метотрексатом прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5×10 9 /л, количество нейтрофилов — менее 0,2×10 9 /л, количество тромбоцитов менее 75×10 9 /л. Повышение уровня креатинина на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом следует прекратить. Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Больным, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата.

Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 1–3 дня после приема метотрексата [51, 52, 54].

После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю).

ацитретин в начальной дозе 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки; препарат принимают 1–2 раза в сутки; длительность приема – 6–8 недель, оптимальную дозу препарата подбирают с учетом достигнутого результата[55–62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Препарат принимают во время еды или с молоком. Перед назначением ацитретина и во время терапии ацитретином необходимо проводить контроль состояния больных. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитретином, каждые 1–2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае рекомендуется продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев.

Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак.

У больных сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного.

Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения.

В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином. Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения.

циклоспорин** в начальной дозе 2,5–3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [49, 50, 63–75].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: Перед назначением циклоспорина и во время лечения циклоспорином следует контролировать состояния больного. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля [72]. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед. Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки. При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи [76–78]. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклосоприном не рекомендуется. Пациенты, применяющие циклоспорин, не должны одновременно получать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию.

тофацитиниб 10 мг два раза в сутки перорально вне зависимости от приема пищи [79–81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: В процессе терапии может потребоваться коррекция дозы или прекращение терапии в случае развития дозозависимых отклонений лабораторных показателей, включая лимфопению, нейтропению и анемию. Прием препарата противопоказан при беременности, в период грудного вскармливания, детям до 18 лет, при тяжелом нарушении функции печени, клиренс креатинина менее 40 мл/мин, тяжелых инфекциях, при инфицированности вирусами гепатитов В и С. Перед началом лечения тофацитинибом и во время лечения необходимо проводить контроль содержания в крови гемоглобина, лимфоцитов и нейтрофилов. Терапия тофацитинибом не назначается или прекращается у пациентов с уровнем гемоглобина менее 9 г/дл (или при снижении более, чем на 2 г/дл) или абсолютным числом нейтрофилов менее 1000/мм 3 или количеством лимфоцитов менее 500 клеток/мм 3 , подтвержденных при повторной оценке. При стойком снижении абсолютного числа нейтрофилов до 500–1000 клеток/мм 3 , следует снизить дозу тофацитиниба или отменить прием до достижения абсолютным числом нейтрофилов более 1000 клеток/мм 3 .

апремиласт по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов пероральновне зависимости от времени приема пищи. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется [82–89].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Апремиласт эффективен в лечении среднетяжелого и тяжелого псориаза, в том числе псориаза ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенного псориаза, а также в отношении различных проявлений артропатического псориаза: энтезитов, дактилитов, спондилита. Назначение апремиласта не требует необходимости постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга. Прием апремиласта противопоказан при беременности. До начала лечения необходимо исключить беременность. Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии. Не следует применять в период грудного вскармливания. Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Перед назначением фототерапии у пациентов определяют индивидуальную чувствительность к ультрафиолетовому излучению с помощью биодозиметра Горбачева–Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии – минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии – через 48 или 72 часов. Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика) и степени загара.

При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи [99–101]. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [102, 103]. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи [76, 104–112]. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см 2 ; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение препаратами мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).

Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, каменноугольного дегтя, ароматических масел и др.

Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ, УФВ-311, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, эксимерный свет), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения. Больным среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, рекомендована ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии [113].

Рекомендуются для лечения больных псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии:

Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия): начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,01–0,03 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см 2 . На курс назначают 15–35 процедур [114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см 2 . Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см 2 , при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур [90–97].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФВ-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи.

терапия эксимерным УФ-светом. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур [94, 116–118].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Лечение эксимерным УФ-светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см 2 . На курс назначают 15–35 процедур [119–122].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)

Комментарии: ПУВА-терапия предпочительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний рекомендуется клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.

Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата.

ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов. Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20–30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см 2 . На курс назначают 20–50 процедур [96, 123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины. Начальная доза облучения УФА составляет 20–30% от МФД, или 0,3–0,6 Дж/см 2 . Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2–0,5 Дж/см 2 . У больных с I–II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см 2 . У больных с III–VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I–II типом кожи составляет 4,0 Дж/см 2 , у больных с III–VI типом кожи – 8,0 Дж/см 2 . На курс назначают 15–35 процедур [122, 125–129].

Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Для приготовления водного раствора амми большой плодов фурокумариныкоторого используют официальный 0,3%-ный спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36–37°С, продолжительность ванны 15 мин. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).

Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА.

Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом или ацитретином или иммунодепрессантами циклоспорином, апремиластом, тофацитинибом у больных с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) комбинированная терапия:

фототерапия + ацитретин. Прием ацитретина в дозе 10–35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки) начинают за 7–14 дней до начала фототерапии, реже – одновременно с ней. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30–50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении. [130–133]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно-подошвенной. Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов, ПУВА-ваннами. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения – более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.

Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, рекомендуется дозу облучения уменьшить на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата рекомендуется снизить до 10–35 мг/сут, а УФ-облучение рекомендуется с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии.

фототерапия + метотрексат [134–137].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФВ или ПУВА-терапией. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ-терапией.

