Список используемой литературы
1.Введение.
От болезней позвоночника люди страдали во все времена. Об этом свидетельствуют древние рукописи, рисунки, старые захоронения. В современном обществе эти болезни распространены в такой степени, что, по-видимому, почти каждый человек страдает от них рано или поздно.
Значительный интерес врачей различных национальностей к остеохондрозу позвоночника обусловлен чрезвычайным распространением этого заболевания.
Этот дистрофический процесс является естественным процессом изнашивания. Человеческий организм начинает стариться с дисков и сосудов позвоночника (с 25-30 лет). Как всякий процесс, процесс старения индивидуален – начинается в разном возрасте. У 80% людей старше 50 лет имеются признаки остеохондроза. Чем старше, тем больше; но не все страдают остеохондрозом, то есть клинические признаки наблюдаются значительно реже, чем морфологические.
Позвоночник является опорой — основным скелетом всего тела, защищает спинной мозг, выполняет опорно-двигательную функцию, что обеспечивается тесной взаимосвязью костной части позвоночного столба, его хрящевыми компонентами, мышцами и связками. Он представляет собой неправильной формы гибкую колонну, состоящую из 34-33 позвонков (у взрослых) и 23 межпозвонковых дисков, связанных в одно целое суставами и связками. Различают пять отделов позвоночника: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый.
Функциональной единицей позвоночника является двигательный сегмент, который включает два смежных позвонка, межпозвонковый диск, суставы и связки. Этот диск является статико-динамической основой каждого сегмента, обладает высокой прочностью и хорошо выдерживает статическую нагрузку. Межпозвонковый диск представляет собой фиброзное кольцо, в центре которого расположено пульпозное ядро (эластичная желеобразная масса из воды и комплекса минеральных солей и аминокислот).
2. Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе, вопросы паталогии
Остеохондроз позвоночника – дистрофическое его поражение или изменение, которое начинается с пульпозного ядра, распространяется на фиброзное кольцо и затем на другие элементы ПДС и нередко формирующее конфликт с прилежащими нервно — сосудистыми заболеваниями.
Периоды:
1. Внутридискового патологического процесса (период Внутридискового перемещения пульпозного вещества, период хондроза): усыхание пульпозного ядра, появление трещин во внутреннем отделе фиброзного кольца.
2. Нестабильности позвоночного сегмента: пульпозное ядро полностью растрескалось.
3. Период формирования грыжи.
4. Период фиброза диска и тотального изменения в других структурах.
При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного ядра, оно обезвоживается, разволокняется, тургор его постепенно уменьшается и, наконец, исчезает. Фиброзное кольцо становится хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и отслоения на различном протяжении. Если тургор ядра в какой-то степени сохранился, то ослабленное фиброзное кольцо не в состоянии противодействовать тенденции ядра к расширению. Наибольшая нагрузка приходится на задние отделы фиброзного кольца, что является частой причиной разрывов в задних отделах кольца. В результате фиброзное кольцо выдавливается и выпячивается за границы тела позвонка. Тела смежных позвонков постепенно сближаются, высота диска уменьшается.
Утолщение диска приводит к сближению расположенных сзади отростков дуг (дугоотростчатых суставов), их перегрузка ведет к сопутствующему межпозвонковому артрозу – спондилоартрозу. Рентгенологическая картина спондилоартроза сходна с рентгенологической картиной остеохондроза: утолщение противолежащих замыкательных пластинок, их неровность, краевые разрастания. Артроз позвоночных суставов может развиваться и самостоятельно из-за усиленного лордоза – нагрузки падают больше не на диски, а на суставы, расположенные кзади.
Важной формой поражения суставов является ущемление их менискоидов. В ответ на раздражение рецепторов суставных тканей наступает рефлекторное напряжение периартикулярных мышц – контрактурное замыкание, блокирование сустава в порочной зоне. При неблагоприятных условиях функционирования суставов может развиться не только спондилоартроз, но и дистрофический процесс в капсуле соответствующего сустава – спондилопериартроз.
Важную роль в возникновении дистрофических изменений позвоночника играют эндокринные факторы, особенно гипертиреоидное состояние. Тироксин усиливает синтез коллагена, который является основой конструкции диска.
В мышцах под влиянием механических перегрузок и патологической импульсации из пораженного ПДС развиваются патологические процессы в виде мышечно-тонического напряжения, порой стойкой контрактуры мышц; появляются уплотнения тяжи, содержащие плотные узелки (узелки Корнелиуса), локальные твердые гипертонусы Мюллера или плотные миогелезы. Пальпация их дает боль в триггерной зоне, часто распространяющейся до отдаленных зон – мишеней. Вначале в патологический процесс вовлекаются мышцы позвоночника, а затем и экстравертебральные мышцы. Появляется скованность движений в соответствующем отделе позвоночника. Порой подключаются ишиокруральные мышцы, что дает ограничение наклонов туловища из-за фиксации в тазобедренном суставе. Затем распространенная миофиксация сменяется регионарной и, наконец, сегментарной – замыкается один пораженный ПДС, за счет защитной мышечной контрактуры. Таким образом, последней стадии остеохондроза предшествует стадия иммобилизации локальным мышечным корсетом. Лишь спустя много месяцев и лет наступает иммобилизация за счет фиброза тканей или спондилеза. Поэтому при рассмотрении дегенеративно-дистрофических процессов в кинематической цепи позвоночника следует знать состояние не только костно-хрящевых и фиброзных тканей, но и состояние сложно иннервируемых мышечных тканей.
С развитием мышечной или органической фиксации пораженного ПДС – кривизна позвоночника меняется. В шейном и поясничном отделах вместо нормального лордоза формируется местный кифоз. В ответ на это в соответствующих отделах позвоночника развивается компенсаторный гиперлордоз, для сохранения общего центра тяжести тела.
При усилении поясничного лордоза позвоночника лонное сочленение опускается книзу, а задние отделы поднимаются кверху. Крестец при этом наклоняется вперед, с ним наклоняется и нижнепоясничный отдел позвоночника, а вышележащие отделы компенсаторно отклоняются назад – формируется гиперлордоз. В этом участвуют и ноги – идет активное укорачивание прямой мышцы бедра и удлинение задних (ишиокруральных) мышц бедра.
В ответ на искривление пораженного отдела позвоночника возникает компенсаторное искривление в соседних отделах и формируется S-образный сколиоз. При этом гравитационная вертикаль сохраняется.
Таким образом, остеохондроз – заболевание не только одного-трех ПДС. Реактивные дистрофические изменения происходят по всей кинематической цепи позвоночник — конечности. Остеохондроз – полифакториальное заболевание с участием как наследственных черт, так и ряда приобретенных факторов: статико-динамических,
3.Причины остеохондроза
1. Сосудистая теория. В норме в 20-25 лет происходит облитерация сосудов позвонков; после этого питание диффузное.
2. Метаболическая: нарушен обмен веществ диска.
3. Особенности анатомии: спондилолиз (незаращение суставной части дуги позвонка):
· Spine bifida – расщепление дуги нижних L позвонков (отсутствие задней части дуг остистых отростков).
· Нарушение тропизма суставных отростков.
· Переходные позвонки.
· Не установленные аномалии.
