Эпиретинальный фиброз отек сетчатки

Эпиретинальный фиброз сетчатки

Эпимакулярная мембрана, или эпиретинальный фиброз, являются следствием скопления коллагена. В результате этого на внутренней поверхности сетчатой оболочки в центральной области возникает своеобразная мембрана, приводящая к нарушению зрения.

Наибольший объем глазного яблока приходится на вещество стекловидного тела, которое состоит и желеобразного соединения. За счет этого сохраняется форма глазного яблока. В его составе имеется большое количество волокон, которые одним концом плотно прикрепляются к сетчатке глаза. С течением времени объем стекловидного тела уменьшается и оно сморщивается, а затем удаляется от поверхности сетчатки. Чаще всего это не приводит к каким-либо последствиям. Однако иногда поверхность сетчатой оболочки повреждается, что запускает процессы регенерации. В результате формируется рубцовая ткань, которая плотно прикрепляется к сетчатке. Если рубцовая ткань сокращается, то изменяется и форма сетчатки. Если она располагается в центральной макулярной области, то снижается четкость центрального зрения.

Причины

Основной причиной формирования эпиретинальной мембраны является удаление вещества стекловидного тела от поверхности сетчатки. Обычно такие изменения характерны для пациентов старше пятидесяти лет. При этом риск этой патологии с возрастом увеличивается.

Также эпиретинальный фиброз может быть следствием заболеваний глаз, включая увеит, отслойку сетчатки. Увеличивается риск формирования эпимакулярной мембраны у пациентов, страдающих сахарным диабетом (диабетической ретинопатией). Еще одной причиной данной патологии является травма глазного яблока, а также оперативное лечение при офтальмологических заболеваниях.

Проявления эпиретинального фиброза

При эпимакулярной мембране нарушается зрительная функция, которая страдает в различной степени (начиная от незначительных отклонений, и заканчивая тяжелой дисфункцией). Часто пациенты жалуются на снижение четкости изображения и искажение контуров окружающих предметов. Также могут возникать трудности при чтении, особенно мелкого шрифта, пациентам сложно становится рассмотреть мелкие предметы. Слепое пятно может увеличиваться в размерах. Чаще всего эпиретинальный фиброз располагается только с одной стороны, а патологические изменения со временем не прогрессируют.

Диагностика эпиретинального фиброза

Для диагностики заболевания достаточно провести офтальмоскопию и тщательно осмотреть структуры глазного дна. Для установки верного диагноза также нужно выполнить ангиографию. В далеко зашедших случаях при этом выявляют различные изменения, включая отек макулы.

Дополнительная флуоресцентная ангиография помогает исключить другие патологии глаза. Также можно провести оптическую когерентную томографию, которая помогает измерить толщину макулы и выявить признаки макулярного отека.

Методы лечения при эпиретинальном фиброзе

Иногда эпимакулярная мембрана не требует медицинского вмешательства. Обычно это касается незначительного нарушения зрительной функции. Все мелкие отклонения со временем становятся незаметными и пациент перестает обращать на них внимания, так как они не мешают его жизни. Консервативные методы лечения, используемые при других заболеваниях глаз, в данном случае не приводят к улучшению состояния. Иногда рубцовая ткань самопроизвольно отделяется от сетчатки, что приводит к восстановлению зрения.

Если эпиретинальный фиброз сопровождается выраженной дисфункцией органов оптической системы, а качество жизни пациента снижается, проводят хирургическое лечение. Чаще всего назначают витрэктомию, при которой удаляют часть вещества стекловидного тела в зоне формирования мембраны. Это предупреждает смещение сетчатки. Вместо удаленного вещества вводят солевой раствор. В результате сохраняется прозрачность оптических сред, а ухудшения зрения не происходит. Вместе с веществом стекловидного тела иссекается и рубцовая ткань в макулярной области. Перед началом операции проводится местная капельная анестезия. После удаления патологического очага, назначают противовоспалительные и антибактериальные капли для глаз, которые уменьшат выраженность послеоперационного отека и снизят риск развития вторичной инфекции.

Эффективность операции довольно высока, но не всегда удается полностью восстановить зрительную функцию. Чаще всего такие вмешательства проводят в амбулаторном режиме, то есть вечером пациент может покинуть клинику. Период реабилитации длится около трех месяцев.

источник

От чего появляется эпиретинальный фиброз глаза, лечение и профилактика

У лиц пожилого возраста часто возникают проблемы со здоровьем, и зрительная система не исключение. Одной из серьёзных офтальмологических болезней является эпиретинальный фиброз глаза, который может вызвать падение зрения, а в тяжёлых случаях спровоцировать разрыв внутренней оболочки глаза.