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт [138]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению больным с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) рекомендуются генно-инженерные биологические препараты иммунодепрессанты:

инфликсимаб**взрослым больным псориазом внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. со скоростью не более 2 мл/мин. под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса больного. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем – 6 нед. и далее – каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется [139–143].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)

адалимумаб**взрослым больным подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы [46, 47, 144, 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)

устекинумаб**взрослым больным 45 мг подкожно, вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. Пациентам, у которых клиническая эффективность препарата при применении каждые 12 недель выражена недостаточно, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. В случае, если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель. [146–148].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

этанерцепт**лиофилизат для приготовления раствора подкожно взрослым с псориазом средней или тяжелой степени тяжести 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной подкожной инъекции или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно. В качестве альтернативы этанерцепт можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.

Дети 6 лет и старше с тяжелым псориазом, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию, с массой тела 62,5 кг и более могут использовать этанерцепт в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора, который позволяет ввести дозу менее 25 мг, или раствор для подкожного введения в виде шприцев или шприц-ручек для одноразового использования. Доза определяетсяиз расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель. При необходимости повторного назначения препарата этанерцепт, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата – 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. [149–151].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо ввести препарат сразу же, как только об этом вспомнили, но при условии, что следующая инъекция должна быть не ранее, чем через день. В противном случае необходимо пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию. Введение этанерцепта следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию.

секукинумаб взрослым больнымпсориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести подкожно, по возможности в непораженный участок кожи, 300 мг в качестве начальной вводимой дозы на 0, 1, 2 и 3 неделях, с последующим проведением поддерживающей терапии в виде ежемесячного введения, начиная с 4-й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг [152–154].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Перед началом биологической терапии препаратами инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб необходимо проведение следующих исследований:

клинический анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
биохимический анализ крови общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы;
общий анализ мочи;
рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, туберкулиновые пробы, консультация фтизиатра для исключения туберкулезной инфекции;
обследование на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С;
тест на беременность.

Биологическая терапия не рекомендуется во время беременности. В связи с этим перед началом биологической терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность. При проведении биологической терапии и, по меньшей мере, 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.

В процессе биологической терапии проводится мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей:

клиническая оценка состояния больного – каждые 3–6 месяцев;
осмотр невролога каждые 3–6 месяцев для выявления проявлений неврологических, в том числе демиелинизирующих, заболеваний;
консультация кардиолога каждые 3–6 месяцев для выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности;
консультация фтизиатра 2 раза в год для исключения развития туберкулеза;
клинический анализ крови 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
биохимический анализ крови (исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови) 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
общий анализ мочи 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ-инфекцию – через каждые 6 месяцев;
тест на беременность (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением), а также при вероятности наступившей беременности;
рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год;ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза, предстательной железы по показаниям [155, 156].

Во время внутривенной инфузии инфликсимаба и в течение не менее 1–2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача. Во время внутривенного вливания инфликсимаба необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений и температуры тела каждые 30 мин.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Санаторно-курортное лечение показано в регрессирующую стадию заболевания, а также в период ремиссии. Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами – на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами – на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск.

Профилактика обострений псориаза сводится к предупреждению стрессов, простудных заболеваний, санации хронических очагов инфекции в организме.

Диспансерное наблюдение больных псориазом проводится специалистами дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров.

В терапии распространенных форм псориаза, особенно в стадию прогрессирования или в случаях торпидного течения заболевания, нередко используются глюкокортикостероидные препараты системного действия. Назначение глюкокортикостероидов длительными курсами может привести к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, торпидному течению заболевания. Применение системных глюкокортикостероидов показано при лечении псориатического артрита и в редких случаях тяжелого течения заболевания (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) кортикостероидов короткого действия с целью купирования остроты процесса.

Требования к результатам лечения: частичный или полный регресс высыпаний; исчезновение или уменьшение выраженности субъективных ощущений (зуда, чувства стягивания кожи).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения: назначение других видов топической, фото- и системной терапии или их комбинаций.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов: ухудшение течения заболевания – увеличение тяжести и распространенности псориатического процесса; развитие эритродермии или генерализованного пустулезного псориаза; резистентность к проводимой терапии средствами и (или) методами с доказанной клинической эффективностью.

По материалам medi.ru

В дерматологической патологии имеется значительная группа заболеваний для которых первичным морфологическим элементом является папула. Вы знаете, что папула залегает на уровне эпидермиса — это так называемые эпидермальные папулы, дермы — дермальные папулы и пограничного слоя эпидермиса и дермы — эпидермодермальные папулы. Дермальные папулы встречаются при таких заболеваниях как вульгарная или туберкулезная волчанка, болезнь Фокса-Фордайса. А вот третья группа, эпидермодермальные папулы, характерны для таких заболеваний, как нейродермит или невродермит, псориаз, красный плоский лишай.

Первичным морфологическим элементом является эпидермодермальная папула. Это наиболее распространенное заболевание, с выраженной генетической детерменантой или наследственным компонентом и многочисленными нарушениями межуточного обмена клеток, поражающий гладкую кожу, ногти, опорно-двигательный аппарат, редко встречается на слизистой полости рта.

