Острый пиелонефрит — это неспецифическое воспалительное заболевание почек, часто встречающееся в практике врачей-урологов. Возникает как следствие бактериальной атаки. Бактериальные агенты могут попасть в почки через кровь или из мочевыводящих путей, то есть могут быть экзогенными или эндогенными. В патологический процесс вовлекаются чашечно-лоханочная система и межуточные ткани почек. Острый пиелонефрит возникает чаще у женщин и маленьких детей, что можно объяснить особенностями анатомии и физиологии. Почему возникает данное заболевание и кто более других подвержен риску?
В клиническом течении заболевания отмечается некая стадийность. Стадия заболевания соответствует тем патоморфологическим изменениям, которые возникают в почке.
Начальная стадия развития патологии ассоциируется с серозным воспалением. На данном этапе наблюдаются незначительное увеличение, некоторое напряжение пораженного органа (почки) и периваскулярная инфильтрация. Если пациент своевременно обращается за помощью к специалистам, то на данной стадии процесс можно купировать при помощи консервативной терапии. В этом случае происходит обратное развитие патологии и наступает полное выздоровление. При других обстоятельствах острый пиелонефрит прогрессирует и переходит в стадию гнойно-деструктивного поражения почки.
Следующая стадия называется апостематозный пиелонефрит. Это гнойно-воспалительное заболевание, для которого характерно образование множества мелких гнойничковых образований в корковом веществе почки. В отсутствие адекватной терапии эти гнойнички могут сливаться в один большой очаг нагноения, который имеет название «карбункул почки». Такое образование имеет диаметр до двух сантиметров и может носить как одиночный, так и множественный характер. Данное состояние опасно тем, что на фоне карбункулов и гнойничков может образовываться абсцесс почки. Данное состояние угрожает излитием гнойного содержимого абсцесса в паранефральную клетчатку.
При своевременном лечении очаги инфильтрации имеют тенденцию к заживлению с образованием рубцов, состоящих из соединительной ткани.
Основа успешного лечения острого пиелонефрита — своевременное оказание пациенту адекватной медицинской помощи. Прогноз принято считать условно благоприятным в том случае, если медикаментозная терапия привела к полному излечению. Примерно у трети пациентов острый пиелонефрит со временем переходит в хроническую форму, и тогда прогноз принято считать неблагоприятным.
Хронический пиелонефрит может стать причиной ряда достаточно серьезных состояний, которые принято считать угрожающими жизни пациента. В некоторых случаях возможен летальный исход. Среди таких состояний самыми серьезными считаются: уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок и т.д.
Профилактика заключается в лечении очагов воспаления, которые могут стать причиной возникновения пиелонефрита. Профилактика мочекаменной болезни позволяет устранить причины возможной обструкции мочевыводящей системы. Нужно соблюдать правила гигиены внешних половых органов, что позволяет избежать восходящего инфицирования.
Острый пиелонефрит, симптомы и лечение которого могут быть разнообразными, успешно предотвращается, если пациент следует принципам здорового образа жизни, диетического питания, и постоянно употребляет нужное количество жидкости. Противорецидивное лечение заключается в приеме отваров лекарственных трав, клюквенного морса с метионином и минеральной воды («Смирновская», «Славяновская») на протяжении двух недель.
Существует ряд предрасполагающих факторов, способствующих развитию данного заболевания:
- Существуют особые условия, «помогающие» ретроградному движению мочи снизу вверх или так называемому лоханочно-почечному рефлюксу. Такой патологический заброс мочи из лоханок в другие структуры почек может быть следствием различных пороков развития мочевыводящих путей, а именно:
- слабая мускулатура или патологическое сужение мочеточника;
- удвоение почечных лоханок или мочевыводящих путей;
- мочекаменная болезнь;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- аденома предстательной железы.
- Тяжелые общие патологии:
- сахарный диабет;
- туберкулез;
- цирроз печени.
- Иммунодефицит различного генеза.
- Тяжелые формы авитаминоза.
- Длительный прием гормональных пероральных контрацептивов.
Основная причина возникновения пиелонефрита — это различная инфекция. В большинстве случаев возбудителем является кишечная и синегнойная палочки, энтерококк, стафилококк, стрептококк и т.д. Источниками инфекции могут стать такие заболевания, как:
- хронический тонзиллит;
- кариес зубов;
- фурункулез;
- мастит;
- воспаление тканей вокруг прямой кишки или парапроктит;
- панариций;
- холецистит;
- бронхит;
- уретрит;
- воспаление придатков яичников у женщин;
- воспаление предстательной железы или простатит;
- цистит и т.д.
Проникать в ткани почек инфекция может через кровоток, лимфу или мочевыводящие пути. Если инфекция попадает в почку из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах, то принято говорить о первичном остром пиелонефрите. При лоханочно-почечном рефлюксе почки увеличены в объеме, полнокровны и имеют признаки воспаления. Изменения затрагивают слизистую оболочку лоханок, которая становится отечной и воспаленной, со временем возникают характерные изъязвления и может наблюдаться скопление воспалительного выпота. Болезнь быстро прогрессирует, и могут возникать деструктивно-дегенеративные явления, а также формироваться абсцессы или множественные гнойничковые поражения мозгового или коркового слоя почки. Порой происходящие изменения могут стать необратимыми, что приводит к хронизации пиелонефрита.