4. Теория микротравматизации дисков: нередко с изолированными разрывами дисков – не длительное, но часто повторяющиеся перегрузки (профессиональные вредности).
5. Генетическая теория (объединяет все вышеуказанные плюс нарушение осанки).
Традиционно выделяют три клинические формы остеохондроза — шейный, грудной и поясничный.
4. Клинические синдромы при шейном, грудном и поясничном остеохондрозе
Шейный остеохондроз
Клиника шейного остеохондроза во многом обусловлена анатомофизиологическими особенностями именно шейного отдела позвоночника. Дегенеративные изменения в диске чаще встречаются в наиболее подвижных нижнешейных отделах позвоночника (С5, С6, С7). Имеются некоторые особенности в механизме сдавливания нервных и сосудистых образований при шейном остеохондрозе. Из-за большой плотности центрального отдела задней продольной связки задние грыжи в шейном отделе встречаются чрезвычайно редко. Характерно выскальзывание диска в боковом и заднебоковом направлениях. Разрастание остеофитов в области крючковидных отростков шейных позвонков направлены в сторону канала a. vertebralis и нередко вызывает ее раздражение или сдавливание. Последнее положение подтверждено вертебральной ангиографией. В связи с этим недостаточность мозгового кровообращения часто провоцируется поворотом головы и переразгибанием шеи.
Важным фактором, вызывающим компрессию корешков, является уплощение диска, приводящее к уменьшению вертикального и горизонтального диаметров межпозвонкового отверстия. При этом рефлекторно появляются уплощение лордоза, его выпрямление и даже местный кифоз. В норме при сгибании и разгибании шеи задние края тел образуют правильную дугу. При остеохондрозе, сопровождающимся уменьшением высоты диска, такие движения ведут к сублюксации (подвывиху) в межпозвонковых суставах – передний угол верхнего суставного отростка продвигается вперед, что создает дополнительные условия для деформации a. vertebralis. Вот почему на шейном уровне клиника остеохондроза чаще зависит не от грыжевых выпячиваний, а от изменений костных структур – главным образом в виде унковертебрального артроза.
Шейная вертеброненная патология дебютирует почти всегда болью или ощущением дискомфорта в области шеи. Боль чаще приступообразного характера по типу шейных прострелов. Прострел – это остро возникающая боль.
Подостро возникающие боли продолжительнее по времени и называют их цервикалгиями. Активная работа шейных мышц в периоды обострения остеохондроза усиливает болевые ощущения. Выраженность боли при вертебральном синдроме бывает 3-х степеней: первая степень – боль возникает лишь при максимальных по объему и силе движениях в позвоночнике, вторая степень – боль успокаивается лишь в определенном положении позвоночника, третья степень – боль постоянная.
В клинике шейной экстравертебральной патологии часто встречаются так называемые рефлекторные синдромы. В происхождении этих синдромов главную роль отводят раздражению нервных окончаний в дисках. Полагают, что травматизация или дистрофия межпозвонкового диска не всегда приводит к прямой компрессии корешков. И при отсутствии корешковых симптомов возможны боли вследствие резкого раздражения окончаний синувертебрального нерва, заложенных в наружных волокнах фиброзного кольца и в задней продольной связке. Результатом является отчетливая рефлекторная контрактура мышц, а боли нередко имеют характер симпаталгии. Появление рефлекторно-мышечных компрессионных синдромов возможно и вследствие раздражения спинальных корешков или паравертебральных симпатических ганглиев. Наиболее частый рефлекторно-мышечный компрессионный синдром – синдром Наффцигера. Среди причин синдрома Наффцигера – на первом месте находится остеохондроз позвоночника, на втором – наличие добавочного шейного ребра, на третьем – профессиональное перенапряжение лестничных мышц.
Компресссионно-корешковые шейные вертеброгенные синдромы
Компрессия корешка или корешковой артерии производится различными структурами. Передний отдел межпозвонкового отверстия суживается за счет грыжи диска или костно-хрящевых разрастаний при унковертебральном « артрозе». Задний отдел отверстия суживается при спондилоартрозе и цервикоспондилопериартрозе. При остеохондрозе уменьшается вертикальный размер межпозвонкового отверстия. Страдать может корешок и при склерозе позвоночной артерии, асептическом воспалении в зоне паутинных муфт, дуральных мешочков и манжеток с перегибом корешка.
С компрессией каждого корешка связаны определенные двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения.
Корешок С1 (краниовертебральный позвоночно-двигательный сегмент) лежит в борозде позвоночной артерии. Травмируется очень редко при обызвествлении последней, при подвывихе атланта или аномалии Киммерле. Проявляется в клинике болью и нарушением чувствительности в теменной области.
Корешок С2 (бездисковый позвоночно-двигательный сегмент С1-2). Вовлекается крайне редко. При поражении появляется боль в теменно-затылочной области. Возможна гипотрофия подъязычных мышц. Сопровождается нарушением чувствительности в теменно-затылочной области.
Корешок С3 (диск, суставы и межпозвонковые отверстий СII-III). Поражается редко. В клинической картине имеет место боль в соответствующей половине шеи и ощущение припухлости языка на этой стороне, затрудненно владение языком (ухудшается речь и передвижение пищи во рту). Парез и гипотрофия подъязычных мышц. Указанные нарушения обусловлены анастомозами корешка с подъязычным нервом. Нарушение чувствительности кожи в области шеи.
Корешок С4 (диск, суставы и межпозвонковые отверстие СIII-IV). Поражается нечасто. Боли в надплечье, ключице. Слабость, снижение тонуса и гипотрофия ременной, трапециевидной, поднимающей лопатку и длиннейшей мышцы головы и шеи. В связи с наличием в корешке волокон диафрагмального нерва возможны нарушения дыхательной функции, а также наличие боли в области сердца и печени. Могут быть дисфония и икота. Чувствительные нарушения в надплечье.
Корешок C5 (диск, суставы и межпозвонковые отверстие СIV-V). Поражаются довольно редко. Боли иррадируют от плеча до надплечья и наружной поверхности плеча. Слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы. Нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча.
Корешок С6 (диск, суставы и межпозвонковые отверстие СV-VI). Частая локализация. Боли распространяются с шеи на лопатку, надплечье по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу, сопровождаясь парестезиями дистальной зоны дерматома. Слабость и гипотрофия двуглавой мышцы. Снижение или отсутствие рефлекса с указанной мышцы. Нарушение чувствительности с нижней трети предплечья по радиальному краю, по переднебоковой поверхности большого пальца.
Корешок С7 (диск, суставы и межпозвонковые отверстие СVI-VII). Боли иррадируют с шеи под лопатку по наружно-задней поверхности плеча и дорзальной поверхности предплечья ко II и III пальцам, возможны парестезии в дистальном отделе указанной зоны. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или исчезновение рефлекса с нее. Нарушение чувствительности кожи по наружной поверхности предплечья на кисть до тыльной поверхности II-го и III-го пальцев.
Корешок С8 (диск, суставы и межпозвонковые отверстие СVII-TI). Боли иррадируют с шеи до локтевого края предплечья и к мизинцу; парестезии в дистальных отделах этой зоны. Возможна частичная гипотрофия и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, атрофия мышц возвышения мизинца. Выпадение стило-радиального и супинаторного рефлексов. Нарушение чувствительности кожи от верхнего края лопатки по наружной поверхности плеча и предплечья до мизинца.