Термин «псориаз»происходит от римского или греческого слова «псоро», которым обозначалась группа болезней для которых было характерно шелушение и длительное течение. Впервые в дерматологии, впервые в медицине термин «псоро» ввел древнегреческий врач К. Цельс. В пятом трактате медицине он дает описание клинической картины весьма сходное с современным течением псориаза. В дальнейшем этот термин был неоправданно забыт, и только в 131-201г.г. н.э. Гален возвращается к нему, обозначая аналогичную группу заболеваний, характеризующуюся шелушением и длительным течением, но тем не менее подняться до дифференциальной диагностики и описания, как отдельно стоящей морфологии, он не мог. Аналогичные попытки были со стороны Виллана — это основоположник английской дерматологической школы (1757-1813), и только в 1841 году Ф. Гебра описывает данное заболевание, как отдельную нозологическую форму, проводит дифференциальный диагноз и вводит в номенклатуру дерматологической патологии заболевание псориаз.

Распространенность. Псориаз относится к наиболее распространенным болезням, входящим в структуру дерматологической патологии. По данным ВОЗ, не уточненным данным, в мире от 120 до 160 млн. больных псориазом, приблизительно псориаз составляет 12-14% всей дерматологической патологии, треть всех больных, находящихся в дерматологических стационарах, 25% из которых сопровождаются потерей или временной утратой трудоспособности.

Этиология. Этиология этого заболевания неизвестна, хотя оно известно человечеству на протяжении 2500 лет. В определенные периоды выдвигались колоссальное количество теорий, пытающихся объяснить первопричину этой болезни, до настоящего времени дошли всего же две, имеющие наиболее четкую аргументацию и подтверждение. Это — генетическая или наследственно-конституциональная теория возникновения этого заболевания и инфекционная теория.

Генетическая теория. Исследованиями многих ученых доказано, что уровень заболеваемости в различных регионах нашей планеты, в различных странах весьма широк и многообразен. Так, например, эскимосы Аляски, коренные жители Америки, жители Нигерии почти не болеют псориазом, тогда как, например, жители Форельских островов страдают этим недугом в очень широком плане. Второй очень интересный момент — исследователи выяснили, что если в семье имеется случай заболевания псориазом, то его доля в общей структуре патологии значительно выше, нежели общий популяционный фон.

Адель (французский врач) показал, что у каждого третьего больного можно найти в анамнезе сведения о том, что близкие родственники, преимущественно по женской линии, страдают аналогичным заболеванием. Шенлейн, наш профессор Бажков показывают, что в трех, пяти, шести и даже восьми генерациях, они наблюдали эту болезнь у ближайших родственников. И, действительно, они демонстрировали от 3 до 40 тысяч больных, которых наблюдали в этих генерациях. Исследования, проведенные над коренным населением Форельских островов, показали следующие факты: что, если у двух здоровых родителей рождается ребенок, страдающий псориазом, то шанс возникновения аналогичного заболевания у следующих потомков равняется всего лишь 15%, если болен один из родителей и плюс рождается ребенок с псориазом этот шанс уже увеличивается до 26 %, если больны оба родителя и плюс родился ребенок с проявлениями псориаза, то шансы увеличиваются до 60-64% у последующего потомства. На основании этого делаются следующие выводы: что наследственно-конституциональная предрасположенность этого заболевания составляет приблизительно 60-70%, тогда как средовая реакция, внешние раздражители всего 30-40%. Генетическая теория носит научно-прикладной характер.

Инфекционная теория. Своими корнями уходит приблизительно в 40-70 годы нашего столетия. Основоположником ее явился профессор Ухин, который в мазках-отпечатках впервые увидел, а затем определил как инфекционное начало ацидофильные тельца-включения. Мазки-отпечатки брались из конъюнктивы глаза, селезенки лабораторных животных, печени и многих других органов, и везде, якобы, они присутствовали. С этим агентом связывалось инфекционное происхождение данного заболевания. Тем не менее, наблюдения, проведенные на добровольцах, которым вводилась вытяжка из псориатических папул, показали, что ни один из них не заболел псориазом. А уже более современные, проведенные в наши дни исследования с помощью электронной микроскопии, выявили, что ацидофильные тельца-включения ничто иное, как дегенеративно преобразованная протоплазма самой клетки и никакого повреждающего инфекционного носительства не имеет. Исследования, которые проводились параллельно в области иммунологии, в области определения титра соответствующих антител показали, что при псориазе имеется повышенный уровень цитолизина, высокий титр гемаглютинина, но четкого иммунокоррелятивного свойства между рецидивом, ремиссией и титрами этих антител определить не удалось. С другой стороны подлинным подтверждением инфекционного начала профессор Игошин считает — блестящий эффект применение для лечения псориаза человеческого лейкоцитарного интерферона. Такие работы были проведены и они показали высокую эффективность этого противовирусного препарата, обладающего выраженным бактериостатическим свойством при лечении псориаза.

Патогенез. В настоящее время не существует ни одной основополагающей теории, которая бы позволила в определенной последовательности объединить огромный практический материал, собранный врачами и учеными по этому вопросу. Мы остановимся только на некоторых вопросах патогенеза псориаза. Среди патогенетических концепций, теорий, аспектов выделяются, пожалуй, три:

1. Наиболее устоявшаяся, исторически значимая и оправданная — это неврогеннаятеория. Основоположник отечественной дерматологии профессор Никольский, а затем Полотебнов определили эту теорию, как вазомоторный невроз, обусловленный генетически несостоятельным в функциональном отношении ЦНС и периф. НС. Приблизительно у 30-33% заболевание началось после тяжелых нервно-психических расстройств, стрессовых ситуаций через определенный промежуток времени. Последователи этой теории считают, что в мозгу существует определенный белок, который назвали нейропептид, который под влиянием стрессовых ситуаций переходит в активное состояние, тем самым, активизируя возникновение этого заболевания.