Для данного заболевания характерно острое начало. Среди значимых диагностических признаков отмечают гипертермический синдром с повышением температуры тела пациента до 39-41 градусов. Температура держится постоянно или с незначительными скачками на несколько градусов. В некоторых случаях повышение температуры является незначительным (субфебрильные показатели).
Другой, весьма значимый симптом острого пиелонефрита, — озноб. Данное состояние обычно предшествует повышению температуры. При наличии гнойного процесса, озноб в течение суток может повторяться многократно и имеет достаточно сильную интенсивность.
Пациент испытывает и другие явления общей интоксикации организма, а именно: общую слабость, разбитость, суставные и мышечные боли, острую головную боль (в районе лобной доли), тошноту и даже рвоту. Выраженность тех или иных симптомов острого пиелонефрита зависит от того, есть нагноение в почках или его нет. При гнойном процессе все симптомы выражены очень сильно, а при его отсутствии — некоторые отсутствуют вовсе.
Через некоторое время (1-2 часа) после повышения температуры у пациента появляются затяжные, изнуряющие поты. После этого температура тела резко падает, может развиться значительная слабость и понизиться артериальное давление.
Все вышеперечисленные симптомы могут повторяться несколько раз в течение дня. Кроме общих проявлений пиелонефрита могут появиться местные признаки воспаления:
- болевой синдром различной интенсивности (боль в пояснице, иррадиирущая в лобковую область, половые органы, бедра, левое подреберье, спину и т.д.);
- частые позывы к выделению мочи;
- боли при мочеиспускании.
Вторичный острый пиелонефрит помимо прочих симптомов может сопровождаться почечными коликами. Если не устранена причина обструкции, то приступы почечной колики могут рецидивировать. Более того, при сильной общей интоксикации организма у пациента может наблюдаться некая спутанность сознания, галлюцинации и бред.
Большое диагностическое значение имеет первичный физикальный осмотр пациента, включающий опрос пациента и сбор анамнеза, а также пальпацию и перкуссию. Данный метод исследования хорош тем, что не требует от врача практически никакого специального оборудования, а значит, может применяться в любых условиях. При пальпации может быть обнаружено увеличение почки в размерах, ее подвижность, консистенция и особенности структуры поверхности. При перкуссии можно обнаружить болезненность почки. При остром пиелонефрите пациентам показан гинекологический (у женщин) или ректальный осмотр (у мужчин).
Следующий этап обследования — лабораторные исследования мочи. Назначают общий анализ мочи и бактериологический посев. Общий анализ может выявить лейкоциты и белки, реже — эритроциты (при вторичном варианте течения заболевания). Бактериологические исследования нужны для определения бактериальных агентов, спровоцировавших развитие острого пиелонефрита. Исследования помогают врачу выбрать адекватные методы антибактериальной терапии путем подбора препаратов, к которым данный агент имеет высокую чувствительность.
Для диагностики и наблюдения за динамикой течения заболевания принято использовать визуализирующие методы исследования, а именно: ультразвуковое исследование, КТ и МРТ и т.д. Эти методы позволяют врачу точно определить характер произошедших изменений, распространенность патологического процесса, выявить причину обструктивных изменений верхних отделов мочеиспускательного тракта. Также могут быть визуализированы элементы деструкции, их размер и характер.
Не утратили своей актуальности и рентгенологические исследования. Самое информативное из них при остром пиелонефрите — урография. На снимке хорошо видны тени почек, что позволяет делать выводы об их размерах, структуре и наличии патологических изменений. Также применяют другие методы рентгенологического исследования:
- почечная ангиография;
- нефросцинтиграфия;
- ретроградная пиелоуретерография.
При подозрении на острый пиелонефрит необходимо провести дифференциацию с приступом острого аппендицита, холецистита, аднексита и холангита. Только полный спектр диагностических мероприятий дает гарантию дальнейшего успешного лечения.
Если человек обнаружил у себя или своих близких симптомы, описанные выше, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью (вызвать «Скорую помощь» или обратиться в приёмный покой любой ближайшей больницы). Острый пиелонефрит требует немедленной госпитализации пациента. Только в условиях стационара возможно полное обследование и наблюдение за динамикой клинического течения заболевания.
Терапия при остром пиелонефрите направлена на устранение первопричины заболевания. Прежде всего, необходим курс антибиотикотерапии. С этой целью проводят антибиотикограмму — специальный тест, позволяющий определить чувствительность возбудителя инфекции к тем или иным антибиотикам. Высокую эффективность показали антибиотики широкого спектра действия, в частности препараты цефалоспоринового ряда и аминогликозиды. Наряду с антибиотиками принято назначать нестероидные противовоспалительные препараты, а также сопутствующую и симптоматическую терапию:
- иммуностимуляторы;
- препараты, способствующие дезинтоксикации;
- нитрофураны и т.д.