Характерными чертами корешковой патологии является острый болевой дебют и усиление болевой картины при активных движениях шеи и при вызывании феномена межпозвонкового отверстия (пассивном наклоне шеи в больную сторону).
При лечении компрессионно-корешковой компрессии основное внимание уделяется декомпрессии корешка и борьбе с отеком. Для этого целесообразно на начальных этапах болезни и стационарном ее течении использовать растяжение шейного отдела позвоночника, а также дегидратирующие и мочегонные средства. Биостимуляторы и нейротропные препараты назначают в середине стационарного этапа и при регрессировании синдрома.
Ирритативно-рефлекторные синдромы
I.Болевые:
А – цервикалгия – интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Эта боль наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе;
Б – цервикокраниалгия – боль локализуется в шее и затылочной области;
В – цервикобрахиалгия – боль в области шеи сочетается с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плеча и предплечий (вегетативная, склеротомная боль).
II. Мышечно-тонические синдромы. Вследствие постоянной ирритации болевых рецепторов вокруг дегенерированных межпозвонковых дисков и суставов, наступает возбуждение сегментарного аппарата спинного мозга, включая и мотонейроны (особенно в системе гамма-мотонейронов). Это проявляется напряжением мышц (в определенных миотомах), Длительное тоническое напряжение мышц приводит к ухудшению процессов метаболизма, гипоксии, отеку и изменениям трофики участков мышц. При пальпации в такой мышце выявляются участки болезненных уплотнений, тяжистость. Эти болевые точки являются источником появления отраженных болей в пределах сегментарной вегетативной иннервации (зоны Захарьина-Геда) и обозначаются как триггерные зоны.
Синдром нижней косой мышцы головы. Эта мышца прикрепляется к поперечному отростку СI позвонка и остистому СII, обеспечивая вращение в позвоночном сегменте CI-CII. Клиническую картину описал Я. Ю. Попелянский В 1961 году: постоянная ломящая боль в шейно-затылочной области, парестезии в затылке, гипералгезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненна пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы, усиление боли в шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону.
Синдром, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром). Эта мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему отделу медиального края лопатки. Клиника: (ноющая, мозжащая) в шее и в области верхневнутреннего угла лопатки, в надплечье, ирадиирует в плечевой сустав, в плечо или по боковой поверхности грудной клетки. Боль усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу (Е. С. Заславский).
Локальные мышечные спазмы при шейном остеохондрозе возникают и в других мышцах шеи и плечевого пояса, в частности, в трапециевидных, надключичных, грудино-ключично-сосцевидных, дельтовидных и др. При исследовании таких пациентов необходима глубокая пальпация последовательно всех мышц этого региона.
Нейродистрофические синдромы развиваются при длительном раздражении вегетативно- трофических структур сегментарного и надсегментарного аппарата. Кроме нейромиодистрофических поражений упоминавшихся выше мышц шеи и плечевого пояса, довольно часто встречается плече- лопаточный периартроз. Клиническая картина при этом состоит из симптомов самого остеохондроза или деформирующего спондилоартроза (выпрямление шейного лордоза, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, рентгенологические данные) и нарушений функции плечевого сустава из-за боли и контрактурных явлений. Боль в области сустава усиливается по ночам и при движениях (отведение руки и закладывании ее за спину), иррадиирует в шею. Болезненна пальпация наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.
При длительном существовании боли и ограничении подвижности в плечевом суставе развивается атрофия дельтовидной, над- и подостной, подлопаточной мышц. Гипалгезия по наружной поверхности плеча.
Плечевой эпикондилоз – нейродистрофические изменения в зоне надмыщелков плеча, где прикрепляются многие мышцы (длинный и короткий лучевой разгибатель кисти, плечелучевая мышца и др.). Клиника наружного плечевого эпикондилоза: боль при сокращении прикрепляющихся мышц и болезненность при локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию развернутой кисти или супинации из положения крайней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена (при попытке удержать сжатую в кулак в положении тыльного сгибания кисть, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания) и Белша (больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, вначале находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации; при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстает по сравнению со здоровой стороной).
Синдром позвоночной артерии
Одной из важнейших особенностей строения шейного отдела позвоночника является наличие отверстий в поперечных отростках VI-II шейных позвонков. Эти отверстия образуют канал, через который проходит основная ветвь подключичной артерии – позвоночная артерия с одноименным симпатическим нервом (нерв Франка).
Позвоночная артерия при выходе из канала направляется к большому затылочному отверстию, делая изгибы. Затем у нижнего края варолиева моста обе позвоночные артерии соединяются, образуя основную артерию. Вертебрально-базилярный бассейн соединяется с каротидным через виллизиев круг. Позвоночная артерия васкуляризирует обширную территорию: сегменты спинного мозга от СI до ДIII включительно (верхний медуллярный сосудистый бассейн), внутреннее ухо, стволовые структуры головного мозга с его ретикулярной формацией и витальными центрами, затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей, мозжечок, задние отделы гипоталамической области.
От зведчатого ганглия, образованного симпатическими центрами СIII – DI сегментов спинного мозга, отходит позвоночный нерв (задний шейный симпатикус или нерв Франка). Последний вступает в канал поперечных отростков, густо оплетая своими веточками позвоночную артерию. Помимо этого, от позвоночного нерва отходят ветви, участвующие в формировании синувертебрального нерва Люшка. Последний иннервирует капсульно-связочный аппарат шейных позвоночно-двигательных сегментов, надкостницу позвонков и межпозвонковые диски.
Раздражение эфферентных симпатических волокон сплетения вызывает спазм сосуда – формируется компрессионно- ирритативный вариант синдрома. Если же спазм возникает в ответ на раздражение рецепторов в области пораженных ПДС, т. е. рефлекторным путем, говорит о рефлекторном ангиоспастическом церебральном синдроме.
При компрессионно-ирритативном варианте возможно сужение сосуда не только вследствие его спазма, но и в результате механического воздействия на его стенку – сдавливание артерии. С появлением органических нарушений со стороны функции мозга говорят об органической стадии синдрома, а при их отсутствии – о функциональной стадии.
Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии характеризуется тремя группами симптомов: головная боль (и сопутствующие вегетативные нарушения), кохлеовестибулярные расстройства, зрительные расстройства. Головная боль, пульсирующая или мозжащая, ноющая, жгучая, постоянная и усиливающаяся приступообразно, особенно при движениях головой, при ее продолжительном вынужденном положении, распространяется от затылка вперед до лба.
Больной, показывая на себе эту зону, совершает движение ладонью, как бы при снимании маски противогаза — симптом снимания шлема. Боль воспроизводится или усиливается при давлении и особенно при поколачивании по точке позвоночной артерии. На больной стороне болезненны и другие сосудистые точки – наружной сонной артерии, особенно темпоральная ветвь, ветви глазничной по внутренне-верхнем углу орбиты. Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесывании волос.
Кохлеовестибулярные нарушения также в форме пароксизмальных несистемных головокружений (ощущение неустойчивости, покачивании) или системных головокружений. Они могут сочетаться с паракузиями (шум в ухе), легким снижением слуха и давать повод для смешения с болезнью Меньера.