Что такое эпиретинальный фиброз глаза

Эпиретинальный фиброз – это офтальмологическое заболевание, сопровождающееся возникновением в середине сетчатки паутинообразной плёнки, которая в последующем приводит к деформированию сетчатки, а также образованием на ней складок и морщинок.

Чаще всего патология развивается незаметно для человека, имеет прогрессирующий характер и встречается у лиц, достигших 65-летнего возраста. Прозрачная мембрана, стягивая сетчатку, со временем начинает уплотняться и становится жёсткой, что может привести не только к отёчности, но и к разрыву сетчатки.

Очаги фиброза негативно влияют на сосуды сетчатки, вызывают отёки макулы, нарушают функционирование глаза, что может привести к отслоению внутренней оболочки.

Этиология

Наиболее часто эпиретинальный фиброз сетчатки глаза развивается в результате возрастных изменений в организме: в процессе старения риск возникновения патологии увеличивается.

Кроме того, заболевание могут спровоцировать следующие факторы:

• генетическая предрасположенность;
• перенесённые воспалительные болезни конъюнктивы, например, увеит;
• отслойка сетчатки;
• оперативное вмешательство на глаза;
• сосудистые нарушения, приводящие к сбою кровоснабжения внутренней оболочки (ретинопатия);
• диабет второго типа;
• макулярные разрывы;
• тромбоз центральной вены;
• повреждения глаз, послеоперационные изменения в органах зрения.

Существует две разновидности фиброза:

• Очаговый. Чаще всего обнаруживается на ранних этапах патологии. Возникает в форме очагов разрастания плёнки.
• Диффузный. Плёнка образуется на большей части макулы, сопровождается совместно с вытяжением гиалоидной мембраны.

Появление эпиретинального фиброза не зависит от пола человека, и может возникнуть как у женщин, так и у мужчин.

Симптомы

Одним из признаков заболевания является ухудшение остроты зрения различной степени тяжести, вплоть до серьёзной дисфункции.

Среди других симптомов отмечаются:

• ухудшение чёткой видимости;
• искажённое восприятие контуров объектов и целых картинок;
• трудности с рассмотрением небольших деталей, чтением мелкого шрифта;
• ощущение тумана в поле зрения;
• мушки, пятна, яркие вспышки, диплопия в глазах;
• утрата способности видеть в плохо освещённом помещении;
• давление в глазных яблоках.

При отсутствии своевременной терапии симптомы болезни способны усиливаться, что нередко заканчивается прогрессированием эпиретинального фиброза.

Методы диагностики

Диагностику эпиретинального фиброза проводит врач-офтальмолог. Прежде всего, доктор осматривает больного и выслушивает его жалобы. Для полного анамнеза собираются данные:

• время возникновения первичных проявлений болезни;
• полученные повреждения глаз;
• наличие расстройств зрения в прошлом;
• наличие сопутствующих патологий и хронических заболеваний.

Для постановки диагноза проводятся:

• офтальмоскопия. Поможет рассмотреть структуру сосудов и дно глаза;
• ангиография. Метод исследования сосудов, с помощью которого можно обнаружить отёк макулы. Для исключения иных заболеваний глаз проводят ангиографию с флуоресцеином;
• оптическая когерентная томография. Позволит замерить толщину макулы.

Кроме этого, потребуется сдать общий и биохимический анализ крови и мочи.

Лечение болезни

Консервативных способов устранения эпиретинального фиброза не существует. Однако в отдельных ситуациях не требуется медицинского лечения патологии. Терапию не назначают при небольших расстройствах функции зрительного аппарата. В этом случае пациент привыкает к небольшим отклонениям со зрением, которые не воздействуют на его обычную жизнь.

Иногда мембрана самопроизвольно отходит от сетчатки, что приводит к возобновлению нормальной работы зрительной системы.

Однако обычно самостоятельного отторжения рубцовой ткани не происходит. В данных ситуациях требуется хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство

Перед операцией пациенту необходимо пройти полный медицинский осмотр врачами узкой специализации, которые спрогнозируют вероятные послеоперационные осложнения:

• эндокринолога;
• кардиолога;
• отоларинголога;
• стоматолога.

Хирургическое лечение проводится, если эпиретинальный фиброз провоцирует значительную дисфункцию зрительных органов и влияет на качество жизни больного.

Оперативное вмешательство поможет предупредить отслойку сетчатки. Наиболее часто применяют витрэктомию – удаление фрагмента стекловидного тела в районе локализации плёнки, а также рубцовую ткань. Вместо части глазного яблока вливают солевой раствор: это позволит сохранить прозрачность оптических тел и предупредить падение зрения. Операция осуществляется под местным наркозом.

После удаления поражённой мембраны показано применение противовоспалительных и противомикробных капель, способствующих уменьшению послеоперационной отёчности и снижению вероятности присоединения вторичной инфекции.