2. Инфекционная теория. В дерматологии большое внимание уделяется такому состоянию, как микробная аллергия, очаги фокальной инфекции, длительная персистенция в организме, имеется в виду, что очаги фокальной инфекции — кариозные зубы, ларингиты, фронтиты, гаймориты создают условия для сенсибилизации организма к определенным классам или ассоциациям микробов, это, в свою очередь, инициирует выработку определенных антител, длительная выработка этих антител истощает иммунные силы организма, факторы ее неспецифической резистентности, делая организм более подверженным к заболеванию, в частности, псориазу. Подтверждением этого служит высокие титры преципитинов, агглютининов; реакции, которые определяют количественное соотношение Т и В лимфоцитов, отдельных субпопуляций; нарушение регуляторных механизмов. Но так или иначе, эти процессы не являются определяющим, а служат тем благоприятным фоном, на котором уже в дальнейшем развивается основные патофизиологические изменения.

3. Концепция, которая относится к возникновению псориаза, лежит в рамках межуточного обмена. Основные патогистологические изменения при псориазе касаются двух слоев: слоя шиповатых клеток, где имеется пролиферативный акантоз, т.е. разрастание клеток шиповатого слоя и самая верхняя часть — это роговой слой, где имеются явления паракератоза, т. е. патологического процесса ороговения, результирующим которого являются клетки, содержащие яд. Вот это две стороны одного и того же патогистологического процесса, характерного для псориаза. Теперь посмотрим на проблему с несколько другой стороны. Если идет интенсивный процесс деления, пролиферации, значит появилось большее количество клеток, следовательно, скорость созревания остается той же, но в принципе скорость созревания белков должна ускоряться, значит белки становятся неполноценными, т.е. имеется патология со стороны химической структуры, появляются незрелые клетки. Если этот процесс нарушается, значит появляются измененные формы самих клеток. На тот и другой процесс необходимы энергетические затраты, но если пролиферация начинает возрастать, значит энергоемкость этого процесса увеличивается. А что же является энергетическим субстратом клетки? Аденозинтрифосфорная кислота. И ученые начали исследовать циклические нуклеотиды, которые являются универсальными регуляторами энергетического обмена в клетке. И было выяснено, что биоптат, взятый непосредственно с псориатической папулы, — уровень цАМФ был значительно ниже, чем на участках видимо здоровой кожи, одновременно с этим, показатели цГМФ были значительно несоизмеримо выше, нежели на видимо здоровой коже. Ферментативные исследования, в частности, изучения количественных характеристик фермента фосфодиэстеразы, показали, что она в 1,8-2 раза выше, чем у здорового человека. Сопоставляя указанные факты, профессор Беренбейн сделал следующий вывод: что активность пролифероторных процессов каким-то образом связана с одной стороны уменьшением цАМФ, а с другой стороны увеличением цГМФ, т.е. другими словами переход цикла Кребса на пентозный цикл, т.е. цикл, связанный с минимальным количеством кислорода, цикл, который происходит в анаэробных условиях. А что будет, если мы сумеем искусственным образом повысить уровень цАМФ, а как его можно повысить? Искусственным введением АТФ. И вот предложен метод лечения псориаза, введением АТФ. Вторым методологическим подходом явилось, а что, если мы возьмем препараты, способные ингибировать цГМФ и, в частности, фосфоглицеразу, был предложен метод, который в основе своей содержал использование таких препаратов, как фосфаден (ингибитор фосфодиэстеразы), папаверин, теофиллин, кофеин. И, наконец, третьим методологическим подходом решения данной проблемы явилось назначение цитостатиков.

4. Эндокринопатии. В широком смысле слова, различного рода нарушения регуляции, определенных соотношений между гормонами щитовидной и паращитовидной железы, с другой стороны гормонами половой сферы, а также, допустим, была отмечена определенная зависимость цикличности процессов ремиссии и обострений, связанных с менструальным циклом у женщин, родами, периодом лактации, т.е. гормональные дисфункции также являются благоприятным фоном для развития или подготовки почвы, на котором уже возникает сама болезнь.

Необходимо помнить, что псориаз это системное заболевание и его следует рассматривать не изолированно, как заболевание кожи, локализованном в определенном месте. Поэтому оно требует к себе пристального внимания для того, чтобы с одной стороны определить, а с другой стороны выяснить методологический подход к лечению.

Первичным морфологическим элементом является папула. Псориаз делят на три стадии, это искусственное деление, но тем не менее, чтобы определить тактику врача на каждый период, псориаз делят на три стадии:

1. Прогрессивная (это появление новых высыпаний, появление новых элементов).

2. Стационарная (новые высыпания не появляются, а имеющиеся высыпания имеют тенденцию к слиянию, образованию крупных, достаточно обширных участков поражения кожи, некоторые тенденции к обратному развитию).

3. Регрессивная (разрешения псориатических папул, бляшек происходит с центра к периферии, центр западает и затем медленно, как бы наплывает на периферию).

Различают сезонность заболевания . Она выражается в следующем:

• Зимняя форма, когда обострения возникают преимущественно осенне-зимний период.