Если имеют место обструктивные нарушения, то усилиями врачей необходимо восстановить естественный ток мочи по всем органам мочеиспускательного канала. Для обеспечения нормального движения мочи по мочевыводящим путям проводят катетеризацию лоханок при помощи специального катетера. Если такой подход не оценивается врачом как эффективный, то может быть принято решение о наложении нефростомы. Данный метод предусматривает выведение специальной трубки из лоханки на поверхность тела, через которую моча выделяется в специальный мочеприёмник.
При гнойных поражениях почки или различных деструктивных процессах возможно применение хирургических методов лечения. В случаях, когда орган сохранить не удается и возникают состояния, угрожающие жизни пациента, проводят операцию по удалению почки.
Помимо медикаментозной терапии пациенту показан постельный режим, диетическое питание и физиотерапевтические процедуры в соответствии с назначениями лечащего врача.
Хронический пиелонефрит – воспаление в почках, которое, как правило, является сопутствующим какой–либо обструктивной патологии в мочевыводящем тракте, но может быть следствием неправильной терапии острого пиелонефрита.
Наиболее важные причины перехода острого воспаления в хроническую фазу:
• Вовремя не диагностированное и не исправленное нарушение уродинамики при нефролитиазе, стриктуре мочевых путей, аденоме простаты, везикоуретеральные рефлюксы, нефроптоз и пр.
• Неправильное лечение, в том числе, слишком короткий курс.
• Отсутствие систематического длительного наблюдения.
• Образование устойчивых форм бактерий, способных бессимптомно персистировать в почечной ткани в неактивном состоянии, и прогрессирование патогенной микрофлоры на фоне снижения работы иммунной системы.
• Хроническая тяжелая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, системные заболевания, ВИЧ – инфекция, кариес, тонзиллит, опухолевая патология.
• Все виды иммунодефицитных патологий.
• Травмы и операции на органах мочеполовой сферы.
Хронический пиелонефрит иногда начинается в детском возрасте, чаще у девочек, которые более подвержены воспалительному процессу в силу анатомических особенностей.
Хронизации процесса предшествует атака острого пиелонефрита.
Во время или сразу после острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, ОРВИ, пневмония, отиты) происходит новое обострение воспаления в почках, которое маскируется под эти болезни, особенно в детском возрасте, и остается незамеченным (хронический латентный пиелонефрит). Ослабление организма усугубляется инфекционными процессами и неадекватной антибактериальной терапией.
В будущем такой ребенок обречен на волнообразное течение патологического процесса, где стадия ремиссии будет сменяться стадией обострения.
Хронический пиелонефрит у детей развивается часто на фоне послеоперационных состояний по поводу пластики лоханочно–мочеточникового сегмента из-за стриктуры. Родители должны выработать единую позицию с врачом, обязательно проходить с малышом УЗИ, сдавать анализы, не нарушать принципы питания при пиелонефрите, избегать переохлаждений, укреплять иммунитет, следить за выполнением распорядка дня. В этом случае, при своевременно выполненной пластике, возможно, что ремиссия будет стойкой, а обострений не будет.
Код по МКБ – 10 N 11.8
Хронический пиелонефрит годами может протекать без какой–либо выраженной симптоматики, в виде тлеющего воспаления в интерстициальной почечной ткани. Проявления хронического пиелонефрита находятся в зависимости от активности, степени и стадии воспаления в почках.
Хронический пиелонефрит бывает односторонним и двухсторонним, в стадии ремиссии или обострения. Еще хронический пиелонефрит оценивают по сохранению или утрате функциональной способности почек: с нарушением функции или без.
Важным критерием считается оценка изменений в анализе мочи.
Различают лабораторную ремиссию, неполную лабораторную ремиссию и активный процесс.
1. Кишечной эшерихией,
2. Энтерококком,
3. Протеем,
4. Стафилококками,
5. Стрептококками
6. L-формами бактерий (рецидивы пиелонефрита),
7. Микоплазма,
8. Лептоспиры,
9. Грибы.
У 1/3 больных острым пиелонефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. В 30% случаев возбудитель не высевается — это не исключает инфекционный процесс.
В диагностике значительную помощь представляет грамотно и полно собранный анамнез.
Пациента тщательно расспрашивают о заболеваниях органов урогенитального тракта в детстве, выясняют дату последнего обострения, какие лекарства принимались, какие есть сопутствующие заболевания.
У женщин выясняют, какие изменения были во время беременности со стороны мочеполовой системы, не было ли эпизодов хронического цистита.
У мужчин при хроническом пиелонефрите следует обратить внимание на тяжесть в области поясницы, выяснить про травмы уретры, мочевого пузыря, состояние предстательной железы.
Далее оценивают предрасполагающие факторы:
• аномалии развития почек и мочевых путей,
• уронефролитиаз,
• опущение почки,
• МКБ и др.