Витрэктомия – достаточно эффективная операция, однако не во всех случаях способная восстановить нормальное зрение.

При успешном выполнении оперативного вмешательства больной может отправиться домой в тот же день. Время реабилитации составляет примерно три месяца.

В восстановительный период потребуется соблюдать ряд рекомендаций:

• систематически посещать офтальмолога;
• на время прекратить управление автомобилем;
• уменьшить время просмотра телевизора и пользования компьютером;
• использовать солнцезащитные очки;
• избегать травм органов зрения.

Народная терапия

Если фиброзная плёнка не затрагивает зрительную функцию, применяют методы народной медицины. Однако в запущенных стадиях они вряд ли могут помочь:

• Полезными для зрительного аппарата являются растительные настои, приготовленные из мелиссы, а также морковные, черничные, цитрусовые соки, свёкла, капуста.
• Благоприятно действует на сетчатку глаз состав, приготовленный из репейника, мальвы, мелиссы, берёзовых почек. Травы перемешивают в равном соотношении. Употреблять настой необходимо трижды в сутки на протяжении 2 месяцев.
• Эффективно справляется с заболеваниями глаз очанка. Её можно принимать внутрь в виде настоя, а также использовать как средство для закапывания в глаза. Настой из очанки употребляют трижды в сутки, курсом 30 дней, после чего делают перерыв и повторяют лечение. Капли капают три раза в день, в течение месяца.
• Козье молоко перемешивают с водой в равных соотношениях. Смесью закапывают в глаза по 3 капли в день.

Перед применением нетрадиционных средств следует обязательно проконсультироваться с офтальмологом.

Профилактические действия

Профилактических мероприятий против появления эпиретинальной мембраны не существует. Однако вовремя выявить патологию вполне реально. Для этого следует посещать окулиста каждые 6 месяцев.

Предупредить развитие глазных заболеваний поможет правильное питание, регулярное выполнение специальных упражнений для глаз, улучшающих микроциркуляцию и предотвращающих образование рубцов в тканях, а также защита органов зрения от повреждений.

Эпиретинальный фиброз может иметь бессимптомное течение и обнаружиться совершенно случайно при посещении поликлиники. Чтобы полностью не потерять зрение, всем людям старше 60 лет рекомендуется периодически проверяться у офтальмолога.

источник

Эпиретинальный фиброз

Эпиретинальная мембрана (эпиретинальный фиброз, эпимакулярная мембрана, ЭРМ) состоят из коллагена, скапливающегося на внутренней поверхности центральной сетчатки. Находясь в тесном взаимодействии с сетчаткой, на которой они нарастают, эти мембраны оказывают сокращающее действие, провоцируя, таким образом, метаморфопсии и другие изменения качества зрения.

По данным гистологических исследований новообразованные клеточные мембраны состоят из клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, фиброцитов и макрофагов, при этом именно клетки РПЭ могут быть основными клеточным компонентом эпиретинальных мембран. Smiddy W.E. с соавт. (2001) провели гистохимические и морфологические исследования коллагена, входящего в состав эпиретинальной фиброзной ткани. Авторы выделили 2-а типа коллагена: «новый», диаметр которого превышал 16-ти нм и «старый», диаметр был менее 16-ти нм. «Старый» коллаген рассматривался авторами как природный коллаген СТ. Данный вид коллагена обнаруживался в подавляющем большинстве случаев, что позволило предположить витреальное происхождение фиброзной ткани. «Новый коллаген» встречался редко и по мнению авторов имеет ретинальное происхождение.

Частотность формирования ЭРМ у пациентов зависит от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она возникает. Идиопатическая разновидность ЭРМ зафиксирована у 7 % населения. Двусторонние случаи – в 30 % этих случаев. Клинически серьезные случаи встречаются у 3-8,5 % глаз после хирургического лечения отслойки сетчатки.

Возраст ЭPМ чаще встречается среди представителей старшего поколения. Посмертные исследования показали 2 % встречаемости заболевания у пациентов в возрасте 50 лет и 20 % – у пациентов в возрасте 75 лет.

В истории офтальмологии ЭPМ имели разные названия, такие как

• пролиферативная витреоретинопатия
• эпиретинальные мембраны,
• целлофановая макулопатия,
• преретинальный макулярный глиоз,
• преретинальный макулярный фиброз,
• макулярные сморщивания,
• преретинальные стекловидные мембраны,
• эпиретинальные астроцитомные мембраны.

Все эти названия относятся к клинико-анатомическим описаниям патологических изменений, к которым приводит ЭPМ.