Зрительные нарушения ограничиваются нарушениями: потемнения в глазах, ощущение песка, искр и другими фотопсиями, легкими изменениями тонуса сосудов глазного дна.
В условиях продолжительных и интенсивных сосудистых спазмов возможно развитие очагов стойкой ишемии – органическая стадия синдрома позвоночной артерии.
Органическая стадия позвоночной артерии проявляется переходящими и стойкими нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Переходящие нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе возможны, как и при такого рода нарушениях невертеброгенных: непродолжительные атактические нарушения, тошнота, нарушения артикуляции и другие выпадения функции со стороны IX-X или других черепных нервов. Существуют, однако, формы переходящих ишемий мозга, наиболее часто наблюдаемых при вертеброгенных поражениях позвоночных артерий. Они нередко возникают в момент поворота или наклона головы. Это, во-первых, приступы внезапного падения при сохранении сознания и приступы обморочные (синкопальные). Первые продолжаются в течение одной-двух минут, вторые – более продолжительные. Возвращение сознания наступает быстрее в горизонтальном положении. После приступа, кроме общей слабости, наблюдаются головные боли; шум в ушах, фотопсии, выраженная вегетативная лабильность. Приступы обусловлены пароксизмальной ишемией ствола головного мозга, его ретикулярной формацией (при синкопальных приступах) и в зоне перекреста пирамид (при приступах падения).
При стойких нарушениях кровообращения в вертебробазилярной системе симптомов стволовой и мозжечковой патологии остаются стойко, по крайней мере дольше суток.
Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоночной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический синдром имеет свои отличительные признаки. Для него характерны:
· Двусторонность и диффузность церебральных вегето-сосудистых расстройств;
· Преобладание вегетативных проявлений над очаговыми;
· Относительно меньшая связь приступов с поворотом головы;
· Компресионно-ирритатинный синдром чаще встречается при патологии нижнешейного отдела позвоночника и сочетаются с брахиальными пекторальными синдромами, рефлекторный – при поражении верхнего и среднего шейных уровней.
Существенное значение имеют рентгенологические данные. Наличие компримирующих факторов (деформированные крючковидные отростки, подвывихи и т. д.) свидетельствуют о возможной компрессии позвоночной артерии.
Шейная компрессионная миелопатия
Компримируются шейные сегменты спинного мозга «выбухающей» или выпавшей частью диска, разрастаниями («остеофитами») тела позвонка или задней продольной связки. У большинства пациентов заболевание протекает длительно (годами), симптомы нарастают на протяжении месяцев и даже лет. В типичных случаях при вентральной компрессии первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах. Слабость мышц рук постепенно нарастает, появляются гипотония, атрофия и фаскулярные подергивания, т. е. выявляются признаки повреждения периферических мотонейронов для верхних конечностей. Одновременно обнаруживают пирамидальные нарушения. Определяются различной степени выраженности расстройства чувствительности (температурой, болевой) по проводниковому и сегментарному типу. Часто страдает вибрационная чувствительность, нарушения тазовых органов непостоянны и незначительны.
Могут быть легкие мозжечковые симптомы за счет нарушения спиноцеребеллярных путей. При сдавливании сегментов С1-2 вследствие поражения ядра тройничного нерва на этом уровне нередко возникают нарушения чувствительности на лице в каудальных зонах Зельдера и выпадение корнеальных рефлексов. Ряд авторов считают патогномичным для данного страдания феномен кордональных болей Лермитта (феномен «электрического тока»). При движении головой появляются неприятные ощущения прохождения электрического тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе ноги. Эти болезненные парестезии расцениваются как симптомы вовлечения задних канатиков. При парамедианой локализации компрессии, когда выпавшая грыжа мала по размерам и сдавливает переднюю поверхность спинного мозга, вовлекаются передний рог, спиноталамический и пирамидный тракты, на одноименной стороне. Выявляются периферический парез в руке, фасцикулярные подергивания мышц руки на стороне очага, спастический парез ноги. Снижение поверхностных видов чувствительности на противоположной очагу стороне. Мышечно-суставное чувство, как правило, не расстраивается, т. е. нет полного Броун-Секаровского синдрома.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Клинические синдромы поражения грудного отдела позвоночника
Вертеброгенные мышечно-тонические, нейродистрофические и вазомоторные синдромы связаны с функционально-анатомической спецификой грудного отдела позвоночника. Опорная функция грудных межпозвонковых суставов увеличивается при ротационных движениях. Основная нагрузка при этом падает на передние отделы дисков, где чаще происходят дегенеративные поражения, которые по картине ближе к спондилезу; чем к остеохондрозу. При различных деформациях позвоночника, в первую очередь, при спондилезах, страдают суставы головок ребер и бугорков ребер. Формированию артрозов способствуют и заболевания органов грудной клетки.
Клинические проявления при дистрофических поражениях грудного отдела позвоночника связаны симпатическими спинальными и ганглионарными образованиями, а также с поражениями органов грудной полости. Отсюда и объясняется богатство клиники сенсорными проявлениями со стороны кожи и подкожной клетчатки (зоны гипералгезии Захарьина-Геда и Маккензи). Иногда можно клинически решить, какие из рефлекторных и сенсорных проявлений в области грудной клетки связаны с позвоночником или грудной клеткой и какие с внутренними органами. Эти трудности возникают при любой вертебральной патологии грудного отдела, особенно при дистрофических поражениях.
Для проведения дифференциального диагноза следует различать вертеброгенные рефлекторные мышечно-тонические, дистрофические и сосудистые рефлекторные синдромы грудного отдела. При выявлении этих синдромов в области спины их определяют как дорсалгия, а в области передней грудной стенки как пекталгия.
Основным симптомом заболевания является боль, которая наиболее интенсивна по ночам, усиливается при вибрации, охлаждении, ротациях туловища, реже при наклонах в сторону. Выпрямление туловища сопровождается чувством утомления спины. Боль в суставах головок и бугорков ребер усиливается при глубоком вдохе. Она локализуется в межреберных промежутках, сопровождаясь иногда затруднением дыхания, особенно вдоха. Боль может держаться сутки и более. Провоцирующими тестами к ее возникновению является перкуссия по остистым отросткам, зонам капсул суставов бугорков ребер и вращение туловища.
В половине наблюдений при дорсалгиях выявляется рефлекторное, чаще асимметричное, напряжение паравертебральных мышц. Известно, в частности, что при патологии позвоночно-двигательного аппарата ТII – ТXI отмечается напряжение ромбовидных мышц, нижней части большой грудной мышцы и 3-5 межреберных мышц.
Из вегетативных нарушений выявляются гипералгезии, местное повышение температуры, повышение потливости. При патологии грудного отдела наблюдается ряд висцеральных расстройств, в первую очередь, рефлекторная коронарная патология. Коронарные вазомоторные изменения, равно как и дистрофические изменения в области сердца, могут возникнуть как рефлекторный ответ на раздражение рецепторов шейного и грудного отдела позвоночника и связанных с ними симпатических образований. Торакогенные импульсы имитируют сердечную патологию, но могут видоизменять истинную коронарную боль, что очень важно учитывать в клинической практике. Вертеброгенная псевдокоронарная боль и называется пекталгией или синдромом передней грудной стенки. Основной источник патологической импульсации находится в области грудного и шейного отдела позвоночника. Боль усиливается при нагрузках, поворотах туловища носит иногда жгучий характер. На фоне разлитой болезненности тканей грудной стенки выявляются курковые зоны, чаще в местах прикрепления мышц. Характерен синдром болезненности грудины – зоны начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль из зоны мечевидного отростка распространяется в обе подключичные области и по передневнутренним поверхностям рук.