Выраженной симптоматики при хронизации процесса в почках нет, если только речь не идет об обострении. И все-таки необходимо обратить внимание на следующие неспецифические симптомы:
• тянущая боль в пояснице,
• слабость, апатия,
• отсутствие аппетита и снижение массы тела,
• вероятное появление утренней отечности в области век,
• излишняя сухость кожи и ломкость ногтей,
• дизурические расстройства,
• повышение температуры в вечерние часы.
При появлении этих признаков немедленно запишитесь на консультацию врача.
Пиурия – первый диагностический признак хронического воспаления в почках (повышенное количество лейкоцитов в моче). Периодически в моче обнаруживают белок (протеинурия).
Отметим, что только по присутствию лейкоцитурии судить о стадии воспаления нельзя. Для начала необходимо убедиться в источнике пиурии.
У мужчин лейкоциты в мочу могут попадать при сопутствующем воспалении в простате или уретре, у женщин – в мочевом пузыре или влагалище. Поэтому обоснованным будет проведение 2-хстаканной пробы, которая поможет уточнить, откуда попали лейкоциты в мочу.
Одним общим анализом мочи ограничиваться не следует, необходимо назначить пробу Нечипоренко, так как при хроническом воспалении в клиническом анализе мочи патологии не обнаружено, а в пробе Нечипоренко лейкоциты есть, что является подтверждением воспаления и требует проведения антибактериальной терапии.
В клиническом анализе крови иногда бывает снижен гемоглобин. Лейкоцитоз и СОЭ – признаки острого воспаления – для хронического процесса не типичны.
У 25% больных, с длительно протекающем заболеванием, уровень мочевины и креатинина в крови выше нормы.
Проба Зимницкого может косвенно свидетельствовать об утрате функциональной способности почек.
Мочу собирают каждые 3 часа в отдельную емкость. Оценивают количество и удельный вес
Существуют специальные тесты для подтверждения диагноза хронического пиелонефрита, правда, в современной нефрологии, когда в доступности много инструментальных методов исследования, они не применяются часто.
Пациенту вводится однократно Пирогенал или Преднизолон. Считается, что эти препараты спровоцируют выход активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера – Мальбина.
Хронический пиелонефрит диагностируется следующими методами:
• рентгенологическое обследования почек: внутривенная и инфузионная урография. Характерным для пиелонефрита является увеличение ренально-кортикального индекса (> 4), а также уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах (симптом Ходсона).
• радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия),
• ультразвуковые методы.
Основные рентгеновские признаки хронического пиелонефрита:
• Изменение размеров и контуров почек.
• Замедление выделения контраста.
• Изменения в архитектонике почек.
• Расширение лоханок.
• Симптом Ходсона (если чашечки здоровой почки располагаются по симметричной линии, то при хронизации расстояние между чашками и контуром почки различное и соединяющая их линия неправильная).
При стандартной картине пиелонефрита визуализируется уменьшение размеров одной из почек, увеличение плотности тени и вертикальной оси, в месте пораженной почки.
Экскреторная урография метод диагностики хронического воспаления в ВМП. Рентгенологические признаки патологии отличаются многообразием, и асимметрия изменений зависит от соотношения участков воспаления и участков склероза.
Ретроградная пиелография используется реже, так как существует вероятность инфицирования почек госпитальной инфекцией.
Для хронического пиелонефрита характерно постепенная атрофия почечной паренхимы, которую более точно определить с помощью ренально-кортикального индекса.
Для уточнения состояния почек используется радиоизотопная ренография, метод позволяет уточнить функцию каждой почки в отдельности и оценить изменения на фоне терапии в динамике.
Динамическая сцинтиграфия определяет количество и качество функциональной паренхимы почек при хроническом воспалении.
Метод более точный, по сравнению с экскреторной урографией, так как иногда на урограммах нарушения функций почек нет, а динамическая сцинтиграфия дает четкую картину о присутствии изменений.
Признаки хронического пиелонефрита на УЗИ
Признаки гидронефротической трансформации
УЗИ почек – неинвазивный безболезненный метод обследования, при выполнении исследования видно расширение полостей почки и диффузно–неоднородная структура паренхимы. УЗИ помогает отличить гипоплазированную почку от склеротически сморщенной и диагностировать множество другой урологической патологии.
Дифдиагноз проводится с мочеполовым туберкулезом, врожденной уменьшенной почкой и хроническим гломерулонефритом.
Для туберкулезного процесса в почках типично преобладание лейкоцитов в моче над микрогематурией. Пациент подлежит обследованию у уролога противотуберкулезного диспансера, где ему выполнят анализ мочи на микобактерию туберкулеза и экскреторную урографию.
В дифференциальной диагностике пиелонефрита и гломерулонефрита уточняющий ответ может быть получен при тщательном сборе анамнеза и исследовании мочи.
Ниже представлены главные признаки — отличия пиелонефрита от гломерулонефрита.
Гипоплазированная (уменьшенная в размерах) почка имеет четкие контуры, отсутствие деформации внутренних полостей, характерную плотность ткани.
Обращают внимание на отсутствие урологических заболеваний в анамнезе, если урологической патологии не было, то больше данных за гипоплазию.