ЭРМ может быть связана с различными глазными патологиями, такими как

• отслоение задней гиалоидной мембраны,
• разрывы сетчатки,
• отслоение сетчатки,
• оклюзивные заболевания сосудов сетчатки,
• воспалительные заболевания глаз и
• кровоизлияния в стекловидное тело.
• Однако, в большом количестве случаев, ЭРМ возникает независимо от перечисленных заболеваний, и следовательно, классифицируется как идиопатическая эпимакулярная мембрана

Идиопатическая мембрана и мембрана, возникающая вследствие отслоения стекловидного тела, встречаются наиболее часто. Данная статья посвящена именно этим разновидностям эпимакулярной мембраны.

Патогенез

До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития эпиретинальной мембраны. Долгое время самой распространенной являлась теория, согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки и в стекловидном теле. Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций.

Впервые один из механизмов развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 г.. Согласно этой теории причиной развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле.

В ряде случаев, вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке, отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ.

Данная теория хорошо объясняла механизм формирования так называемых идиопатических ЭРМ, развивающихся без сопутствующих глазных заболеваний. По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярной пролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазных заболеваний и состояний, и не всегда развитие ЭРМ сопровождается наличием дефектов во ВПМ. Данный факт обусловил необходимость введения, термина «вторичная ЭРМ», развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний.

Так, развитие пролиферативной ткани является одним из тяжелых осложнений

• проникающих ранений глазного яблока,
• регматогенной отслойки сетчатки,
• чрезмерно травматичных оперативных вмешательств,
• лазеркоагуляции на большом протяжении сетчатки
• диабетической ретинопатии
• тромбозе центральной вены сетчатки
• интравитреального кровоизлияния

ЭРМ являются бессосудистыми фиброцеллюлярными мембранами, которые разрастаются на поверхности сетчатки и могут приводить к различным степеням ухудшения зрения. Клетки этих мембран, будучи прикрепленными к сетчатке, могут разрастаться и формировать плотные оболочки, покрывающие поверхность сетчатки и приводящие к разным вариантам ухудшения зрения в зависимости от степени тяжести деформации, места скопления таких клеток и других побочных влияний на сетчатку.

До сих пор ведутся споры относительно происхождения клеток, составляющих такие оболочки. В более ранних докладах выдвигалось предполождение, что глиальные клетки (преимущественно, фиброзные астроциты) из внутренних слоев нейросенсорной сетчатки прорастают через разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM), появляющиеся в результате разрывов сетчатки или отслоения задней стенки стекловидного тела.

Полученные недавно витректомические образцы показывают, что эпиретинальные мембраны состоят из глиальных клеток, пигментных эпителиальных клеток сетчатки, макрофагов, фиброцитов и клеток коллагена. Эти составляющие клетки могут быть в разных пропорциях в зависимости от этиологии мембраны. Мембраны, возникшие в результате разрывов или отслоений сетчатки или криопексии, состоят в основном из пигментных эпителиальных клеток сетчатки, тогда как клетки глиального происхождения преобладают в идеопатических ЭРМ. Более того, эти клетки имеют свойство менять свой вид и функции, хотя в небольшой степени.

Отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) при идиопатических ЭРМ встречаются в 75-93 % случаев. Существует мнение, что отслоения задней стенки стекловидного тела по-разному может влиять на возникновение ЭРМ.

PVD может приводить к разрывам сетчатки, что, в свою очередь, приводит к высвобождению пигментных эпителиальных клеток сетчатки (RPE), которые и начинают формировать мембрану. Небольшие разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM) после отслоения задней стенки стекловидного тела также могут приводить к доступу свободных астроцитов сетчатки в полость стекловидного тела, где они могут в дальнейшем разрастаться. И, наконец, кровоизлияния в стекловидном теле и/или воспалительные процессы, сопровождающие PVD, также могут стимулировать формирование эпимакулярной мембраны.

Формирование ЭРМ без отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) может провоцировать у пациентов развитие синдрома витреомакулярного растяжения (ВМР). Шанг и др. описывают синдром ВМР, используя исследования оптической когерентной томографии сетчатки и анализируя ультраструктурное соотношение в образцах, полученные во время операции. Они зафиксировали разрастание фиброзных клеток между внутренней поверхностью сетчатки и задней стенкой стекловидного тела, что приводит к чрезмерной витреоретинальной тракции.

Бови и Уффер сообщают, что феномен разрыва внутренней пограничной мембраны также связан с возникновением ЭРМ. Они выдвинули гипотезу, что разрывы и складки внутренней пограничной мембраны более вероятны при формировании ЭРМ до отслоения задней стенки стекловидного тела, что приводит к возникновению плоскости расщепления чаще между внутренней пограничной мембраной и внутренней сетчаткой, чем на поверхности внутренней пограничной мембраны.