При патологии синхондроза VII-X ребер повышается подвижность конца одного хряща приводит его скольжению и травматизации нервных образований. Иногда боль при этой патологии имитирует клиническую картину стенокардии, эпигастральной грыжи. Диагноз устанавливается при выявлении повышенной подвижности и болезненности ложных ребер. Таковы симптомы, сопровождающиеся отраженной или местной болью в области передней грудной клетки.
Компрессионные синдромы развиваются при выпячивании дисков и выпадении грыж дисков. Компрессия корешка, происходящая при этих процессах, проявляется опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах.
Компрессия на уровне Tv-Tx, где начинаются симпатические волокна чревных нервов, может обусловить нарушение функции органов брюшной полости. Кроме компрессонно- ишемических радикулопатий еще более часто встречаются межреберные невропатии. Этому способствуют некоторые топографоанатомические отношения межреберных нервов. Последние являются передними ветвями грудных смешанных нервов, направляются по нижнему краю ребра вдоль ее борозды между наружной и внутренней межреберной мышцами. В нижних отделах грудной клетки межреберные нервы у своего начала проходят непосредственно у капсулы и головки нижележащего ребра. Здесь в связи с нередкими артрозами и периартрозами суставов головки ребра и складываются условия для невропатии межреберных нервов. Глубина аналгезии при патологии меньше чем при компрессионных радикулопатиях. При опоясывающих болях, парестезиях нередко диагностируют и межреберную невралгию. Однако следует знать, что истинной межреберной невралгией является только острый герпетический ганглионеврит (опоясывающий лишай или herpes zoster). Это инфекционное заболевание, вызываемое нейротропные вирусом, близким к возбудителю ветряной оспы. Опоясывающий лишай иногда возникает при хронических инфекциях, цереброспинальном менингите и других заболеваниях. В основе лежит воспаление одного или нескольких спинальных ганглиев, корешков и нерва.
Клиническая картина обычно протекает по типу инфекционного заболевания с лихорадкой, изменением формулы крови, иногда с соматическими расстройствами. Этот период длится 2-3 дня, затем появляются очень резкие симптомы корешковой невралгии. Боли жгучего характера, постоянные и иррадируют от позвоночника в зону иннервации одного или нескольких корешков. Кожа в области соответствующих дерматомов краснеет и через 1-2 дня в этой зоне появляется группа папул воспалительного характера, окруженных красноватым венчиком. Затем они становятся серозными и чуть позже гнойными, превращаясь в корочки желто-бурого цвета. У пожилых людей herpes zoster может оставить после себя стойкие мучительные боли.
При компрессии грыжей диска радикуломедуллярных артерий или их ветвей развивается спондилогенная радикуломиелоишемия. Симптомы поражения грудных сегментов спинного мозга при этом появляются остро, медленно прогрессируют на протяжении нескольких недель. Появление симптомов поражения спинного мозга требует углубленного клинико-неврологического и параклинического исследования. Мануальная терапия в таких случаях противопоказана.
Клинические синдромы пояснично – крестцового остеохондроза. Корешковые синдромы
Клиническая картина при поясничном остеохондрозе состоит из вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функции неврологических структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна) и прилежащие к ним образования (артерии, вены и т. п.). Основной жалобой при этом являются боли.
По характеру боли различают несколько ее вариантов:
· Локальная боль в области поясницы и крестца (люмбаго, люмбалгия);
· Тупую, ноющую боль в области поясницы и глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов – склеротомная боль («вегетативную»);
· Острую, простреливающую боль от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка) – корешковую боль.
Резко выраженная болезненность бывает также в очагах миоостеофиброза, которые локализуются преимущественно в местах прикрепления мышц и связок к костным структурам.
С целью выявления топики поражения и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями опорно- двигательного аппарата исследует состояние мышц и симптомы натяжения спинномозговых корешков.
При неврологическом исследовании детально оценивают состояние мышц, спины и нижних конечностей (тонус, трофику, силу), а также чувствительность, трофику кожи, глубокие рефлексы и координацию движений. Подробно изучают статику и динамику всех отделов позвоночника. Почти все эти показатели надо количественно градуировать (по степеням) для более точной их динамики под влиянием лечения.
Тонус и трофика длинных мышц спины изменяются у всех пациентов. Выделяют следующие степени повышения тонуса мышц: I – легкое повышение, при котором пальцы рук врача свободно погружаются в мышцы; II – погружение пальцев в мышцу требует определенного усилия; III – плотная («каменистая») консистенция мышцы.
Гипотония мышц определяется на уровне спины и нижних конечностей. Она характеризуется также тремя степенями: I степень – непостоянное снижение; II степень – постоянное снижение; III степень – резкое снижение тургора или полное отсутствие сопротивления на растяжение.
У преобладающего большинства нами исследованных больных были Ирритативно-рефлекторные варианты неврологических проявлений поясничного остеохондроза (так называемые некорешковые рефлекторные синдромы).
Характеристика отдельных вариантов неврологических синдромов поясничного остеохондроза приводится ниже.
Люмбаго и люмбалгия – остро возникающие боли в поясничном отделе позвоночника. Заболевание развивается внезапно, после неловкого движения или при подъеме тяжести (особенно, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает скованность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже разговор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, распространяясь на область грудной клетки, ягодичной области и даже живота. Больные занимают вынужденное положение. Уже через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов.
Количество обострений колеблется от 2 до 10 и более. В промежутках между обострениями больные ощущают тяжесть и состояние дискомфорта в области поясницы. Через 3-5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбоишалгическим или корешковым.
Люмбоишалгический синдром наблюдается более чем у половины лиц тяжелого физического труда. Длительность заболевания (с периодами обострений и ремиссий) колеблется от нескольких месяцев до многих лет.
Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбоишиалгии нами диагностированы у 62,3%. Началу заболеваний предшествует резкий подъем тяжестей, длительная физическая нагрузка, тоническое напряжение мышц, комбинированные нагрузки.
Болевой синдром характеризуется поясничной болью, распространяющейся на одну или обе нижние конечности.
Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с особенностями вторичного поражения нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компресионно-ишемическому типу (туннельные синдромы). Наиболее часто среди наших больных были синдромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц.
Мышечно-тонические рефлекторные расстройства – частый спутник поясничного остеохондроза. Среди таких расстройств выделяют синдром грушевидной мышцы, как один из наиболее известных, а также некоторые другие, описываемые по названию преимущественно пораженной мышцы.
Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резкие болезненные тонические судороги в икроножных мышцах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур.
Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего в положении длительного сидения, при переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.
В заключении следует отметить, что важным диагностическим приемом при мышечных формах люмбоишиалгии является выявление очагов миоостеофиброза, которые являются пусковыми зонами боли – триггерными зонами. Воздействие на них – один из методов мануальной или рефлекторной терапии поясничного остеохондроза. Повышение мышечного тонуса нередко приводит к туннельному синдрому с компрессией и гипоксией седалищного нерва или его ветвей. И в этом случае лечение также должно быть, прежде всего, патогенетическим.