Лечение хронического пиелонефрита в стадии ремиссии не требует применения антибиотиков. Чтобы быть уверенным, что воспаления нет, пройдите УЗИ, сдайте мочу на общий анализ и пробу Нечипоренко. Если и посев мочи на флору роста не даст, точно ремиссия. В этом случае, достаточно сезонной превентивной терапии уросептиками (весна – осень), по 10 дней и приема фитопрепаратов.
Когда пиелонефрит имеет непрерывно рецидивирующее течение и осложняется какой–либо, угнетающей иммунитет, сопутствующей патологией, антибиотики нужны. В этом случае при каждом повторном обострении заболевания выполняют посев мочи на верификацию возбудителя (возбудителей) и чувствительность к антибиотику.
Если есть возможность, обязательно стоит проверить состояние иммунной системы, и по результатам выбрать нужные иммунопрепараты.
Периодический прием растительных диуретиков способствует удалению патогенных микроорганизмов из органов мочевыводящей системы и оказывает противовоспалительное действие.
Не стоит забывать про правильное питание.
В период ремиссии показано лечение минеральными водами: Железноводск, Трускавец.
При хроническом пиелонефрите прогноз для жизни зависит от ряда факторов:
• Односторонне поражение или двухстороннее.
• Есть какие–либо осложнения пиелонефрита (ХПН, нефроангиосклероз, вторично — сморщенная почка).
• Как быстро прогрессирует заболевание.
• Как давно установлен диагноз.
• Наличие сопутствующей урологической патологии (нефролитиаз, большая аденома предстательной железы с симптомами инфравезикальной обструкции, кисты почек).
• Выполняет ли пациент все рекомендации врача.
• Планируется ли пациентка беременность с имеющимся хроническим воспалением почек.
• Как глубоко распространился процесс.
• Какой образ жизни ведет пациент.
Вторичный хронический пиелонефрит более часто приводит к присоединению ХПН.
В любом случае, правильным поведением и грамотными профилактическими мерами развитие осложнений хронического пиелонефрита можно предупредить.
Оговоримся, что при обострении хронического пиелонефрита все назначения делает врач, лечить острый процесс в почках только травами очень опасно. В профилактических целях прием травяных сборов будет способствовать ремиссии.
Итак, что же можно сделать дома.
2 столовые ложки сухих семян укропа залить 400 мл воды, томить на медленном огне 25 минут.
Принимать по 100 мл 3 раза в день – 10 дней каждого месяца, длительно.
2 столовые ложки измельченного листа земляники,
1 столовая ложка ромашки,
1 столовая ложка хвоща,
1 столовая ложка семян укропа.
Залить травяную смесь 500 мл воды, кипятить 25 минут, процедить, долить до 500 мл кипятка, остудить и принимать по 2/3 стакана 3 раза в день курсом 14 дней.
Известно, что воспалительный процесс поддерживается нарушением питания тканей (ишемией). Для улучшения микрокровообращения можно использовать следующий рецепт.
Настойка каштанов на водке
Взять 5 свежих каштанов, измельчить их, залить 250 мл водки, емкость плотно закупорить и убрать на 14 дней в темное прохладное место, раз в 3 дня настойку встряхнуть.
Процедить через сито, принимать по 15 капель 3 раза в день 10 дней.
Хранить в прохладном месте.
Клюквенный морс на брусничных листьях с медом
Из измельченных листьев брусники приготовить отвар из расчета 1 столовая ложка на 200 мл воды, остудить до температуры примерно 80-90 С.
Клюкву растолочь деревянной ступкой, добавить мед по вкусу и залить отваром из брусничного листа.
Принимать можно в виде напитка, иногда стоит прерываться дней на 20, чтобы не было привыкания.
Симптоматика острого пиелонефрита зависит от клинической формы или стадии этого заболевания. Острый пиелонефрит может быть первичным или вторичным, т. е. возникшим у больных урологическим заболеванием или с аномалией развития почек или мочевыводящих путей. Некоторые авторы разделяют острые пиелонефриты на обструктивные и необструктивные. В большей степени такой подход существует в педиатрии и детской урологии.
В зависимости от степени патологоанатомических изменений и тяжести клинических проявлений острый пиелонефрит делится на серозный и гнойный (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс). Неодинаково клиническое течение больных с острым воспалением в почке и у страдающих хроническим пиелонефритом в активную фазу. При этом острое воспаление, или обострение хронического процесса в почке с имеющейся потерей функционирующей паренхимы протекает с большими гипоксией ее с выраженным отеком интерстициальной ткани мозгового слоя почки и лимфостазом.
Возникновение острого первичного пиелонефрита, т. е. возникшего в ранее неизмененной почке, зависит в основном от снижения иммунореактивных способностей организма больного и от вирулентности инфекции. При хроническом, особенно вторичном, пиелонефрите наиболее патогенной микрофлорой является грамнегативная. В первую очередь — это протейная инфекция (Pr. mirabilis, Pr. rettgeri). Для первичного серозного пиелонефрита характерно поражение вирусной инфекцией, Е. coli. Тяжелое течение острого первичного апостематозного пиелонефрита может быть обусловлено у ослабленного интеркуррентным заболеванием больного редкими штаммами стафилококка, нечувствительные к антибиотикам.