Классификация

Гасс предложил систему классификации, базирующуюся на внешнем виде мембраны и находящимися под ней тканями сетчатки и сосудами.

• Стадия 0 мембраны — «целлофановая макулопатия»
  • На 0 стадии мембрана полупрозрачна и не сопровождается никакими деформациями сетчатки.
  • появляется целлофаноподобный отблеск от внутренней поверхности сетчатки при офтальмоскопии
  • на поперечном срезе ОКТ фовеолярный профиль не изменен, центральная толщина сетчатки в норме. На En Face наблюдаются слабые диффузные складки на поверхности сетчатки
• Стадия 1 мембраны — «гофрированная целлофановая макулопатия»
  • На 1 стадии мембраны формируется неровное сморщивание внутренней поверхности сетчатки.
  • формирование неровного сморщивания внутренней поверхности сетчатки. Мелкие, поверхностные радиальные складочки расходятся кнаружи от краев сморщенной мембраны.
  • на поперечном срезе ОКТ визуализируется увеличение центральной толщины сетчатки, незначительные изменения фовеолярного профиля. На En Face визуализируется «бляшка» с небольшим количеством радиальных складок
  • Сморщивания может быть достаточно для деформации парамакулярных сосудов и подтягивания их до фовеллы.
• Стадия 2 мембраны — «макулярное сморщивание»
  • Общее сморощивание макулы по всей толщине может иметь место одновременно с ретинальным отёком, небольшими кровоизлияниями, ватообразными экссудатами и изредка небольшими по площади отслойками макулярной сетчатки.
  • на поперечном срезе ОКТ наблюдается увеличение центральной толщины сетчатки, фовеолярный профиль не наблюдается. На En Face визуализируется плотная «бляшка» с ярко выраженными складками

Типы эпимакулярных изменений стекловидного тела

• Воспалительный процесс преретинального vitreum с минимальной фибробластной активностью («влажная» мембрана)
• Воспалительный процесс преретинального vitreum с умеренной фибробластной активностью
• Воспалительный процесс преретинального vitreum с выраженной фибробластной активностью
• Преобладание фиброцитов и фибробластов над клетками воспаления
• Зрелая фиброзная ткань

Клиника заболевания

Вид и степень развития симптомов, которые испытывает пациент, в большой степени зависят от толщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, от места сморщивания и наличия или отсутствия отслоения макулы или её отёка.

Обычные симптомы, сопровождающие ЭРМ, варьируются от полного отсутствия симптомов до сильного ухудшения зрения.

На ранних стадиях развития ЭРМ зрение либо не ухудшается, либо ухудшается в очень незначительной степени. В процессе прогрессирования мембраны ухудшение зрения часто малозаметно, и пациенты испытывают трудности при его описании.

• Самым часто встречающимся симптомом является мягкие метаморфопсии
• Могут наблюдаться микропсия или искажения, выявленные по сетке Амслера.
• прогрессирующее снижение центрального зрения,
• ухудшение цветовосприятия,
• затуманивания зрения
• диплопия

У 78-85 % случаев зрение сохраняется лучше 0.3, из них у 56-67 % случаев – лучше 0.5. И только у 2-5 % случаев наблюдается ухудщение зрения до 0.1.

В то же время, при одновременном формировании ЭРМ и локальной отслойке макулы, отмечается значительное ухудшение зрения. Только у 7 % случаев наблюдается зрение 0.3 или лучше, тогда как у 56 % зрение хуже, чем 0.1. Зрение остаётся низким в этих случаях и после успешного хирургического лечения.

Диагностика

Эпиретинальная мембрана может быть диагностирована при офтальмоскопии — осмотре глазного дна. Она слегка поблескивает, напоминая целлофановую пленку. В начальной стадии тонкая эпиретинальная мембрана практически незаметна. Насколько влияет эпиретинальная пленка на зрение определяется тестом с решеткой Амслера.

Оптическая когерентная томография глаза может помочь выявить ЭРМ, исключить ее при дифференциальной диагностики, а также объективно измерить другие влияния ЭРМ на сетчатку, такие как утолщение макулы, наличие или отсутствие макулярного отёка и любое возможное тракционное влияние стекловидного тела на сетчатку. ОКТ позволяет также отслеживать процесс возвращения к нормальному состоянию архитектуры сетчатки после операции, а также выявлять натяжение или складки, образующиеся на сетчатке.

Флюоресцеиновую ангиографию проводят обычно с целью удостовериться в отсутствии других заболеваний глаза, которые могут иметь признаки ЭРМ. Макулярные разрывы на ранней стадии обычно показывают фоновое свечение через весь разрыв, которое исчезает на более глубоких стадиях. Эпимакулярные мембраны с псевдоразрывами обычно не просвечивают таким образом, поскольку на месте псевдоразрыва этому препятствуют здоровые ткани сетчатки.