• Летняя форма, для которой типичным является весна, лето.

• Внесезонная форма, когда вы не имеете возможности связать обострение с временами года.

Кроме этого различаю ограниченную, распространенную, универсальную форму псориаза, апофеозом которых является псориатическая эритродермия.

Излюбленной локализацией данного заболевания служит: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей в области крупных суставов, коленных и локтевых, область крестца, участки кожи на границе волосистой части головы и гладкой кожи; граница между гладкой кожей и волосистой части головы носит название — coronapsoriatica.

Клинически выявляется три симптома:

1. Псориатическая триада : если шпателем тереть псориатическую папулу, то уже через несколько движений вы отметите, что начинает отделяться серебристо-белого цвета чешуйки, которые достаточно легко слущиваются, они рыхло закреплены на поверхности псориатической папулы и по внешнему виду напоминают чешуйки, возникающие при соскабливании свечки — симптом» стеаринового пятна«. Второе, если вы продолжите трение, то отметите, что через некоторый период все чешуйки легко сдвигаются, обнажая влажную матово-белого цвета поверхность, которая получила название — симптома » терминальной пленки«. Если вы дальше продолжите трение, то возникает еще один симптом — симптом» кровяной росы» — к сосочкам дермы подходит поверхностная сосудистая сеть, вы трете, вы травмировали, допустим, один сосочек и появилась маленькая-маленькая капелька крови, допустим, следующие сосочки вы не затронули, затем другой опять травмировали, т.е., если вы будете тереть кожу здорового человека будет идти крупное кровотечение, а если вы будете производить трение псориатической папулы, то вы увидите точечное кровотечение (это весьма патогномонично для псориатической папулы).

2. Симптом Кебнера или изоморфная реакция. Эта реакция характеризует прогрессивную стадию заболевания, высокую степень готовности организма, в частности кожи, к возникновению заболевания. На месте механических травм, повреждений, ушибов, царапин, ссадин, порезов появляются новые высыпания.

3. Симптом Воронова. В прогрессивной стадии, если внимательнейшим образом посмотрите на вновь появившиеся псориатические папулы, которые не покрыты серебристо-белым шелушением, а напоминает прыщик, маленький узелочек, по периферии его за счет спазма сосудов имеется так называемый “ободок” Воронова, который отражает только, что появившейся элемент и, самое главное, сосудистую реакцию со стороны организма. Наличие этого «ободка» говорит о том, что эта псориатическая папула в дальнейшем будет интенсивно увеличиваться.

Поражение ногтей — заболевание начинается с основания ногтя, характеризуется выраженным подногтевым гиперкератозом, помутневшей ногтевой пластинкой, поперечной исчерченостью, при детальном рассмотрении можно определить наличие вдавлений, которые напоминают по внешнему виду углубления в наперстке, так называемый симптом «наперстка».

В отличие от ревматоидных артритов, когда поражаются крупные суставы, псориатический артрит начинается с мелких суставов — суставы кисти, где имеются явления артралгии, которые затем перерастают в синуситы, бурситы и остеоартриты. При рентгенологическом исследовании имеется возможность определить явления остеопороза, расширение внутрисуставной щели.

1. Итертригинозный псориаз или складчатый — который преимущественно возникает в крупных складках; у тучных людей — в складках живота, под молочными железами у женщин, в подмышечных впадинах, в паховой, мошоночной областях, ягодичной складке.

2. Эссудативный псориаз — этой формой псориаза страдают дети и полные люди.

3. Ладонно-подошвенный псориаз — своеобразная, очень резистентная к проводимой терапии форма заболевания.

4. Пустулезный псориаз — различают форму Барбера и Цунгуша.

5. Артропатический псориаз.

6. Псориатическая эритродермия.

Лечение. В настоящее время радикальных методов лечения псориаза нет. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, симптоматическое лечение. Основу терапии должны составлять точные сведения анамнеза Если имеют место нервно-психические расстройства, то на первое место выходят препараты, которые способны нормализовать психоэмоциональную сферу, снять явления депрессии, нормализовать процессы возбуждения и торможения. В этих целях применяются растительного происхождения коктейли, микстура Бехтерева, Павлова. Если этого недостаточно то применяются такие препараты как элениум, реланиум, дибазол, если опять недостаточно необходимо использовать более мощные лекарственные средства, типа галоперидола, аминотриптилина. Широко используются электрофизиологические методы воздействия, в частности электросон, плюс к этому необходимо проводить углубленное лабораторное обследование, которое позволяет выявить те нарушения, которые играют роль провоцирующих моментов или поддерживают тяжелое течение болезни.

В прогрессивной стадии усилия должны быть направлены на то, чтобы как можно глубже расслабить больного, пролонгировать его сон, снять все стрессовые ситуации и сделать его малочувствительным к воздействию внешней среды.

Для купирования патологического процесса широко используют три серии препаратов. Это прежде всего гамма-глобулины, применение которых в настоящее несколько ограничено, что связано с тем, что гамма-глобулины производятся из нативной крови и дефекты очистки могут спровоцировать заражение СПИДом. Тем не менее этот препарат не потерял своего значения. Делается по 3 мл через три дня на четвертый 4-5 инъекций; великолепно стабилизирует развитие патологического процесса. Вторым препаратом является свежеприготовленный новокаин 2% раствор, инъекции делаются внутримышечно 5 мл через четыре дня на пятый. Третьей группой препаратов, которые хорошо себя зарекомендовали, являются антигистаминные средства, в частности димедрол(0,05 г 1 раз в день), супрастин(0,025г 2 раза в день), тавегил(по 1 мг 2 раза в день утром и вечером), диазолин(по 0,2 г 1 раз в день), которые принимаются в течение 10-12дней и снимают гиперэргическую реакцию.