Нейродистрофическая форма люмбоилиалгии формируется на базе мышечно-тонического синдрома, являясь его продолжением, ибо наряду с очагами нейромиофиброза, возникают зоны нейроостеофиброза с неравноерной бугристой структурой. Среди больных с этой формой выявляются крестцово-подвздошный периартроз или тазобедренный периартроз и периартроз коленного сустава.
Крестцово-подвздошный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность быстро бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.
Периартроз коленного сустава вначале характеризуется лишь болями в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль постепенно смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Боли сопровождаются ощущением стягивания в прилежащих группах мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний надмыщелок. Для всех больных характерны глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие при пальпации коленного сустава болезненности, при резко выраженной спонтанной боли.
Кроме того, у части больных являются кокцигодиния – глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика, затрудняющие сидение и ходьбу. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно в зоне копчика определяется резкая болезненность при пальпации и гиперестезия, у некоторых больных – нарушение трофики в области крестца.
У 1,7% больных обнаруживается нейродистрофические изменения в ахилловом сухожилии. У 3,5% бывает сочетание описанных выше проявлений нейродистрофического синдрома.
Нейро-сосудистая форма люмбоишиалги встречается у 36,9% больных в виде трех вариантов: вазоспастического, вазодилаторного и смешанного.
Следует учитывать, что в происхождении ряда рефлекторных синдромов имеет значение длительные курсы внутримышечных инъекций для борьбы с болевыми синдромом. Обусловленные ими очаги миопатоза, миостеофиброза, напряжение верхних, средних и нижних ягодичных мышц в свою очередь ведут поражению ветвей седалищного нерва по механизму туннельного синдрома. При этом расширяется зона боли и создается порочный круг. Таким образом, основной клинической чертой люмбоишиалгического синдрома бывает поражение отдельных мышечных групп (ягодичных, икроножных и др.) или их сочетание, без четких симптомов выпадения функций спинномозговых корешков.
Корешковые синдромы выявляются у 37,4% больных. Их диагностика основывается на данных локализации боли и нарушений чувствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, и по результатам дополнительных электрофизиологических и рентгенологических методик исследования.
Синдром поражения корешка L2 встречается редко и характеризуется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса, положительными симптомами Мацкевича и Вассермана.
Синдром поражения корешка L3 проявляется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, положительными симптомами Мацкевича и Вассермана, умеренной гипотонией и гипотрофией четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнетением коленного рефлекса. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голени и стоп.
Синдром поражения корешка L4 состоит из болей по передне-внутренней поверхности бедра и голени, чувства онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипоффромии мышц передней группы бедра, снижения коленного рефлекса. Особенностью поражения корешка L4 является частое сочетание с патологией других корешков (L3, L5).
Синдром пораженного корешка L5 развивается при остеохондрозе не только диска LIV-LV, но и LIII-LIV. Боли и парестезии локализуются по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Положительными бывают симптомы Ласега, Турина, Сикара. Легкая гипотрофия наблюдается в передней группе мышц голени. В 76,3% наблюдениях выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности конечностей, похолодания наблюдаются у 1/3 больных. У 64% больных отсутствует рефлекс с глубокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги, так же как и слабость этой мышцы.
Синдром пораженного корешка S1: боль по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до V-IV пальцев, онемение в этой зоне; положительный симптом Ласега, Бехтерева; гипотония и гипертрофия мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлексов; умеренные вегетативно-сосудистые нарушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолодания и изменениям реографической кривой по спастическому типу, у 82,7% больных с поражением корешка S1 бывают парезы отдельных мышечных групп этого миотома.
позвоночник остеохондроз клинический синдром
Нередко встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L3-L4; L4-L5; L5-S1.
Таким образом, наблюдения многих авторов показывают существование большой гаммы клинических вариантов неврологических проявлений поясничного остеохондроза. У каждого из таких пациентов имеются и выраженные нарушения функции самого позвоночника – изменение его конфигурации с формированием гиперлордоза, кифоза, сколиоза, ограничением подвижности, дистонии мышц и т. д. В клинической картине нередко преобладают эти вертебральные симптомы, которые приходится купировать различными лечебными методами, включая мануальную терапию, бальнеофизиотерапию, иглорефлексотерапию и медикаментозные препараты. Поэтому необходимо в каждом случае детально исследовать эти вертебральные симптомы, т. к. по их динамике можно судить об эффективности лечебных комплексов.
Диагностика
(инструментальные методы исследования)
Рентгенологическое исследование. Очень важным методом исследования больных с остеохондрозами является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное рентгенологическое исследование – в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.
В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилаграфия, ангиография.
Дискография: с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,2-0,7 контрастного вещества (чаще всего урографин). Затем проводят рентгенограммы в двух проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.
Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.
Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощи пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса.
Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий.
5.Методы лечения остеохондроза и его осложнения
Лечения остеохондроза проводят с помощью консервативных методов, направленных на устранение болевого синдрома, нарушений функции спинномозговых корешков и предупреждение прогрессирование дистрофических изменений в структурах позвоночника. При неэффективности консервативного лечения и по специальным показаниям проводиться оперативное (хирургическое ) лечения, объём которого зависит от уровня поражения и клинических проявлений заболевания.
Комплексное консервативное лечение включает в себя лечебную физкультуру, рефлексотерапию, массаж, мануальную терапию, вытяжение( тракцию) позвоночника, медикаментозную терапию.
Массаж – это совокупность приёмов механического дозированного воздействия в виде трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхность тела человека руками. Эффективно снимает мышечное напряжение, мышечные боли, улучшает кровообращение, обладает общеукрепляющим действием.
6.Методики массажа по авторам:
Методика массажа при остеохондрозе по Бирюкову А.А
К массажу следует приступать в подострых стадиях (в ряде случаев можно начинать и раньше, во время обострения болезни, но тогда задача массажа — рефлекторно воздействовать на локализующуюся в позвоночнике боль, за счет «обработки» здоровых участков тела — на груди, плечах, верхней части спины, надплечья и т.д.). Первые сеансы должны быть щадящими, не вызывать излишнего напряжения мышц, которые при энергичном, жестком проведении приемов сокращаются, вызывая в данном случае дополнительные боли.
Оптимальное при массаже положение больного остеохондрозом шейного отдела — лежа. Если такой возможности нет, тогда массируют в положении сидя, для этого используют специальное массажное «кресло». И в том, и в другом положении надо добиваться предельного расслабления спины, шеи и вообще всего тела — это для больного первое условие.
Начинают массаж со спины: поглаживание, выжимание, разминание — щипцевидное, основанием ладони, двойное кольцевое, ординарное (все приемы — по 3-4 раза). Верхняя часть спины, в области лопаток, требует особой проработки. Здесь сначала 6-7 раз делают поглаживание от нижнего угла лопаток вверх к шее — то с одной стороны, то с другой. Затем массируют надплечья: поглаживание (6-8 раз), выжимание (4-5 раз), разминание — ординарное, двойное кольцевое (по 3-4 раза), поглаживание и потряхивание (по 2-3 раза) — то с одной, то с другой стороны. Если больной сидит, то можно провести поглаживание, выжимание и разминание на больших грудных мышцах (по 4-5 раз).