Экссудативная макулярная дегенерация также может принимать вид ЭРМ, однако при этом на ФАГ характерно раннее свечение, что дает возможность четко отличить ее от эпимакулярной мембраны. Флюорисцентная ангиография ЭРМ может обнаружить мельчайшее протекание перифовеоллярных капилляров или свидетельство ишемии из-за непроходимости капилляров. Это может существенно помочь при прогнозировании постоперационного состояния пациента.

Лечение

Лечение должно проводиться в более ранние сроки, предшествующие стадии развития ЭРМ, когда она может быть клинически идентифицирована. Так, известно, что цитостатики могут замедлить скорость пролиферации, но они оказывают токсический эффект на структуры глаза.

Лучевая терапия – другой возможный механизм предотвращения пролиферации, но высокая чувствительность к радиации структур глаза и, особенно, хрусталика делает это метод лечения неприемлемым для использования. Интравитреальное введение высоких доз кортикостероидов также оказывает ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд побочных эффектов: развитие стероидной глаукомы, катаракты.

До настоящего времени не разработано эффективных и безопасных средств, способных оказать антипролиферативное действие на ранних стадиях формирования ЭРМ. Однажды сформировавшаяся волокнистая структура может служить остовом для прикрепления других типов клеток – гиалоцитов и макрофагов. Не вызывает сомнения, что с наступлением контрактильной фазы течения пролиферативного процесса на поверхности сетчатки возможны такие осложнения, как отек макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление клинически серьезных ЭРМ обычно приводит к улучшению зрения, а также улучшению внешнего биомикроскопического вида сетчатки. Исследования показали, что после операции 78-87 % пациентов с идиопатической эпимакулярной мембраной и 63-100 % пациентов с мембраной, образовавшейся вследствие отслоения сетчатки, получили улучшение зрения минимум в 2-2,5 раза.

Появление эпиретинальных мембран связано с пролиферативным ростом клеток глии (астроциты, клетки Мюллера), который может быть вызван повреждением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Проводя витрэктомию, нужно помнить, что часто, несмотря на ЗОСТ, ЗГМ может сохранять связь с макулярной зоной, и усиление тракций в ходе удаления ЗГМ может быть причиной разрывов в фовеолярной зоне. Обычно удаление мембраны возможно с помощью пилинга. Для того чтобы начать мембранопилинг, необходимо выделить край мембраны пинцетом или шпателем, но самым щадящим способом является освобождение края мембраны с помощью канюли с эластичным силиконовым концом или скрейпером Тано.

Легкими движениями мембрана сдвигается силиконовым концом от периферии к центру, при этом край мембраны отрывается от сетчатки и поднимается, и его можно легко захватить пинцетом. Наиболее удобен в этих случаях пинцет с пневмоприводом. Захватив витреальным пинцетом выделенный край мембраны, производят пилинг в направлении от края к центру. Мембрана при этом отделяется и удаляется. Небольшие мембраны или их фрагменты можно удалять из глаза пинцетом. Если мембрана большая, то после отделения от сетчатки ее окончательное удаление следует производить витреотомом.

Лечение разрывов сетчатки

После удаления мембраны необходимо проверить сетчатку на наличие в ней разрывов как в области заднего полюса глазного яблока, так и на периферии глаза. К каким бы методикам и ухищрениям ни прибегал хирург и как бы деликатно он ни удалял мембраны, результат его работы может нивелироваться возможным отслоением сетчатки из-за незамеченных вовремя разрывов. Для лечения разрывов, не отягощенных скоплением субретинальной жидкости, применяется методика лазерной ретинопексии или криоретинопексии. Наличие значительного количества субретинальной жидкости требует проведения внутреннего дренажа под давлением воздуха, ретинопексии или газовой тампонады.

Осложнения

Наиболее часто встречающимися осложнениями во время проведения витректомии и удаления эпиретинальной мембраны являются внутриглазное кровотечение и возникновение или увеличение разрывов сетчатки. После удаления мембраны с поверхности сетчатки можно наблюдать петехиальное кровоизлияние вдоль внутренней поверхности сетчатки, однако оно обычно проходит в течение нескольких дней после операции.

Более серьезное кровотечение может произойти, когда во время отсечения мембраны, сильно сросшейся с поверхностью сетчатки, повреждается находящийся в непосредственной близости к ней сосуд. Такое кровотечение можно остановить путем временного увеличения внутриглазного давления или путем прижигания задетого сосуда. Возникновение разрывов сетчатки является самым серьезным осложнением, которое может произойти во время операции. Частота возникновения разрывов в области заднего полюса глазного яблока варьирует от 0 до 15 %, тогда как разрывы в области периферии возникают в 5-6 % случаев. Осторожное деликатное проведение процедуры отсоединения мембраны вместе с тщательным осмотром сетчатки в области периферии могут гарантировать сведение к минимуму проблем в послеоперационном периоде, связанных с разрывами сетчатки.

Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является ускорение процесса прогрессирования ядерного склероза хрусталика, которое может со временем развиваться у 75 % оперированных глаз. После хирургического удаления ЭРМ, как правило, в течение первых 2-х лет приходится проводить факоэмульсификацию катаракты.

Послеоперационное отслоение сетчатки может быть вызвано или незамеченным во время операции, или новым разрывом, который может образоваться вследствие контрактуры оставшейся передней части стекловидного тела. Такое отслоение случается в 3-6 % случаев и вызывает необходимость нового оперативного вмешательства, которое, однако, почти всегда удачно решает проблему.

Повторное возникновение ЭРМ происходит в менее чем 5 % идиопатических случаев, однако риск ее возникновения увеличивается при отслоении сетчатки и при воспалительных процессах в глазу.

источник

Эпиретинальный фиброз глаза: причины, симптомы, диагностика, методы лечения

Эпиретинальный фиброз, являясь одним из наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, характеризуется практически полным отсутствием симптомов. В связи с возрастной дегенерацией сетчатки чаще всего развивается у пациентов старше 50 лет. В большинстве случаев наличие фиброза диагностируется при прохождении планового медицинского осмотра. Реже поводом для обращения за медицинской помощью является постепенное ухудшение зрения. Клинические проявления манифестируют при поражении макулы с формированием макулярного отверстия.

Описание заболевания

Процесс эпиретинального фиброза связан с формированием белесоватого образования, отдаленно схожего с паутиной, в центральной части сетчатки.

Стекловидное тело глаза, представленное желеобразной субстанцией, заполняет наибольший объем полости глазного яблока и содержит значительное количество коллагена, механически соединенного с поверхностью сетчатки. С течением времени объем стекловидного тела уменьшается, что сопровождается сморщиванием и отслаиванием сетчатки от коллагеновых волокон. Этот процесс и является причиной формирования эпиретинального фиброза.

При условии, что степень фиброзирования выражена неярко, тяжелых последствий для органа зрения данный патологический процесс не несет. Тем не менее при повреждении сетчатки на микроскопическом уровне клетки-астроциты провоцируют ее регенерацию, исходом которой является образование рубцовой ткани. Она не обладает функциями сетчатки и служит для механического заполнения объема повреждения. При ее локализации в макулярной зоне, граничащей со зрительным нервом, у больного резко снижается острота зрения.

Небольшие разрывы внутренней пограничной мембраны после отслойки стекловидного тела также провоцируют разрастание эпиретикулярной мембраны.

В связи с длительностью течения данное заболевание не во всех случаях приводит к ухудшению зрения.

Этиология

Возникновение фиброзной мембраны провоцируется повреждением поверхностных слоев сетчатки. Клетки нейроглии мигрируют на поверхность глазного дна и образуют фиброзную пленку, отдаленно похожую на целлофановую. Эпиретинальная мембрана нарушает прохождение лучей света, что является основным этиологическим фактором потери зрения.

Эпиретинальный фиброз ассоциируется со следующими заболеваниями:

• разрывы и отслоение сетчатки глаза,
• сахарный диабет I и II типов,
• окклюзия центральной вены сгустками крови,
• посттравматические и послеоперационные изменения,
• внутриглазные воспалительные процессы.

Если конкретный причинный фактор не был определен, эпиретинальный фиброз получает название идиопатического. Риск возникновения такого заболевания увеличивается с возрастом, причем мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой. Существенно повышается риск формирования патологии при табакокурении, злоупотреблении алкоголем, преобладании в рационе чрезмерно жирной пищи. Кроме того, начальные признаки заболевания нередко выявляются у людей, проводящих длительное время за экранами компьютеров или телевизоров.

Клиническая картина

Как правило, начальная стадия заболевания протекает латентно, но со временем фиброзная мембрана разрастается, смещая сетчатку. Возникает отек, представляющий собой один из ключевых симптомов.

С течением времени формируется макулярное отверстие — разрыв макулы в ее центральной части, что приводит к снижению зрительной функции.

Общими симптомами заболевания являются:

• искажение воспринимаемой глазом «картинки»,
• диплопия – раздвоение видимых предметов,
• возникновение трудностей при чтении мелкого шрифта, изучении мелких деталей и пр.,
• жалобы на туман, пелену перед глазами,
• ухудшение зрения, особенно в плохо освещенных условиях.