Как только, через 10-12 дней стабилизировался процесс, можно приступить с одной стороны к патогенетической терапии, с другой стороны проводить симптоматическое лечение в зависимости от того, что будет более рациональным для данного больного. Можно избрать такой метод лечения:

АТФ(раствор 1% по 2 мл через день в/м, курс лечения — 30 инъекций) плюс эссенциальные фосфолипиды плюс гемодез N5 (400 мл в/в капельно через день) — это одна схема лечения. Но если необходимо нормализовать, нейтрализовать обмен циклических нуклеотидов, то необходимо применить такие препараты: кофеин(по 1 мл 20% раствора 2 раза в день), теофиллин(по 0,2 2 раза в день), папаверин(2% 2мл в/м) — три препарата даются одновременно (кофеин — это сосудистый препарат и обладающий ингибирующим действием для фермента фосфодиэстеразы) и одновременно с этим еще назначается фосфаден(2 мл 2% раствора 2 раза в день), чтобы максимально снизить процессы пролиферации. Другие идут на то, что используют цитостатики. К мягким цитостатикам относится такой как гризеофульвин(по 0,125 4 раза в день), хотя он относится к противогрибковым препаратам; одновременно с этим широко используется азатиоприн, 6-меркаптопурин, фторафур и т.д. При некоторых формах псориаза, с артропатией, надо назначить так называемые неспецифические противовоспалительные стероидные препараты: бруфен, вольтарен(по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 5 недель) которые снимают воспалительные явления и болевые ощущения с одной стороны, а с другой стороны вы пытаетесь нормализовать кальциевый обмен — такие препараты, как кальцитрин, препараты которые принимают активное участие в кальциевом обмене.

Великолепно зарекомендовал себя метод с использованием фотосенсибилизитрующих препаратов. Эти препараты повышают чувствительность кожи к УФ облучениям: пувален, псоберан, аммифурин, псорален и их аналоги, вызывают повышенную чувствительность кожи к УФ облучению. На этом принципе основана комплексная дерматологическая установка для производства пувотерапии. Эта кабина циркулярная, в нее заходит клиент совершенно обнаженный, кабина задвигается, и пациент видит перед собой лампы, напоминающие лампы дневного света, эти лампы дают определенной длины спектр облучения (425нм), которые относятся к разряду селективной или избирательной терапии, в течение полутора минут получают процедуру, одев очки. Этот метод широко используется в сочетании с препаратами гепатопротекторами, в частности, к которым относятся эссенциальные фосфолипиды, препараты, которые нормализуют перекисное окисление липидов или антиоксиданты, в комплексной терапии псориаза.

Для лечения псориаза широко используются иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. При различных формах псориаза существуют определенные методические разработки, которые позволяют целенаправленно назначать определенные лекарственные формы при отдельных вариантах псориаза: активаторы Т-иммунитета, отдельных субпопуляций, В иммунитета, или, например, ингибиции отдельных клеточных элементов, нарушения которых вы сможете определить с помощью иммунограмм.

Широко при псориазе используется переливание одногруппной крови, гемодез, инфузии с аскорбиновой кислотой и глюкозой, обладающей выраженным дезинтоксикационным свойством.

Распространенные, резистентные к проводимой терапии, длительно существующие формы — три обязательных условия, которые являются показаниями к гемосорбции. Для проведения гемосорбции кровь берется из локтевой вены, далее ее пропускают через фильтры (сефодекс, который в 1000 раз имеет большую поверхность, чем активированный уголь аналогичного количества). В результате недоокисленные продукты, которые находятся в плазме крови остаются, после через другую локтевую вену вводится обратно эта кровь. Эта процедура чрезвычайно сложна и чревата многими последствиями. Но если гемосорбция будет проводится при ограниченной форме псориаза, то патологический процесс из локального станет распространенным.

При лечении псориаза широко используется санаторно-курортное лечение (сероводородные ванны, грязи, гелиотерапия, талассотерапия).

Диспансерное наблюдение. Все больные псориазом подлежат диспансерному наблюдению, и в зависимости от стадии патологического процесса, в зависимости от формы заболевания проводится противорецидивная терапия, которая позволяет продлить ремиссию, предотвратить возникновение обострения заболевания

По материалам www.4medic.ru

В последние годы стали широко проводить диспансеризацию больных хроническими рецидивирующими дерматозами с целью своевременного активного выявления заболевших, проведения квалифицированного лечения и различных профилактических мероприятий.

Всех больных этими дерматозами ставят на диспансерный учет и обеспечивают надлежащим лечением. Провести диспансеризацию всех больных, страдающих различными дерматозами, в настоящее время не представляется возможным.

Общими показаниями для диспансеризации служат тяжесть заболевания, его длительность, частота рецидивов, удельный вес дерматоза в общей структуре заболеваемости, а также характер того или иного предприятия или профессии, где данные заболевания встречаются особенно часто. Иными словами, необходимо учитывать как интересы личности, так и интересы народного хозяйства. Резко разграничивать их, а тем более противопоставлять один другому нельзя, в каждом конкретном случае надлежит учитывать оба фактора.