Продолжают массаж в положении больного лежа на животе. Массируется шея: поглаживание от волосистой части головы вниз к спине (8-10 раз). Если оно не вызывает боли в позвоночнике, делают выжимание по трем-четырем линиям, по задней и боковым частям шеи (3-4 раза).
На верхней части спины около позвоночного столба аккуратно выполняют выжимание подушечками четырех пальцев (по 4-5 раз с каждой стороны). Затем следует поглаживание по всей верхней части спины, после чего приступают к поглаживанию и выжиманию верхних пучков трапециевидных мышц, то есть надплечий (по 4-5 раз).
На мышцах шеи делают поглаживание (6-7 раз), выжимание, разминание ребром ладони и подушечками пальцев, снова выжимание (все — по 3-4 раза) и поглаживание (6-7 раз). Повторив массаж грудных мышц: поглаживание, выжимание, разминание, потряхивание, поглаживание (по 2 раза каждый прием), вновь переходят на шею. Выполняются: поглаживание (6-7 раз), выжимание (4-5 раз), поглаживание (3-4 раза), разминание подушечками пальцев (5-6 раз), поглаживание (4-5 раз).
Теперь — растирание позвоночного столба: прямолинейное подушечками четырех пальцев (каждая рука со своей стороны) по направлению от затылочной кости до спины и как можно ближе к остистым отросткам (4-5 раз); кругообразное подушечками одного, двух и т.д. пальцев (по 3-4 раза каждый прием). При растирании в области позвоночного столба шея массируемого должна быть предельно расслаблена, а голова наклонена вперед. Это позволит массирующему лучше прочувствовать остистые и боковые отростки позвонков и глубже их проработать (после 5-8 сеансов, когда боль стихнет, во время растирания позвоночника полезно голову слегка поворачивать в разные стороны). Вслед за растиранием проводят поглаживание (6-7 раз), выжимание и различные разминания (3-4 раза). Заканчивают данный этап поглаживанием.
В следующей части сеанса — повторение массажа на верхней части спины (по 2-3 раза каждый прием) и на верхних пучках трапециевидных мышц (по 3-4 раза каждый прием) и вновь возвращение к шее. На ней выполняют поглаживание (3-4 раза), выжимание (4-5 раз), разминание (5-6 раз), поглаживание (2-3 раза), выжимание (4-5 раз) и опять тщательно растирают позвоночный столб. Затем грудь: после растирания здесь проводят поглаживание, выжимание, разминание, поглаживание (по 3-4 раза); подушечками четырех пальцев массируется грудино-ключично-сосцевидная мышца (5-6 раз), разминание (4-6 раз) и поглаживание (6-8 раз).
Если боли иррадируют в плечевой сустав или плечо, эти части тела тоже массируют — после тщательной проработки шеи, верхней части спины, надплечья. В заключение проводят общий массаж шеи, спины, надплечья и приступают к активным и пассивным движениям.
После снятия болей в позвоночнике методика меняется: число поглаживающих приемов уменьшается, а число выжиманий, разминаний и особенно растираний увеличивается. Именно растирание должно стать основным приемом последних сеансов. Отметим также, что продолжительность первых сеансов 5-7 мин, а последующих — до 12 мин.
Массаж при пояснично-крестцовом остеохондрозе начинают после того, как утихнет острая боль. Проводится он всегда в положении больного лежа на животе, причем обязательно на твердой основе (столе, кушетке), которая не допускала бы прогибания позвоночника в поясничном отделе. С этой же целью под живот подкладывается подушка (свернутое одеяло, валик и т.п.). Голени должны быть приподняты под углом 45°, что способствует расслаблению тела и особенно пояснично-крестцового отдела. Руки вытянуты вниз вдоль туловища. Голова должна лежать на правой или левой щеке, а лучше, если она будет немного опущена ниже кушетки, но опираться лбом на какую-либо опору (например, стул).
Сеанс начинается со спины. Вначале делается массаж для снятия напряжения и боли. Этой цели служат комбинированное поглаживание (8-10 раз), легкое выжимание ребром ладони (2-3 раза) и двойное кольцевое (поверхностное) — оно проводится и на широчайших, и на длинных мышцах (по 4-5 раз). Закончив этот этап комбинированным поглаживанием (5-6 раз), переходят к массажу ягодичных мышц. На них воздействуют: поглаживанием комбинированным (6-8 раз) и двойным кольцевым (4-6 раз), которое сопровождается легким потряхиванием в сочетании с поглаживанием двумя руками. Затем — массаж бедра: комбинированное поглаживание (6-7 раз), длинное разминание в сочетании с потряхиванием (по 3-4 раза) и снова комбинированное поглаживание (4-5 раз).
Теперь снова очередь спины. После поглаживания двумя руками (6-8 раз) делают легкое выжимание (3-4 раза), поглаживание (4-5 раз) и разминание на длинных мышцах — основанием ладони (4-5 раз) и подушечками четырех пальцев (3-4 раза). Далее — поглаживание (2-4 раза) и разминание на широчайших мышцах спины (от гребня подвздошной кости до подмышечной впадины): ординарное (3-4 раза), двойное кольцевое (4-5 раз) и поглаживание с потряхиванием (по 3-4 раза).
Только после всего этого можно приступить к массажу поясничного отдела. Он включает поглаживание комбинированное от ягодичных бугров до середины спины (5-8 раз), выжимание ребром ладони (3-4 раза) и вновь поглаживание (5-6 раз). Проведя на ягодичных мышцах различные виды выжимания (по 4-6 раз), а затем поглаживание и потряхивание (по 3-4 раза), снова возвращаются на поясничный отдел. Выполнив здесь поглаживание (5- 8 раз) и выжимание (2-3 раза), приступают к растиранию.
Растирание — прием глубокого воздействия, и выполняют его с осторожностью, чтобы не причинить боли. Если же при растираниях возникают сильные болевые ощущения, от них следует день-два воздержаться. Если боли терпимы, тогда растирание начинают с легкого поперечного (то есть поперек позвоночника) ребром ладони. Этот прием — его в обиходе часто называют «пиление» — может проводиться и одной, и двумя руками. Далее — прямолинейное растирание подушечками больших пальцев вдоль позвоночника (6-8 раз), постепенно усиливая давление; спиралевидное растирание подушечками больших пальцев (4-6 раз); снова «пиление» — 10-15 с и поглаживание (4-6 раз).
Затем применяют пунктирное одновременное растирание подушечками больших пальцев вдоль позвоночного столба. Оно выполняется так, чтобы кожа на 3-4 см смещалась вместе с массирующими пальцами, только в этом случае от растирания будет польза. Прием проводится 4- 5 раз и всякий раз сопровождается выжиманием и поглаживанием (по 2-3 раза).
С каждым сеансом число повторений приемов и сила воздействия прибавляются.
Необходимо запомнить: перед массажем крестцовой области обязательно и тщательно прорабатываются ягодичные мышцы. Используются: поглаживание по всей тазовой области (4-5 раз), выжимание (6-7 раз), разминание — ординарное (4-5 раз), основанием ладони (3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), поглаживание (1-2 раза), выжимание (5-6 раз), разминание гребнями кулаков (3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), разминание кулаками, потряхивание и поглаживание (по 3-4 раза).