Обструктивный фактор, нарушение оттока мочи может быть острым (перемещение почечного конкремента, обструкция) или хроническим (гидронефроз, коралловидный камень почки, нефроптоз и др.). Острое нарушение оттока мочи имеет свою симптоматику, которая предшествует симптомам острого пиелонефрита. При обструкции просвета мочеточника конкрементом (вторичный пиелонефрит), как правило, возникает острый приступ боли — почечная колика. При первичном остром серозном пиелонефрите боль в поясничной области всегда умеренная. Острый пиелонефрит можно классифицировать следующим образом.
I. По патологоанатомическому признаку:
1) острый серозный пиелонефрит;
2) острый гнойный или следующая стадия серозного (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс).
II. В зависимости от вида нарушения оттока мочи:
1) острая обструкция почки и мочевых путей (камень почечной лоханки или мочеточника, острая задержка мочи при заболеваниях предстательной железы и мочеиспускательного канала);
2) хроническое нарушение оттока мочи (коралловидные камни почек, нефроптоз, инфицированный гидронефроз и др.);
3) нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, нейрогенный мочевой пузырь, хроническая задержка мочи и пр.).
III. Острый пиелонефрит, первичный и вторичный:
1) пиелонефрит первичный (после ОРВИ, гриппа, ангины, при аднексите у женщин и др.);
2) пиелонефрит вторичный (при мочекаменной болезни, нефроптозе, поликистозе почек, аденоме предстательной железы и пр.).
IV. По отношению к хроническому воспалению в почках:
1) острый пиелонефрит в ранее здоровой почке;
2) активная фаза хронического пиелонефрита.
В анамнезе больных острым первичным пиелонефритом чаще всего имеются четкие указания на только что перенесенное общее инфекционное заболевание (ангина, грипп, ОРВИ и др.) или на наличие очага инфекции при таких заболеваниях, как хронический тонзиллит, отит, гайморит, аднексит, хронический холецистит, холангит и др. Если анамнестически удается выявить хотя бы малейшее упоминание о наличии почечных симптомов, то у больного можно предполагать вторичный пиелонефрит. В зависимости от этого следует рассматривать и симптомы заболевания. При остром первичном пиелонефрите боли в области почки отмечаются умеренные, ноющего характера, как правило, не иррадиирующие.
Иногда они возникают через сутки после подъема температуры тела и появления умеренных признаков интоксикации. У больных вторичным острым пиелонефритом подъему температуры тела, возникновению слабости и адинамии предшествует болевой приступ в виде типичной почечной колики или выраженная боль в поясничной области, которая появляется одновременно с признаками интоксикации. Характерны иррадиация и схваткообразный характер боли, а также зависимость степени болевых ощущений от признаков интоксикации.
Расстройство акта мочеиспускания чаще отсутствует. Дизурия и терминальная гематурия могут быть, но, в основном, у женщин, у которых заболевание начиналось с острого цистита или возникло одновременно с ним. У мужчин острый серозный пиелонефрит может возникнуть во время острой или хронической задержки мочи и прежде всего при аденоме предстательной железы. Моча становится мутноватой, иногда с примесью нескольких капель крови в конце акта мочеиспускания — при сопутствующем цистите.
Общие симптомы при остром серозном пиелонефрите выражены умеренно. Температура тела повышается до 38°С, реже — несколько выше. Отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, мышечные боли, снижение аппетита.
Если острое серозное воспаление в почке в силу выше описанных причин переходит в гнойное, то прежде всего ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до 39°С выше. Наблюдаются ознобы, обусловленные выходом в кровеносное русло патогенных бактерий. Боль в области почки, если она связана с обтурирующим фактором, усиливается. Беспокоят жажда, сухость в ротовой полости, тошнота, рвота. Больной вял, адинамичен. Моча становится более мутной.
Иногда отмечаются явная макроскопическая пиурия и гематурия. У некоторых больных имеются симптомы цистита. Но главное — это выраженные признаки интоксикации. Многое зависит и от основного заболевания при вторичном пиелонефрите (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь, поликистоз почек и др.).
Основные формы или стадии острого гнойного воспаления в почке (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс) клинически дифференцировать сложно.
Образование под фиброзной капсулой гнойничков сопровождается воспалительной инфильтрацией коркового слоя, что и обусловливает выраженную интоксикацию. Следующая по тяжести форма гнойного пиелонефрита, а более вероятно последующая стадия заболевания, — карбункул почки, по мнению Ю.А.Пытеля и И.И.Золотарева (1985), является результатом тромбоза или эмболии внутрипочечного сосуда, за чем следует нагноение инфаркта. Более тяжелому воспалительному процессу в почке не всегда адекватны клинические проявления. Это можно связать с отграниченностью гнойно-воспалительного очага при карбункуле, в отличие от апостематозного нефрита.