Поскольку этиология, патогенез и тяжесть различных дерматозов не одинаковы, то и методы диспансеризации не могут быть стандартными. Например, при эпидермофитии стоп, являющейся контагиозным заболеванием, диспансеризация должна строиться на противоэпидемических принципах и включать активное выявление больных при массовых профилактических осмотрах наиболее «неблагополучных» контингентов (шахтеры, рабочие горячих цехов, персонал бань, плавательных бассейнов и др.), их лечение, обследование членов семей и ликвидацию путей распространения инфекции.

Диспансеризация при профессиональных заболеваниях кожи слагается из учета больных, обращающихся за помощью, изучения условий их труда и производственной обстановки, обследования рабочих, выполняющих аналогичную работу на данном производстве, лечения и трудоустройства выявленных больных, массовых осмотров рабочих на отдельных предприятиях и организации профессионального отбора, т. е. проведения профилактического осмотра лиц, поступающих на то или иное производство. Совершенно очевидно, например, что такие дерматозы, как экзема, нейродермит, ихтиоз, псориаз, фотодерматозы, кератодермии и прочие, служат препятствием для выполнения некоторых работ, могущих вызвать ухудшение их течения.

Известно, что лечение хронической экземы представляет собой сложную задачу, поэтому диспансерное обслуживание таких больных очень важно. При диспансеризации больных экземой следует учитывать не только производственные, но и бытовые условия жизни больного.

На диспансерный учет целесообразно брать больных атопическим дерматозом во всех фазах заболевания, начиная с самых ранних (детская экзема, строфулюс), чтобы предотвратить поздние и более тяжелые проявления его (почесуха Бенье, диссеминированный нейродермит). Так как этот дерматоз начинается с первых месяцев жизни и продолжается длительно, в диспансеризируемый контингент должны входить как дети, так и взрослые. Своевременное устранение нарушений общего режима (недостаточная продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе), питания (ранний прикорм, нерегулярное питание), ликвидация различных сопутствующих заболеваний может избавить больного от последующих тяжелых страданий.

В отношении больных красной волчанкой задача диспансеризации сводится к углубленному обследованию пациентов, систематическому и настойчивому лечению не только в период активных проявлений болезни, но и во время ремиссий (профилактическое лечение), к устранению провоцирующих обострение факторов, трудоустройству и т. д.

Диспансеризация больных псориазом в настоящее время малоперспективна, ибо достаточно эффективных способов лечения таких больных пока не существует.

Очень эффективна диспансеризация больных рецидивирующим фурункулезом, гидраденитом и другими хроническими пиодермитами.

Хотя лечение злокачественных новообразований кожи входит в компетенцию онкологов, все же немалое количество больных обращается и в дерматологические учреждения, где они получают соответствующую помощь. Такие больные, а также страдающие предраковыми состояниями (пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, старческая кератома, лейкоплакия и пр.) подлежат диспансеризации для обеспечения своевременного и полноценного лечения, последующего систематического наблюдения и надлежащего трудоустройства.

Обязательной диспансеризации подлежат больные, страдающие пузырчаткой и острой красной волчанкой, для лечения которых мы не располагаем пока достаточно эффективными и радикальными средствами.

Задача заключается в систематическом наблюдении за состоянием их здоровья, проведении регулярного поддерживающего лечения, удлиняющего ремиссию. Такому же тщательному и длительному диспансерному наблюдению подлежат больные гемодермиями и ретикулезом.

Контингент диспансеризируемых больных определяется не только нозологическими единицами, но и характером, мощностью лечебно-профилактического учреждения. Диспансеризацией больных тяжелыми хроническими дерматозами должны заниматься все кожно-венерологические учреждения, а также медико-санитарные части.

Выявление больных, нуждающихся в диспансеризации, проводится на текущих врачебных приемах и во время профилактических осмотров.

Никаких специальных и дополнительных карт, а также историй болезни на диспансеризируемых больных заводить нет необходимости. Эти больные должны находиться на особом учете и приходить на прием к врачу, минуя общую регистратуру, в заранее установленные дни и часы.

Их амбулаторные карты целесообразно хранить в кабинете лечащего врача в особом ящике с отдельными гнездами, подразделяя на карты состоящих на амбулаторном лечении, госпитализированных, находящихся на вызове, на контроле, назначенных на явку в том или ином месяце.

В период лечения больные должны посещать врача в назначенные сроки, а после клинического выздоровления, в зависимости от характера заболевания, его тяжести и склонности к рецидивам, сроки профилактических осмотров устанавливаются строго индивидуально.

Первые профилактические осмотры проводят один раз в месяц, а в дальнейшем 3—4 раза в год. Приглашение на осмотр в случае неявки в установленный срок можно делать по телефону, по почте или через патронажную сестру. Срок наблюдения определяется характером заболевания. В принципе он должен быть не менее года при таких заболеваниях, как фурункулез, не менее двух лет при красной волчанке, а при пузырчатке, острой красной волчанке, злокачественных новообразованиях кожи и преканкрозах — на протяжении всей жизни больного.