В сложных случаях (при диабетической ретинопатии, артериальной гипертонии, тяжелых травмах и пр.) возможно развитие такого осложнения, как гемофтальм, при котором наблюдается обильное кровоизлияние из новообразованных сосудов сетчатки в витреальную полость, в результате чего стекловидное тело оказывается пропитанным кровью. Гемофтальм клинически проявляется резким снижением остроты зрения, появлением плавающих пятен перед глазами.

Чаще всего при фиброзе сетчатки глаза изменения зрения происходят достаточно медленно. Но в зависимости от наличия отягощающих факторов возможна стремительная потеря зрительной функции. При своевременном обращении за медицинской помощью и постановке на учет у врача-офтальмолога существует вероятность прекращения отрицательной динамики.

Диагностика и лечение

Наиболее часто эпиретинальный фиброз выявляется при стандартном офтальмологическом осмотре.

Оценить степень тяжести патологии позволяет оптическая когерентная томография, являющаяся специальным методом визуализации исследуемых структур глаза. Для оценки сопутствующей патологии назначается флюоресцентная ангиография – диагностический метод, основанный на введении особого красителя и наблюдении за его прохождением по сосудам сетчатки.

За первичной манифестацией клинической картины следует длительный период стабильности при отсутствии выраженных анатомических изменений. Врачи-офтальмологи ставят пациента на динамический учет до появления симптомов, придерживаясь выжидательной тактики. При обнаружении клинических изменений решается вопрос о лечении.

На сегодняшний день консервативные методы терапии с помощью использования глазных капель, таблеток и других форм медикаментов неэффективны. Единственным способом, позволяющим устранить данное заболевание, является оперативное вмешательство – витрэктомия.

Витрэктомия представляет собой микрохирургическую манипуляцию, цель которой заключается в полном или частичном удалении стекловидного тела. При отсутствии показаний к госпитализации пациента в стационар оперативное вмешательство осуществляется в амбулаторных условиях под местной анестезией с предварительной премедикацией.

Операция начинается с создания небольшого разреза, который используется хирургом в качестве оперативного доступа. После этого стекловидное тело удаляется, производится интравитреальное введение стерильного солевого раствора, силикона или газовой смеси в объеме, равноценном удаленному стекловидному телу. При помощи инструментов малых размеров оперирующий хирург удаляет фиброзную мембрану.

При таком типе вмешательства риск возникновения осложнений крайне мал, но пациент должен быть осведомлен о вероятности появления следующих побочных эффектов:

На послеоперационный прогноз влияют:

1. 1. Длительность течения патологии.
2. 2. Выраженность повреждения сетчатки.
3. 3. Причинный фактор. В сравнении с осложненными типами заболевания (отслойка сетчатки или сосудистые патологии в анамнезе) идиопатическая форма поддается терапии значительно легче.

Послеоперационный период длится в среднем до 3 месяцев и зависит от объема проведенного оперативного вмешательства: далеко не во всех случаях стекловидное тело удаляется полностью – иссекается лишь его часть. Восстановление нередко занимает меньше указанного срока.

Эффективность терапии, профилактика осложнений и реабилитация во многом зависят от так называемого комплаенса – приверженности пациента к лечению. Во время реабилитации следует соблюдать следующие рекомендации:

1. 1. Первые 7 дней после проведения хирургической операции ограничить подъем тяжестей, вес которых превышает 5 кг.
2. 2. Ограничить воздействие ультрафиолетовых лучей, дисплеев электронных устройств, отказаться от длительного чтения.
3. 3. Отменить занятия спортом в течение всего послеоперационного периода.
4. 4. Среди водных процедур предпочтение отдать душу, исключив попадание потока воды в глаза. От бани, сауны и бассейна следует отказаться на протяжении как минимум одного месяца.
5. 5. Осуществлять прием лекарственных средств в соответствии с предписаниями лечащего врача.

Народные средства

Лечение эпиретинального фиброза народными средствами не дает видимого клинического эффекта. Их применение оправданно лишь на начальных стадиях.

Широкое распространение получили следующие рецепты:

Профилактика

Заболевания сетчатки чаще всего обусловлены наличием системных патологий. В связи с этим следует придерживаться следующих профилактических мер:

1. 1. Избегать травм органов зрения.
2. 2. При наличии таких системных заболеваний, как сахарный диабет I и II типов, гипертоническая болезнь и прочие, соблюдать поддерживающую лекарственную терапию.
3. 3. Избегать перенапряжений глаз, выполнять специальную гимнастику, полноценно и сбалансированно питаться.
4. 4. Отказаться от злоупотребления спиртными напитками и табакокурения.

Фиброз сетчатки глаза – заболевание, диагностировать которое возможно еще на ранних стадиях. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет избежать потери зрения.

источник