Некоторое снижение интоксикации в стадии карбункула мы наблюдали более чем у половины больных (в 44 из 81 наблюдений карбункула почки). При множественных карбункулах степень интоксикации, напротив, более высокая, что можно объяснить различной стадией карбункулов в разных участках почки (сосудистой, инфиль-тративной, некротической, некротически-гнойной с отграничением и без него). При субкапсулярном абсцессе в связи с его отграниченностью общие клинические симптомы могут быть менее выраженными, чем при апостематозном пиелонефрите.
При объективном обследовании больные с острым серозным пиелонефритом — в удовлетворительном состоянии, окраска кожи обычная. Отмечается умеренная тахикардия. Язык влажный, иногда слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки при первичном пиелонефрите не пальпируются. Сотрясение поясничной области умеренно болезненное.
При остром гнойном, особенно вторичном, пиелонефрите отмечаются признаки выраженной интоксикации: адинамия, бледность и пониженный тургор кожи, тахикардия, умеренная сухость в ротовой полости. При калькулезном пиелонефрите почка часто увеличена. Пальпация области почек и сотрясение поясничной области болезненны.
Однако ослабленные больные, а также страдающие сахарным диабетом и аденомой предстательной железы, могут совершенно не реагировать на пальпацию и сотрясение поясничной области. При двухстороннем поражении присоединяются признаки почечной недостаточности. Полиурия может на 1—2-й день сменяться олигурией, что является плохим прогностическим признаком. Возможны такие осложнения, как бактериотоксический шок, почечно-печеночная недостаточность.
Поставить диагноз острого пиелонефрита можно на основании характерных жалоб больного, анамнеза и данных объективного обследования. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ. Нарушений суммарной функции почек по содержанию мочевины, креатинина и электролитов в начале заболевания не наблюдается.
Лейкоцитурия может отсутствовать лишь в первые часы болезни, когда пиелонефритический процесс ограничен корковым слоем. В последующем выявляются лейкоцитурия, единичные свежие эритроциты, гиалиновые цилиндры, содержание белка не превышает 1 г/л. Истинная альбуминурия, т. е. содержание белка в моче свыше 1 г/л, может иметь место при наличии нефротического синдрома, чаще обусловленного сочетанием пиелонефритического процесса и гломерулонефрита.
Относительная плотность мочи, за счет лихорадки может быть повышена. Положительный результат посева на гемокультуру удается получить у некоторых больных при взятии крови из вены в начальной период озноба, обусловленного выходом бактерий в кровеносное русло. Посевы мочи на бактериальную флору и определение чувствительности ее к антибактериальным препаратам необходимы для проведения этиотропной терапии.
Рентгеноурологическое обследование проводят для решения вопроса о первичности пиелонефритического процесса, что имеет значение для выбора метода лечения. Из инструментальных методов обследования при острых воспалительных заболеваниях почек лечебно-диагностическое значение имеет катетеризация почки. Это позволяет выявить обструкцию, произвести ретроградную пиелографию, в основном с кислородом, для выявления рентгенонеконтрастных камней. В то же время это и лечебное мероприятие, направленное на дренирование почки. Тем не менее, этим инструментальным действиям должно предшествовать ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить даже рентгенонеконтрастные камни.
Дифференциальная диагностика острого серозного и гнойного пиелонефрита. Для большинства больных дифференциальная диагностика острого серозного и гнойного пиелонефрита заключается в решении вопроса о распознавании перехода острого серозного воспаления в почке в гнойное. Вероятность этого перехода наибольшая при вторичных пиелонефритах (особенно калькулезных) и после адномэктомии, когда возможны нарушения оттока мочи.
Если апостематозный нефрит является следствием проникновения бактериальных эмболов в интактную почку (ранее не болевшую) из внепочечных очагов инфекции при фурункулезе, аднексите, остеомиелите и других заболеваниях, то воспалительно-гнойный процесс может развиваться спустя 2—6 нед после инфицирования, что учитывают при распознавании данного заболевания.
Среди клинических симптомов ведущее место занимают: ознобы, гектическая температура тела, ухудшение общего состояния, тахикардия, сухость слизистых оболочек ротовой полости, периодическое снижение или повышение диуреза. При этом следует помнить, что отсутствие боли в поясничной области и болезненности при пальпации области почкой не исключает гнойный пиелонефрит. Особенно часто это наблюдается у больных пожилых, ослабленных, в послеоперационном периоде, после аденомэктомии, при сахарном диабете.
При лабораторном исследовании крови можно выявить высокий лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, а также диспротеинемию. Однако лейкоцитоза может и не быть, если применяются большие дозы антибиотиков. Лучше определять локальный лейкоцитоз крови, взятой не из пальца, а из поясничной области на стороне поражения. Вероятность выявления бактериальной гемокультуры, к сожалению, небольшая. Это возможно только при взятии крови для бактериального посева во время озноба или еще лучше в продромальный период, когда больного познабливает. Нам это удавалось только у 23% больных.
Решающее значение придается рентгеновским методам исследования. Обзорная рентгенография почек и мочевых путей позволяет выявить конкремент, установить его размеры, локализацию, а иногда тень почки. Однако ведущим исследованием является экскурсионная внутривенная урография, которая производится дважды: на вдохе и выдохе, но на одной и той же рентгеновской пленке без изменения положения тела больного.