В комплекс форм и методов диспансеризации (которые не могут быть стандартными) входят следующие мероприятия:

Составление индивидуального плана лечения каждого конкретного больного на основе данных анамнеза и углубленного клинико-лабораторного исследования. В плане надо предусмотреть не только медикаментозное лечение, но и диетическое, физиотерапевтическое и санаторно-курортное. Очень важно обеспечить систематический контроль за осуществлением всех намеченных мероприятий.

Оздоровление условий труда и быта (устранение вредных бытовых привычек, различных производственных факторов, могущих способствовать возникновению и поддержанию того или иного дерматоза). Для этого необходимо ознакомиться с бытовой и производственной обстановкой непосредственно на месте, не удовлетворяясь рассказами больного. Лишь тогда можно обоснованно ставить вопрос о рациональном трудоустройстве, временном или постоянном переводе на другую работу, на временную инвалидность, о переквалификации, предоставлении внеочередного отпуска, направлении в дом отдыха и т. д.

Для успеха диспансеризации важно, чтобы больные постоянно находились под наблюдением одного врача: например, один врач

обслуживает больных профессиональными дерматозами, другой — красной волчанкой и т. д. Диспансеризованных больных должны консультировать постоянно одни и те же специалисты.

Существенной частью диспансеризации является систематическое наблюдение и периодические осмотры больных, особенно тех, которые часто и длительно болеют, и не только в период активных проявлений болезни, но и в периоды ремиссий и после окончания лечения.

Опыт показывает, что после «излечения» пациенты очень часто не являются в назначенные сроки, поэтому необходимо проводить разъяснительную и воспитательную работу с больными, подлежащими диспансеризации.

Объективными показателями эффективности диспансеризации служат уменьшение числа больных, снижение количества рецидивов, ослабление их тяжести и продолжительности, а также снижение показателя заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Диффузный нейродермит встречается значительно реже ограниченного и отличается от него разлитым поражением кожи предплечий, голеней, бедер, иногда других частей тела. Три зоны, характерные для ограниченного нейродермита, при диффузном отсутствуют. В отдельных случаях наблюдается распространенный, вплоть до универсального, диффузный нейродермит, представляющий собой тяжелое, с трудом поддающееся лечению, страдание.

Лечение. Путем тщательного обследования больного следует попытаться установить факторы, влияющие на развитие заболевания, и (в зависимости от результатов) назначить соответствующее лечение. Симптоматически показаны седативные средства, витамин В1, никотиновая кислота, ганглиоблокирующие препараты (бензогексоний). В упорных случаях диффузного нейродермита у взрослых рекомендуется непродолжительный курс лечения кортикостероидными гормонами. Хороший эффект оказывают пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), гидротерапия (ванны, души), общие и местные освещения ультрафиолетовыми лучами, сероводородные ванны на курортах Сочи — Мацеста, Пятигорск, Кемери, гипнотерапия, электросон, иглоукалывание.

Местное лечение подобно таковому при ограниченном нейродермите.

Диффузным нейродермигом нередко называют особое заболевание — атонический дерматоз, связанное с атопией — аллергической реакцией, в развитии которой основная роль принадлежит наследственной необычной склонности к сенсибилизации при вдыхании или пероральном поглощении незначительных количеств повсеместно распространенных аллергенов (в том числе домашней пыли). Это заболевание проявляется как в виде нейродермита, детской крапивницы, так и в виде мокнущей экземы. В связи с неопределенностью клинической картины оно получило много других названий: конституциональная экзема, эндогенная экзема, астма-экзема, экссудативный экзематоид, конституциональный нейродермит, экзематозный (и экзематоидный) нейродермит, экссудативный нейродермит, диатезическое пруриго, астма-пруриго, агонический дерматит. Последнее название отражает современное представление о сущности заболевания, однако термин «дерматит» в данном случае не соответствует понятию о дерматите как о воспалительной реакции кожи, развивающейся в результате непосредственного воздействия на нее физических и химических факторов внешней среды. Поэтому наиболее удачным названием этого заболевания следует признать «атонический дерматоз».

Атонический дерматоз возникает обычно в грудном возрасте и диагностируется как детская экзема или экссудативный диатез. Впоследствии он приобретает черты нейродермита, который периодически экзематизируется. В ряде случаев заболевание сразу начинается с лихенификации кожи. Дерматоз может длиться десятилетия. Характерны осенне-зимние обострения и весенне-летние ремиссии (наиболее выраженные на юге). Нередко в дошкольном возрасте наблюдается ремиссия в течение нескольких лет.

Очаги поражения кожи локализуются главным образом в локтевых и подколенных сгибах, на кистях, в области лучезапястных суставов, на лице, преимущественно вокруг рта, на шее. Могут быть и более распространенные высыпания. В некоторых случаях атонический дерматоз сочетается с бронхиальной астмой, юношеской катарактой.

Лечение. Атонический дерматоз самостоятельно разрешается в сухом, жарком климате (Средняя Азия, Крым). Лекарственная терапия дает лишь временный эффект. Рекомендуются пирогенал или продигиозан с никотиновой кислотой (внутривенно), гамма-глобулин, гистаглобулин, левамизол, кортикостероиды, суховоздушные ванны, ультрафиолетовые облучения. Наружные средства в экземоподобной стадии — кортикостероидные мази, в лихенифицированной — они же вместе с дегтярными мазями (как при ограниченном нейродермите). Больным атоническим дерматозом не следует носить шерстяное белье.

По материалам medicalinfos.ru