Массаж крестца включает: поглаживание двумя руками (5-7 раз), выжимание по крестцовой области (6-7 раз), растирание — ладонями обеих рук (5-6 раз), тыльной стороной кистей (6-8 раз), поглаживание (3-4 раза), растирание — прямолинейное подушечками четырех пальцев от копчика вверх до поясницы (6-8 раз; после каждого растирания руки расходятся в стороны до ягодичных мышц), кругообразное подушечками четырех пальцев (5-6 раз), прямолинейное пястно- фаланговыми суставами (6-7 раз), поглаживание (3-4 раза), растирание кулаками (5-6 раз) и поглаживание во всех направлениях.
Еще раз проработав ягодичные мышцы (поглаживание, выжимание, разминание ординарное и двойное кольцевое подушечками четырех пальцев, потряхивание (все приемы по 2-3 раза), снова возвращаются на поясничный участок, где проводят 3-4 основных приема (повторяя каждый 2-3 раза).
Гребень подвздошной кости массируют так. За поглаживанием от позвоночного столба в стороны (4-5 раз) следует выжимание основанием ладони (кисти рук при этом располагают по обе стороны позвоночника, обратив пальцы в сторону тазобедренного сустава; 4-5 раз). Далее, не меняя положения рук, проводят разминание основанием ладони по краю гребня и прикрепления ягодичных мышц к гребню (5-6 раз), разминание ординарное на ягодичных мышцах (3-4 раза).
После этого приступают к массажу самого гребня подвздошной кости. Применяют: растирание кругообразное подушечками четырех пальцев (4-5 раз) и фалангами пальцев, сжатых в кулак (3-4 раза), выжимание основанием ладони (3-4 раза), прямолинейное и спиралевидное растирание гребнями, образованными фаланговыми суставами четырех пальцев (по 3-4 раза), поглаживание (2-3 раза). Весь комплекс повторить 2-3 раза.
Далее массируются поясничная область, крестцовая и ягодичные мышцы. Применяются всевозможные приемы — поглаживание, выжимание, разминание, потряхивание и поглаживание (по 3-4 раза каждый прием).
Количество повторений поглаживания и разминания и их процентное соотношение в сеансе массажа зависит от состояния массируемого, прогресса в лечебно- восстановительном процессе и т.д. При острых болях до половины сеанса занимает поглаживание, по мере утихания болей массаж должен становиться все более энергичным и глубоким (изредка даже до легкой боли).
При массаже поясничной или крестцовой областей надо обращать внимание на болевые точки (участки). Вокруг этих мест и непосредственно в болевой точке следует проводить особенно тщательную проработку. При остеохондрозе поясничного отдела боли нередко иррадиируют в заднюю поверхность бедра. В этом случае массажу на бедре уделяют особое внимание. Применяют глубокий массаж — выжимание, разминание (особенно двойное кольцевое, «двойной гриф», кулаками и подушечками четырех пальцев).
Массаж выполняется ежедневно, можно и два раза в день — утром и вечером. Длительность сеанса 8-10 мин, если заболевание в поясничной области. При поражении крестцового отдела время сеанса увеличивается до 15 мин. А по мере восстановления — и до 18 мин. Массируемые части тела должны быть предельно расслаблены. Собственно массаж обязательно сочетается с активными и пассивными движениями в суставах.
Массаж при пояснично-крестцовом остеохондрозе может проводиться с различными согревающими средствами. Хороший эффект достигается массажем после тепловых процедур (соллюкса, прогревания горячим песком, бани и т.д.).
Методика массажа по Л. А Куничеву при шейно-грудном остеохондрозе
План массажа: воздействие на паравертебральные зоны верхнегрудных D6 — Dj и нижнешейных С7 —С3 позвонков и рефлексогенные зоны грудной клетки (рис. 66). Массаж лопаточных и окололопаточных областей, межреберных
Методика. Массаж спины. Широкими штрихами поглаживание, растирание, разминание, трапециевидных и широчайших мышц; глубокое растирание и поперечное разминание верхних краев трапециевидных мышц, задней поверхности шеи и затылка. Массаж паравертебральных зон от нижележащих сегментов к вышележащим: поглаживание плоскостное, растирание концами пальцев циркулярно, штрихование, пиление, разминание — продольное, сдвигание. Массаж: лопаточных и окололопаточных зон: растирание концами пальцев и локтевым краем ладони наружного края лопатки, угла лопатки и внутреннего края лопатки; сдвигание лопатки. Поглаживание и растирание межреберных промежутков граблеобразно в направлении от грудины к позвоночнику. Поглаживание, растирание и разминание больших грудных мышц. Сдавление и растяжение грудной клетки. Массаж болевых точек и зон проводят избирательно. После глубокой и тщательной пальпации в зонах гиперестезии проводят поглаживание и растирание циркулярно концами пальцев, непрерывную вибрацию и пунктирование. Заканчивают сеанс массажа дыхательными движениями и активно-пассивными движениями плечевого пояса и шеи.
Массаж назначают в подостром периоде при нормальных температуре тела, СОЭ и лейкоцитозе. Массаж болевых зон и точек проводят только после стихания резких болевых ощущений. Продолжительность процедуры — 15— 20 мин. Курс лечения — 12 процедур, ежедневно или через день.
Методика массажа по Л. А Куничеву при пояснично-крестцовом остеохондрозе
План массажа: воздействие на паравертебральные зоны крестцовых, поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов (S3 — Si, L5 — Lb D12 —D11). Массаж ягодичных мышц, области крестца, гребней подвздошных костей. Сотрясение таза. Массаж болевых точек. Положение больного — лежа на животе.
Методика. Массаж: паравертебральных зон от нижележащих сегментов к вышележащим от S3 до D11; поглаживание плоскостное в полукружных направлениях, полукружное растирание концами пальцев, растирание локтевым краем кисти, пиление; разминание продольное. Поглаживание и растирание нижних краев грудной клетки. Массаж: тазовой области: поглаживание, растирание, сдвигание в области поясницы и крестца, непрерывная вибрация в области крестца опорной поверхностью кисти. Поглаживание и растирание гребней подвздошных костей. Массаж ягодичных мышц: поглаживание, растирание, разминание; непрерывная вибрация, похлопывание, рубление. Сотрясение таза. Массаж: болевых точек — пальпация болевых точек в паравертебральных зонах, в межкостистых промежутках, в области таза у гребней подвздошных костей и на бедре по ходу седалищного нерва — поглаживание, глубокое растирание циркулярно концами пальцев, непрерывная вибрация, пунктирование, поколачивание. Широкими штрихами поглаживание поясницы и тазовой области. Активные и пассивные движения в суставах нижних конечностей. Массаж проводят в возможно ранний период заболевания при отсутствии признаков воспаления. Время процедуры — 12- 15 — 20 мин. Курс лечения — 12 процедур, ежедневно или через день.
Методика массажа при остеохондрозе шейного отдела позвоночника по Епифанову В. А.
Массаж здоровой верхней конечности. Применяют следующие массажные приёмы: поглаживание, разминание, сотрясание мышц, встряхивание.
и т.д.