Методика рассчитана на выявление дыхательной экскурсии почки, которая неодинакова при остром серозном и апостематозном нефрите. При остром серозном пиелонефрите околопочечная клетчатка остается интактной, и экскурсия почки не нарушается. В результате на экскурсионных урограммах отчетливо видны раздвоенные тени почечной лоханки и мочеточника.
У больных с апостематозным нефритом, карбункулом или абсцессом почки вследствие экстравазатов мочи в воспалительный процесс вовлекается околопочечная клетчатка, которая становится отечной, а почка — малоподвижной. На экскурсионных экскреторных урограммах выявляется отсутствие экскурсии пораженной почки, не видно раздвоенных теней лоханки и мочеточника. При отсутствии аналогичного процесса в контралатеральной Почке ввиду сохраненной ее экскурсии отчетливо видны удвоенные контуры лоханки.
Помимо экскурсии почки, следует обращать внимание на такие признаки, как атония лоханки и чашек, особенно в контралатеральной почке, что может указывать на развитие гнойного процесса в другой почке. Следует различать расширение полостей почки в результате обструкции в одной почке и атонию мочевых путей, как признак метастатического гнойного пиелонефрита, во второй. Данные экскурсионной урографии у 118 из 159 больных с острым гнойным пиелонефритом, лечившихся в нашей клинике за последние 12 лет, явились основным диагностическим критерием в распознавании апостематозного пиелонефрита.
Экскурсионная урография дает основание не только выявить гнойный процесс в почке (причем не только апостематозный пиелонефрит, а также тотальный паранефрит и острый пионефроз), но и отвергнуть этот диагноз, требующий срочного оперативного вмешательства, что имело место у больной, страдающей правосторонним острым серозным пиелонефритом (рис. 9).
Рисунок 9. Внутривенная экскурсионная урография на 18 — 20-й минутах больной Б., 31 года, исключающая апостематозный пиелонефрит и паранефрит
Для диагностики апостематозного пиелонефрита можно производить и экскурсионную ретроградную пиелографию, которая также помогает решить вопрос об интенсивности воспалительного процесса (рис. 10).
Рисунок 10. Левосторонняя экскурсионная ретроградная пиелограмма больного П., 37 лет. Экскурсия лоханки сохранена, что исключает гнойный пиелонефрит и паранефрит
Увеличение почки или ее полюса, раздвинутость и ампутация чашек могут свидетельствовать о карбункуле. У некоторых больных приходится проводить дифференциальный диагноз с опухолью почки. В таких случаях помогает почечная ангиография. В отличие от ангиографической картины опухоли при апостематозном нефрите определяются обычный диаметр почечной артерии, отсутствие ее маленьких боковых ветвей, уменьшение артериализации в области очага вплоть до аваскулярных зон карбункула.
При почечной ангиографии в венозной фазе можно выявить и тромбоз почечной вены, который клинически дифференцировать от апостематозного нефрита практически невозможно, так как образование тромба в вене чаще является осложнением этого заболевания. Производить же венокаваграфию по этому поводу весьма небезопасно и чревато осложнениями.
Снижение секреторной функции почки выявляется при помощи радионуклидной ренографии. Сканированием устанавливаются «немые» поля в области некроза при карбункулах. С помощью сцинтиграфии можно установить в зоне гнойных очагов участки с отсутствием накопления радиоактивного вещества, кроме того, можно судить о нарушениях уродинамики. По степени и скорости опорожнения лоханки и мочеточника имеется возможность дифференцировать первичный и вторичный обструкционный острый пиелонефрит.
Эхография является также одним из методов диагностики карбункула почки, позволяющим выявить «немые» участки паренхимы и в совокупности с рентгеновскими методами распознать это заболевание. Применяя ультразвуковое сканирование, можно установить отсутствие сигналов из зоны карбункула или абсцесса, что способствует диагностике этих заболеваний.
Основным инструментальным исследованием является катетеризация почки. Если стаз мочи отсутствует и она поступает редкими каплями, а постоянное пребывание катетера в почке в течение суток не привело к снижению температуры тела, прекращению озноба и уменьшению интоксикации, то это указывает на наличие гнойного воспалительного процесса не полостей почки, а ее паренхимы. Тогда больного надо срочно оперировать (производить декапсуляцию почки, пиело- или нефростомию).
Дифференцировать острый пиелонефрит следует от острого аппендицита, холецистита, аднексита, сепсиса и других заболеваний. Выраженные признаки раздражения брюшины при остром пиелонефрите отсутствуют. Симптом сотрясения поясничной области положительный. Для острого холецистита характерны иррадиация боли в лопатку, в спину, локальная болезненность в правом подреберье, ригидность, напряжение мышц живота.
При сепсисе неурологической природы наблюдаются гектйческая кривая и отсутствие явных очагов воспаления. Для исключения аднексита показано бимануальное влагалищное исследование. При неясности симптомов заболевания проводится неотложное урологическое обследование.